Введение к работе
Актуальность работы
Сердечно–сосудистые заболевания остаются главной причиной высокой летальности в индустриально - развитых странах и в России (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Прогноз Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что инфаркт миокарда (ИМ) останется главной причиной летальности в мире до 2030 г. (Lopez A. D., Mathers C.D., 2006).
Термин острый коронарный синдром (ОКС) используют для обозначения обострения коронарной (ишемической) болезни сердца. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС (2001г.): «ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя ОИМ, ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ, диагностированный по изменению ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС». Соответственно, ОКС - рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие ИМ и НС сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрый и точный диагноз, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур.
Согласно современным представлениям, диагностическим критерием ОКС наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками, являются лабораторные маркеры повреждения миокарда (Jaffe A. et al., 2006).
Внедрение в клиническую практику определения сердечных тропонинов (СTp) послужило основой для пересмотра предыдущих критериев диагностики инфаркта миокарда, и на конференции экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов в 1999 году (Braunwald E. et al., 2002), была принята рекомендация об использовании сердечных тропонинов - тропонина Т (ТрТ), и тропонина I (ТрI), как высокоспецифичных диагностических маркеров некроза миокарда. В то же время качество определения тропонинов зависит от аналитических характеристик применяемых методов их детекции. Проблема необходимости определения тропонинов на догоспитальном этапе привела к развитию внелабораторной диагностики в качестве возможной альтернативы (экспресс-тесты) лабораторным методам. Подчеркивается скорость и удобство такого тестирования. Согласно приказу МЗ № 582 от 02.08.2006 года для оказания скорой медицинской помощи больным с ИМ в ее стандарт вошло исследование сердечных тропонинов в крови с помощью экспресс-тестов. Однако необходима оценка реальной потребности в таких тестах для кардиологических пациентов, всесторонние клинические и экономические изыскания, выяснение роли централизованных лабораторий в проведении таких тестов и в их контроле. Кроме того, в литературе нет данных, сопоставляющих чувствительность экспресс-тестов и лабораторных методов оценки содержания тропонинов в крови.
В то же время, дорогостоящие методы исследования содержания тропонинов в крови доступны не каждому лечебному учреждению, поэтому по-прежнему сохраняется интерес к традиционным маркерам повреждения миокарда в связи с большей доступностью и простотой проведения анализа.
В последние годы в патогенезе ОКС большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия (Lee R.T, Libby P., 1997; Sanz J. et al., 2006), обеспечивающему регуляцию тонуса сосудов, процессов гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, модуляцию свертывания крови и фибринолиза, а также процесса воспаления (Falk E. et al., 1996; Libby P., 2001). Недостаточно изучена оценка значимости показателей повреждения эндотелия в диагностике ОКС, что требует проведения специального исследования.
Цель исследования: установить роль повреждения эндотелия в механизмах развития острого коронарного синдрома и сопоставить информативность определения маркеров повреждения миокарда и показателей повреждения эндотелия для оптимизации лабораторной диагностики.
Задачи исследования:
-
Исследовать сопоставимость современных маркеров повреждения миокарда - (сердечные тропонины I и Т) с традиционными маркерами повреждения (АСТ, КФК, активность КФК-МВ, масса КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ-1) в клинической практике и в эксперименте.
-
Провести сравнительное исследование диагностической значимости качественного и количественного определения тропонинов в верификации острого коронарного синдрома.
-
Оценить диагностическое значение ТАП, ИТАП, hsСРБ, аннексина V в оценке эндотелиального повреждения при ОКС.
-
Выявить взаимосвязь между маркерами повреждения миокарда и эндотелия для оценки значения повреждения эндотелия в патогенезе острого коронарного синдрома.
-
Оптимизировать лабораторную диагностику острого коронарного синдрома с использованием дополнительных критериев (маркеров повреждения эндотелия).
Научная новизна работы
Выявлена зависимость показателей ТрI, ЛДГ1, АСТ и ЛДГ от размера экспериментального инфаркта миокарда, измеренного с помощью прямого гистохимического метода.
Показано, что экспресс-диагностика методом иммунохроматографического анализа с помощью экпресс-тестов «TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» значительно уступает в чувствительности количественному методу определения СТр при постановке точного диагноза ИМ или дифференциального диагноза между ИМ и НС.
Показано, что маркеры повреждения эндотелия могут служить дополнительным критерием оценки повреждения миокарда при ОКС.
Установлена диагностическая значимость показателей hsСРБ и аннексина V в группах больных с ИМ, что расширяет возможности лабораторной диагностики ОКС и дополняет представления о патогенезе ишемической болезни сердца.
Научно–практическая значимость
Выявленные ограничения диагностической чувствительности экспресс-тестов методом сухой иммунохимии («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе при предварительной диагностике ОКС.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использовать иммунохемилюминисцентные методы количественной оценки уровня СТр для дифференциального диагноза между ИМ и НС и проведения стратификации риска развития осложнений ОКС.
В комплексное обследование больных с ОКС, помимо оценки уровня СТр рекомендовано включать показатели hsCРБ, аннексин V.
Внедрение результатов в практику
.Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в работе клинико-диагностической лаборатории Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга, и в Центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявленная корреляционная связь между размером инфаркта и содержанием тропонина I, ЛДГ1, АСТ, ЛДГ в сыворотке крови в эксперименте свидетельствует о достаточной кардиоспецифичности не только современных, но и традиционных миокардиальных маркеров.
-
Достоверное повышение ТАП, ИТАП, hsСРБ, и аннексина V у больных ОКС и корреляционная связь этих показателей с уровнем ТрI свидетельствует о патогенетической значимости повреждения эндотелия в механизме развития острого коронарного синдрома, что может служить основой разработки дополнительных критериев диагностики ОКС.
-
Низкая чувствительность экспресс-тестов («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» для определения СТр, по сравнению с количественной оценкой уровня СТр, ограничивает их использование для верификации и дифференциального диагноза между различными формами острого коронарного синдрома
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО, Проблемной комиссии по клинической лабораторной диагностике «Санкт–Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт- Петербург, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, остальные в научно-практических журналах, материалах конференций.
Личный вклад автора
Автором лично выполнены исследования содержания маркеров повреждения миокарда, показателей повреждения эндотелия как у больных с ОКС, так и в эксперименте. Проведена регистрация, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 189 источников, из которых 28 отечественных и 161 зарубежных.
