Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности, проблемы и перспекти вы в патогенетическом лечении больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (обзор литературы) 14
1.1. Этиология и патогенез фибрилляции предсердий (актуальность проблемы) 14
1.1.1. Эпидемиология 14
1.1.2. Классификация 15
1.1.3. Электрофизиологические особенности ФП 17
1.1.4. Клиника 22
1.1.5. Прогноз при ФП 23
1.2. Профилактика внезапной сердечной смерти 23
1.2.1. Популяция и подгруппы высокого риска ВСС 24
1.2.2. Оценка риска ВСС 26
1.2.3. Патогенетические принципы первичной и вторичной профилактики ВСС 28
1.3. Значение ЭХОКГ в оценке функционального состояния сердца и риск - стратификации ВСС 29
1.4. Роль холтеровского мониторирования в диагностике сложных нарушений ритма и проводимости 33
1.4.1. Метод ХМ (история развития) 33
1.4.2. Холтеровское мониторирование при фибрилляции предсердий 36
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы обследования больных 47
2.2.1. Тест с шестиминутной ходьбой 47
2.2.2. ЭКГ 49
2.2.3. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ 49
2.2.4. ЭхоКГ 49
2.2.5. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Результаты исследования 54
3.1. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших больных. Корреляционные связи 54
3.1.1. Уникальный случай - смерть при проведении ХМ (клинический пример №1) 54
3.1.2. Анализ выживаемости и причины смертности 57
3.1.3. Статистически- достоверные различия в группах умерших и выживших больных 59
3.1.4. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших пациентов по функциональному классу СН 60
3.1.5. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших пациентов по значениям ФВ 61
3.1.6. Распределение по форме ФП и значениям ЧСЖ в группах умерших и выживших пациентов 62
3.1.7. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по желудочковым нарушениям ритма 67
3.1.8. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по синкопальным состояниям 72
3.1.9. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по значениям степени легочной гипертензии и степени трикуспидальной регургитации 77
3.1.10. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по эпизодам асистолии 79
3.1.11. Клинический пример № 2 81
3.1.12. Распределение в группах больных без ПЭКС и с ПЭКС по ЧСЖ, количеству, длительности пауз 84
3.1.13. Распределение в группах умерших и выживших больных с постоянной ФП по ФК стенокардии, наличие в анамнезе ОИМ, ОНМК 86
3.2. Патофизиологический анализ факторов смертности и прогнозирования исходов 87
3.2.1. Патофизиологический анализ факторов смертности и отношения рисков сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП 88
3.2.2. Патофизиологический анализ выживаемости больных с постоянной ФП в зависимости от выделенных факторов риска сердечно- сосудистой смертности 89
3.2.3. Отношение рисков сердечно-сосудистой смертности 90
3.2.4. Патофизиологический анализ смертности больных с ФП в зависимости от наличия факторов риска сердечно- сосудистой смертности 91
3.3. Математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП 92
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 94
Заключение 107
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Значение ЭХОКГ в оценке функционального состояния сердца и риск - стратификации ВСС
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Уникальный случай - смерть при проведении ХМ (клинический пример №1)
- Распределение в группах больных без ПЭКС и с ПЭКС по ЧСЖ, количеству, длительности пауз
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Изучение причин и факторов развития внезапной смерти (ВС) является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Представляется весьма перспективной разработка вопросов профилактики ВС больных с заболеваниями сердца [Дощицын В.Л., 1999].
Фибрилляция предсердий (ФП) считается одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма - самым распространенным после экстрасистолии [Kopecky S.L. et al., 1987; Prystowsky E.N., Katz A.M., 1998;Fuster V. etal., 2001].
В последние десятилетия ФП рассматривают как прогностически неблагоприятную аритмию, увеличивающую частоту и длительность госпитализации на одну треть [Feinberg W.M. et al., 1997].
При ФП не только ухудшается качество жизни больного, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность (СН), но и в 5-7 раз чаще наблюдаются инсульты мозга, что вероятно и повышает показатели смертности в 1,8-2 раза, по сравнению с основной популяцией [Kannel W.B. et al., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].
Из работ ряда авторов следует, что у больных с застойной сердечной недостаточностью ФП является независимым фактором, влияющим на общую и внезапную больничную смертность [Татарский Б.А., 2001; Stevenson W.G., Stevenson L.W., 2001; Агеев Ф.Т. и др. 2004].
По данным Б.А.Татарского (2001г.), до настоящего времени не установлены определяющие клинические факторы, обусловливающие появление симптомов, специфичных для ФП. Представляется, что субъективное восприятие ФП определено ухудшением гемодинамики, высокой частотой сокращений желудочков (ЧСЖ) и нерегулярностью ритма.
Интерес к изучению ФП значительно возрос в 80-90-е годы 20 века.
Новые идеи и новые методики лечения открыли эту важную область для экспериментальных и клинических исследований. [Егоров Д.Ф. и др., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].
Метод суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (СМ) в наше время стал неотъемлемой частью клинической диагностики нарушений сердечного ритма. Однако, при ФП СМ, как правило, не проводилось.
По мнению профессора H.Wellens (2000), в новом тысячелетии аритмо-логам придется решать такие проблемы, как ФП, растущее число нарушений насосной функции сердца у пациентов с аритмиями, внебольничная внезапная смерть.
Ежегодно в нашей стране умирает свыше 2 млн. человек (в 1,8 раза больше, чем рождается), из них 600 тыс. - лица трудоспособного возраста. В расчете на 100 тыс. населения смертность в городах составила в 2004 г. -1521,6, а на селе - 1801,8, в том числе от болезней системы кровообращения соответственно 844 и 1037. Если ситуация не изменится, то численность населения России может достигнуть к 2075 г. примерно 50-55 млн. человек. Таким образом, в течение 21 века Россия как самостоятельное государство может исчезнуть с карты мира [Яковлева Т.В., 2005].
Президент России В. В. Путин в своем послании Федеральному Собранию в мае 2003 г. поставил задачу удвоения ВВП. Вот почему сохранение трудовых ресурсов, здоровья работающего населения России должно рассматриваться как приоритет государственной социальной политики страны. В связи с этим, разработана федеральная программа «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы». Цель программы - улучшение состояния здоровья, снижение общей профессиональной заболеваемости, уменьшение трудопотерь по болезни, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности жизни работающего населения России [Измеров Н.Ф., 2003].
Таким образом, изучение проблемы ВС с целью ее профилактики является одной из актуальных и основных задач Государственного уровня.
Цель исследования.
Изучить патогенетические особенности развития сложных, жизнеугро-жающих нарушений ритма и проводимости у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий для выделения наиболее информативных критериев прогноза и построения математической модели риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.
Задачи исследования.
Разработать математическую модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Определить ведущие факторы повышенного риска сердечно- сосудистой смертности и наиболее значимые патогенетические критерии прогноза у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Установить показания к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Научная новизна.
Создана математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Осуществлен комплексный подход к прогностической, патогенетической оценке развития сложных нарушений ритма и проводимости, а так же их исходов у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с использованием наиболее значимой клинической симптоматики, данных длительного мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ.
Установлены особенности формирования конечных точек исследования в виде общей смертности и сердечно- сосудистой смертности при постоянной форме фибрилляции предсердий, позволяющие по клиническим данным, данным холтеровского мониторирования и ЭхоКГ признакам прогнозировать развитие данного заболевания.
Изучена роль минимальной частоты сокращений желудочков, как ведущего фактора риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.
Определена степень участия желудочковых нарушений ритма высоких градаций в механизмах развития сердечно- сосудистой смерти при постоянной фибрилляции предсердий.
Выделены независимые факторы риска повышенной сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий по клиническим данным и данным ЭхоКГ.
Практическая значимость.
На основании математической модели риск - стратификации сердечнососудистой смертности разработаны практические рекомендации по клиническому и инструментальному обследованию больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Выделены патогенетические и клинико-инструментальные критерии риска развития сердечно- сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий с определением роли сложных и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.
Сформулированы рекомендации по динамическому наблюдению больных с выявленными независимыми факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.
Разработаны практические рекомендации для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с постоянной фибрилляцией предсердий, которые позволяют своевременно выявлять группу больных с повышенным рис-
11 ком сердечно- сосудистой смертности, определять прогноз заболевания и индивидуализировать лечебную тактику.
Создана и внедрена в работу учреждений практического здравоохранения математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Внедрение.
Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу городской больницы №31, городского гериатрического медико-социального центра г. Санкт-Петербурга.
Апробация.
Результаты исследования и основные положения работы доложены: на городской «Ежегодной научно- практической конференции кардиологов поликлиник, врачей скорой и неотложной помощи» (Санкт- Петербург, 2003г., 2004г., 2007г.);
на « II научно- практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой» (Санкт- Петербург, 2006г.);
на Одиннадцатом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2006г.);
на Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (Санкт- Петербург, 2004г., 2006г., 2008г.);на заседании Общества аритмологов Санкт- Петербурга (2008г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в
журнале «Вестник аритмологии» (2006г., 2007.Г., 2008г.).
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований. Проведен углубленный анализ научной литературы. Проведен сбор и анализ первичной медицинской документации, в том числе данных о смертности пациентов. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации.
Автором проведена статистическая обработка материала. Консультант при проведении статистической обработки данных с построением математической модели риск-стратификации сердечно- сосудистой смертности кандидат биологических наук, доцент кафедры педагогики ВМШ СПбМАПО Клиценко Ольга Анатольевна.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с
постоянной фибрилляцией предсердий позволяет выявить 100% смертность за
6 лет при наличии 6 ведущих факторов повышенного риска.
2. Комплексное клинико- инструментальное обследование пациентов с посто
янной фибрилляцией предсердий с проведением холтеровского мониториро-
вания, эхокардиографии позволяет выделять группы с повышенным риском
сердечно- сосудистой смертности.
Минимальная частота сокращений желудочков, по данным холтеровского мониторирования, является ведущим фактором риска сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.
Желудочковые нарушения ритма высоких градаций, выявляемые при проведении холтеровского мониторирования, являются фактором риска повышенной сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.
Значение ЭХОКГ в оценке функционального состояния сердца и риск - стратификации ВСС
Эхокардиография (ЭхоКГ) - это визуализирующая методика, которой отводится одна из главных ролей в диагностике сердечной недостаточности, выявления дисфункции сердца, в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности.
ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории свой. Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т. д. В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины ФВ 50% (MONICA, V-HeFT-I, Клинические рекомендации. Кардиология, 2007) до величины 35% (SOLVD).
По данным ЕОК (2003) ФВ менее 35% является предиктором ВС [Практическое руководство ЕКО по внезапной сердечной смерти. European Heart Journal, 2003].
Определение ФВ ЛЖ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена, то есть от больных с диастолической ХСН. Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ ЛЖ является показателем прогрес-сирования заболевания и эффективности терапии; низкая ФВ ЛЖ является маркером негативного прогноза [Практическое руководство ЕКО по внезапной сердечной смерти. European Heart Journal, 2003].
Популярное в нашей стране вычисление ФВ ЛЖ с использованием формулы Teiccholz по данным М-модальной ЭхоКГ при сферичной форме желудочков или нарушении локальной сократимости часто оказывается неточным. Вычисление ФВ ЛЖ с помощью 2-мерной ЭхоКГ (модифицированный метод Simpson) отличается достаточно высокой точностью, однако зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхности ЛЖ. Это же относится к использованию визуальной количественной оценки региональной сегментарной сократимости ЛЖ с последующим определением такого показателя, как индекс движения стенки (WMI), которая, ко всему прочему, требует большого опыта проведения ЭхоКГ и оборудования соответствующего класса [American Society of (Echocardiography Committee on Standards., 1989; Chuang M.L., Hibberd M.G., Salton C.J., et al., 2000].Среди прочих распространенных параметров можно выделить фракцию укорочения, индекс сферичности, амплитуду смещения атрио-вентрикулярного кольца, индекс работы миокарда. В раннем постинфарктном периоде или в условиях митральной регургитации величина ФВ ЛЖ не совсем точно отражает истинную степень систолической дисфункции [Jessup М., Brozena S., 2003].
Важно помнить, что нормальные значения ФВ ЛЖ не исключают наличия СН. При подозрении на СН наряду с определением ФВ ЛЖ оценивается состояние диастолической функции ЛЖ. Хотя сердце при этом сокращается нормально, релаксация (диастола) нарушена. Минутный объем, особенно при физической нагрузке, снижен из-за отклонений в наполнении желудочков. Для данного объема желудочка внутрижелудочковое давление повышено, что приводит к легочному застою, одышке, отекам, характерным для расширенного сердца со сниженной сократимостью. Пациенты с диастолической сердечной недостаточностью обычно старше, чаще женского пола, обычно страдают ожирением, гипертонией или сахарным диабетом. Смертность среди этих пациентов может быть столь же высокой, как и среди пациентов с систолической сердечной недостаточностью, частота госпитализаций в двух группах одинакова [Jessup М., Brozena S., 2003].
Для диагностики первичной диастолической СН требуются три условия: наличие симптомов и признаков СН, нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ 45-50%), выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости.
Индексы заполнения ЛЖ и легочного венозного потока крайне вариабельны, поскольку находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров, таких как скорость релаксации, податливость стенки, ЧСС, возраст пациента и величина давления заполнения ЛЖ. Помимо этого, интерпретация результатов может быть затруднена из-за недостаточно качественного изображения потоков и просто невозможна из-за наличия аритмии, особенно мерцательной [Jes-sup М., Brozena S., 2003].
Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза СН: доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам, качеством жизни. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных ХСН.
Клиническая характеристика обследованных больных
Ограничения метода: ограниченное время записи, не позволяющее выявить жизнеопасные нарушения ритма. В связи с этим в настоящее время предлагается многосуточное ХМ. Артефакты, которые при автоматическом анализе могут быть приняты за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы и даже пробежки тахикардии и остающийся неизвестным механизм аритмии -также ограничивают методику ХМ.
Одно из наиболее значимых преимуществ СМ - возможность количественной оценки нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее очевидной стороной этой оценки является определение ЧСС: минимальной, максимальной и средней ЧСС на протяжении суток. Также важен подсчет общего числа аритмических событий, оценка распределения аритмических событий на протяжении суток. Известно, что некоторые нарушения ритма и проводимости возникают в вечернее и ночное время. Например, вагозависимая желудочковая экстрасистолия, паузы. Симпатикозависимые тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия возникают преимущественно в дневные часы, при физических, эмоциональных нагрузках. Такая информация крайне важна для выбора и коррекции лечебной тактики [Шубик Ю.В., 2001]. Достаточно часто аритмия и ишемия миокарда сочетаются друг с другом. Чаще можно видеть появление ишемической депрессии сегмента ST на фоне эпизодов тахиаритмии, реже, на фоне брадиаритмии или после продолжительных пауз. При тахиаритмии, в том числе желудочковой, пациенты могут не чувствовать сердцебиения, но жаловаться на одышку, удушье, резкую слабость, головокружение и даже головную боль. Обычные ангинозные боли могут также сопровождать тахиаритмию. Ощущение «замирания», «остановки сердца» может быть обусловлено наличием ЖЭ, но может оказаться следствием нарушения АВ, С А проведения, сопровождающиеся асистолией разной продолжительности. Неоспоримо клини 35 ческое значение в выявлении количества и длительности пауз, так как существует взаимосвязь между величиной таких пауз и наличием у больных синдрома Морганьи - Адамса - Стокса (MAC) и его эквивалентов. Кроме того, в некоторых случаях лечебная тактика определяется именно частотой ритма и величиной пауз, обусловленной нарушениями функции СУ или АВ проводимости. Наличие достаточно продолжительных пауз даже в отсутствие синкопальных состояний или показаний к ЭКС имеет важное значение для ограничения в использовании ААП (бета-адреноблокаторы, амиодарон и другие). Желудочковая экстрасистолия выявляется при СМ у 20-90% обследованных. Она чаще встречается у людей старших возрастных групп. Парная желудочковая экстрасистолия встречается у здоровых реже: в 4-60% случаев. Частота встречаемости полиморфных ЖЭ колеблется от 10 до 30%. Более сложные желудочковые аритмии (пароксизмы тахикардии, эпизоды желудочкового ритма) встречаются у здоровых как исключение (0-4%) [Шубик Ю.В., 2001]. 1.4.2. Холтеровское мониторирование при фибрилляции предсердий. В 1989 г. Bayes de Luna и Guindo Soldevila представили наибольший подбор холтеровских исследований с регистрацией внезапных смертей - 213, выделяя 3 группы: 25 случаев-причина остановки сердца - мерцание желудочков, 118 случаев - классическая желудочковая тахикардия, 42 случая - желудочковая тахикардия (ЖТ) типа «пирует», и третья группа- 28 случаев- первичная брадиаритмия. Ритм, предшествующий эпизоду аритмии, приводящему к остановке сердца был в 2/3 случаях - синусовый, и значительно ускорялся перед тахиаритмией, в остальных случаях - преимущественно была ФП с высокой частотой желудочковых ответов, которая провоцировала появление желудочковой тахикардии. Вместе с тем, при ФП, как правило, не проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Множество работ по лечению больных с постоянной фибрилляцией предсердий говорят о двух главных направлениях в ведении этой аритмии: антикоагу 36 лянтная терапия и контроль частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) [Hohnlos-er S.H. et al., 2000; Wyse D.G. et al., 2002]. И все же, проблема того, что составляет адекватный контроль частоты желудочкового ритма, однозначно не согласована. Сокращение левого предсердия при синусовом ритме вносит от 20% до 30% от ударного объема, в зависимости от функционального состояния левого желудочка. При ФП, особенно у пациентов с гипертонической болезнью, митральном стенозом, гипертрофической или рестриктивной кардиомиопатией, отмечается уменьшение систолы предсердия. Увеличение же ЧСЖ при ФП ведут к уменьшению диастоличе-ского наполнения ЛЖ и сердечного выброса. Следовательно, высокая ЧСЖ вредна, хотя и нельзя допускать слишком низкую ЧСЖ. Фактически, они должны быть немного выше, чем при синусовом ритме, чтобы обеспечить хорошую гемодинамику. Наличие нерегулярных сердечных сокращений, также ухудшает гемодинамику [Daoud E.G. et al., 1996].
J.M. Rawles (1990), при проведении ЭхоКГ с доплеровским анализом, было показано, что ЧСЖ до 90 ударов в минуту обеспечивают хорошую сердечную деятельность. Также выявили, что ЧСЖ от 90 до 140 в минуту адекватна для поддержания гемодинамики при физических и других нагрузках. При анализе прогноза у больных с ФП было продемонстрировано, что для возникновения тахикардии - индуцируемой кардиомиопатии необходимо иметь ЧСЖ постоянно около 130 ударов в минуту [Packer D.L. et al ,1986]. . В другой работе было показано, что для увеличения риска развития тахикардии - индуцируемой кардиомиопатии достаточно иметь данную ЧСЖ в течение 10-15 % дня [Fenelon G. et al., 1996].
Уникальный случай - смерть при проведении ХМ (клинический пример №1)
Полученные в нашей работе данные о распределении пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий по половому признаку, возрасту и этиологии соответствуют данным, приведенным в указанных выше литературных справках.
Смертность пациентов с хронической ФП примерно в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом [Laupacis A., Cuddy Т.Е., 1996]. Прогноз больных с ФП определяется основной кардиальной патологией, а также наличием ХСН и тромбоэмболическими (ишемический инсульт) осложнениями самой аритмии. Результаты анализа общей смертности, причин сердечно-сосудистой смертности, проведенных в нашей работе, указывают на ведущую роль отмеченных факторов в определении исхода и прогноза у больных с постоянной ФП, соответствуя имеющимся в настоящее время литературным данным.
Так, между хронической сердечной недостаточностью и ФП существует тесная взаимосвязь: ХСН является основным фактором риска ФП, повышая риск ее развития в 4,5 раза у мужчин и в 5,9 раза у женщин [Benjamin E.J. al.,1994] . Хроническая ФП часто предшествует развитию ХСН, а в комбинации эти два состояния сопровождаются более высокой смертностью и заболеваемостью, чем каждое по отдельности [Cleland J.G. et al., 2001]. В нашей работе относительный риск сердечно-сосудистой смертности у больных с постоянной ФП при наличии ХСН III-IV функционального класса составил 2,31 (р 0,001) и определил 52,17% смертность в данной группе больных. Исследования позволяют предполагать, что до половины пациентов с ФП страдают ХСН, в то время как 20-50% пациентов, страдающих ХСН, имеют ФП. Распространенность ФП увеличивается по мере нарастания симптомов ХСН [Khand A.U. et al., 2000]. Эпидемиологические данные говорят о тесной связи ФП с эмболиями системных сосудов, в частности, с инсультом [Hart R.G. et al., 2000; Albers G.W. et al., 2001]. Данные Фрэмингемского исследования свидетельствуют о пятикратном увеличении частоты инсультов при наличии ФП (р 0.001).
У больных ИБС ФП в два раза увеличивает и без того высокий риск развития инсульта у мужчин и утраивает его у женщин [Wolf Р.А. et al., 1991]. Данные нашей работы, также, указывают на преобладание инсультов у женщин (около 20% против 12% у мужчин), определяя относительный риск сердечно-сосудистой смертности - в 1,79 (р 0,05) и 46,67% смертности от сердечно-сосудистой патологии.
По данным ЕОК (2003) ФВ менее 35% является предиктором ВС [Практическое руководство ЕКО по внезапной сердечной смерти, 2003]. Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории свой. Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т.д. В литературе «низкий» уровень варьирует от величины ФВ 50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины 35% (SOLVD).
Данные нашей работы также позволяют выделить в независимый фактор риска сердечно-сосудистой смертности у больных с ФП ФВ менее 35%, определяющий относительный риск смертности в 2,5 (р 0,001) и 55,56% смертность. Кроме того, оценивая локальную сократимость, выявляя участки гипокинезии, акинезии, тотальную гипокинезию - данную совокупность, позволили так же выделить их в предиктор сердечно-сосудистой смертности с относительным риском в 2,74 (р 0,001), определяя 53,85% смертности.
Доплеровское исследование позволяет изучить скорость кровотока в ушке левого предсердия. Низкая скорость кровотока указывает на повышенный риск тромбоэмболии [Zabalgoitia М. et al.,1998].
Существует ряд исследований, посвященных оценке размеров левого предсердия и их корреляции с наличием ФП [Dittrich Н.С. et al., 1999; Schotten U. et al., 2003]. E. Benjamin и соавт. (1994) оценили влияние размера левого предсердия на степень риска инсульта и смерти группы участников Фремингемского исследования состояния сердца. С помощью эхокардиографии определяли размеры левого предсердия в конце систолы. Группа обследуемых состояла из 1371 мужчины и 1728 женщин в возрасте от 50 до 90 лет. В исследовании было продемонстрировано, что размер левого предсердия в значительной степени связан с риском инсульта у мужчин и смерти у мужчин и женщин; выраженность данной связи уменьшается после поправки на определяемую при ЭхоКГ массу левого желудочка. Механизм, ответственный за повышение риска, не понятен. Вместе с тем анализ результатов свидетельствует о том, что масса левого желудочка частично опосредует повышенный риск инсульта и смерти при расширении левого предсердия.
Размер левого предсердия был равен в среднем 41 мм у мужчин и 38 мм у женщин. В течение 8 лет наблюдения умерли 296 (21,6 %) мужчин и 271 (15,7%) женщин. Относительный риск смерти на каждое увеличение размера левого предсердия на 10 мм с поправкой на возраст составил 1,3 у мужчин и 1,7 у женщин [Benjamin E.J. et al.,1994]. В нашей работе, анализируя факторы риска сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП, не принимающих антикоагулянты, так же выделены в отдельные факторы риска такие количественные показатели, как размер левого предсердия (50 мм и более, определяющий относительный риск в 1,84 и 38,89 % смертности) и конечно-систолический размер левого желудочка (40 мм и более, определяющий относительный риск в 1,62 и 37% смертности, р 0,05).
Одним из основных патофизиологических механизмов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (около 50%) являются нарушения ритма и проводимости сердца [Myerburg R.J., Castellanos А., 2001].
В подавляющем большинстве случаев это желудочковые тахиаритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) и, существенно реже, брадиаритмии (нарушения атриовентрикулярной проводимости и функции синусового узла) [Camm A.J., Katritsis D.G., 2000]. В этой связи особого внимания заслуживает выявление желудочковых экстрасистол (особенно частых, полиморфных, парных, групповых), являющихся триггерами жизнеопасных желудочковых аритмий [Bigger J.T. et al.,1984], а также продолжительных (более 1,5-2 сек) пауз ритма вследствие атриовентрикулярных блокад и анормального синусового автоматизма [Muller D. et al., 2006].
Распределение в группах больных без ПЭКС и с ПЭКС по ЧСЖ, количеству, длительности пауз
16-18 марта 2007 в Барселоне состоялся международный симпозиум, посвященный фибрилляции предсердий - новым аспектам в диагностики данной аритмии [Subcutaneous Diagnostics and Monitoring Symposium]. Именно длительному мониторированию ЭКГ у больных с фибрилляцией предсердий при помощи нового технического и программного обеспечения посвятили свои лекции ведущие аритмологи из разных стран мира. Так, например, Hans Kottkamp (Clinic Hirslanden - Heart Center, Zurich, Switzerland) обосновал необходимость проведения 7-дневного мониторирования ЭКГ и транстелефонной регистрации ЭКГ у больных с фибрилляцией предсер-дий.7- дневное мониторирование ЭКГ проводилось у больных с фибрилляцией предсердий до операции абляции устьев легочных вен и после ее, в периоды -3, 6 и 12 месяцев. До абляции 38% больных имели симптомную ФП, 57% -бессимптомные эпизоды и симптомную ФП и 5%- не имели симптомов. При динамическом мониторировании было отмечено увеличение бессимптомной ФП до 37%. Эти данные имели корреляцию с данными транстелефонной регистрации ЭКГ по 2 дня в течение 6 месяцев. Таким образом, эти методы показали свою эффективность в диагностике бессимптомной ФП, в частности, у больных после операции абляции устьев легочных вен.
Развитие технического прогресса в течение прошлого десятилетия ознаменовалось появлением имплантируемых подкожно маленьких устройств, регистрирующие более длительные периоды чем обычная холтеровская регистрация ЭКГ (от нескольких месяцев до 2-3 лет).
Данные устройства уже продемонстрировали свою ценность в диагностике редких обмороков [Krahn A.D. et al., 1999].
Подкожно имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ -Reveal XT ,уже в ближайшее время, возможно, станут реальностью и для Российских аритмологов. Именно об опыте применения Reveal XT при диагностике ФП сообщал в своей лекции Robert Tieleman (Academic hospital Maastricht, Maastricht, The Netherlands). Во-первых, данная методика продемонстрировала свою эффективность в диагностике бессимптомных эпизодов ФП у больных на фоне восстановленного синусового ритма, получающих антиаритмическую терапию, а так же, после операции РЧА.
Во-вторых, длительный мониторинг ЭКГ позволяет контролировать и своевременно возобновлять антикоагулянтную терапию у больных с персисти-рующей ФП (для пациентов, которые при достаточно длительном периоде удержания синусового ритма прекращают прием антикоагулянтов). В-третьих, данная методика позволяет полноценно осуществлять обе тактики лечения ФП: контроль ритма (при ранней диагностике пароксизма ФП-своевременное купирование пароксизма медикаментозно) и контроль частоты желудочковых ответов (предотвращение развития тахикардий-индуцируемой кардиомиопатии).
Имплантируемые устройства- кардиостимуляторы также получили функции контроля ритма, таким образом, увеличивая длительность наблюдения на годы.
Так, в своем докладе, Dominic Lacroix (University of Lille, France) уделил внимание особенностям контроля частоты желудочковых ответов у больных с ФП посредством имплантируемых кардиостимуляторов DDD. В его работе было показано, что пациенты, с ЧСЖ более 220 в минуту, длительностью более 5 минут имели достоверно повышенный риск инсульта и смертности по сравнению с остальными пациентами в данной группе.
Устройства могут производить запись ЭКГ, но не всегда, автоматически дифференцируют различную наджелудочковую тахикардию. Были разработаны алгоритмы автоматической ретроспективной сравнительной классификации аритмий и хранение данной информации [Nowak В., 1999]. Имплантируемые устройства могут получать биполярные кардиограммы, позволяющие улучшить обнаружение и выделение предсердной активности [Pignalberi С. et al., 2002].
Хотя прямое обнаружение предсердных волн при фибрилляции предсердий остается до сих пор технической проблемой, вследствие их низкой амплитуды и трудности идентификации [Krahn A. D. et al, 1999].
Остается сложным вопрос хранения большого объема информации. Сжатие сигнала в процессе хранения может удалить важную информации. Таким образом, возможны два варианта: активное участие пациента, описывающего в дневнике симптомы, с использованием специальной кнопки или магнита или, альтернативно, сама аритмия может активизировать автоматический сигнал, сохраняющий регистрацию события [Nowak В., 2002; Israel C.W. & Barold S.S., 2001].
У пациентов с фибрилляцией предсердий нередко связывают заболевание с риском развития злостных желудочковых аритмий. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ФП потенциально проаритмичны. Развитие алгоритмов контроля обнаружения маркеров желудочковых аритмий активно развиваются, главным образом, в области имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов (ICD). Имеющиеся алгоритмы кажутся недостаточно надежными, в связи с желудочковым гиперсенсингом [Israel C.W., 2002]. Таким образом, контролирующие устройства, собирая большое количество информации, не могут ее должным образом интерпретировать, в пределах имеющихся знаний по данной проблеме.
