Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ _ 8
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ _ {4
1.1 Современная диагностика острого коронарного синдрома _ .
1.1.1 Критерии диагноза и клинические варианты острого
коронарного синдрома - 15
1.1.2 Диагностическая значимость «традиционных» и современных
маркеров повреждения миокарда - 20
Диагностическая значимость современных маркеров повреждения миокарда - 25
Особенности используемых лабораторных методов определения сердечных тропонинов - 29 1.2. Роль воспаления в развитии острого коронарного синдрома, диагностическая значимость высокочувствительного С-реактивного белка - 32 1.3 Участие сосудистого эндотелия в развитии острого коронарного синдрома — 37 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ _ 43
2.1 Характеристика обследованных групп больных и объём
проведённых исследований - 43
2.2 Методики исследований, используемые для оценки
повреждения миокарда - 45
Определение тропонина Т(качественный экспресс-тест) _ 45
Определение тропонина I (качественный экспресс-тест) _ 46
2.2.3 Количественное определение тропонина I _ 47
Определение массы КФК-МВ _ 48
Определение содержания аспартат-атаминотрансферазы - 49
Определение содержания креатинфосфокиназы _ 50
Определение активности КФК-МВ _ зо
Определение содержания лактатдегидрогеназы _ 51
Определение содержания ЛДГ-1 _ 52
2.3 Методики исследований, используемые для оценки
показателей дисфункции эндотелия и воспаления - 52
2.3.1 Количественное определение тканевого активатора
плазминогена (ТАП) в плазме крови - 53
2.3.2 Колориметрическое определение ингибитора тканевого
активатора плазминогена (ИТАП) в плазме крови методом
хромогенных субстратов - 54
Количественное определение аннексина V - 55
Определение С-реактивного белка высокочувствительным методом - 57
2.4 Характеристика и объем экспериментальных исследований _ 58
2.4.1 Экспериментальная модель ишемии-реперфузии миокарда - 59
2.4.2 Способы воздействия на размер инфаркта в эксперименте
путем воспроизведения пре- и поскондиционирования - 63
2.5 Методы оценки размера некроза миокарда в эксперименте
2.5.1 Методика определения размера экспериментального
инфаркта миокарда - 64
2.5.2 Определение маркеров повреждения миокарда в сыворотке
крови у животных в эксперименте - 65
4
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ - 67
3.1 Значимость маркеров повреждения миокарда в оценке размера
некроза миокарда в эксперименте - 67
3.2 Диагностическая значимость современных и традиционных
маркеров повреждения у пациентов в зависимости от характера
течения острого коронарного синдрома - 77
3.3 Сравнительная оценка тест-систем, применяемых для экспресс
определения сердечных тропонинов в диагностике острого
коронарного синдрома — 82
3.4 Диагностическая значимость содержания маркеров
дисфункции эндотелия и hsCPB в зависимости от характера
течения острого коронарного синдрома - 85
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ _ 95
выводы _ 105
ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ _ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 107
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
БЛШТГ
БМПМ
ВНОК
ДИПК
HMBITST -
HMnST -
Американской ассоциации сердца
- артериальное давление
Американской коллегии кардиологов
- аланин-аминотрансфераза
аспартат—аминотрансфераза
- блокада левой ножки пучка Гиса
- биохимические маркеры повреждения миокарда
- верхняя брыжеечная артерия
Всероссийское научное общество кардиологов Всемирной Организацией Здравоохранения
- дистантное ишемическое прекондиционирование
- Европейское общество кардиологов
ишемическая болезнь сердца
искусственная вентиляция легких
- инфаркт миокарда
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
ишемическое прекондиционирование
ИТАП - ингибитор тканевого активатора плазминогена
КФК - креатинфосфокиназа
КФК-МВ - MB изоформа креатинфосфокиназы
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛДГ 1 - миокардиальная изоформа лактатдегидрогеназы
ЛЖ - левый желудочек
ЛИПК - локальное ишемическое прекондиционирование
ЛКА - левая коронарная артерия
ЛПВП - липопротеинов высокой плотности
ММ - миокардиальные маркеры
ММР - металлопротеиназы
НАД Н - никотинамидадениндинуклеотид восстановленный
НАДФ Н - никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный
НС - нестабильная стенокардия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОКС — острый коронарный синдром
ОКСБП ST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКСП ST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ПостК - посткондиционирование
ПреК - прекондиционирование
СРБ - С-реактивный белок
СС - стабильная стенокардия
СТЗ - стрептозотоцин
СТр - сердечные тропонины I и Т
ТАП - тканевой активатор плазминогена
ТрС - трононин С
ТрТ - тропонин Т
ТрІ - тропонин I
ТТС - 1, 2,3 — трифенилтетразолия хлорид
ЭКГ - электрокардиограмма
N0 - оксид азота
hsCPB - высокочувствительный С-реактивный белок
URL - верхняя граница референтных значений
cut off - уровень клинически значимой концентрации тропонинов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются главной причиной высокой летальности в индустриально- развитых странах и в России (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002). Прогноз Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) свидетельствует о том, что инфаркт миокарда (ИМ) останется главной причиной летальности в мире до 2020 г. (Lopez A. D., Мштаи С. С, 2005).
Термин острый коронарный синдром (ОКС) используют для обозначения острого течения ишемической болезни сердца. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС (2001г.): «ОКС-термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОРІМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя ОИМ, ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST), ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST), ИМ, диагностированный по изменению ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и НС». Соответственно, ОКС-рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятие ИМ и НС сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрый и точный диагноз, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур.
Согласно современным представлениям, диагностическим критерием ОКС наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками, являются лабораторные маркеры повреждения миокарда (Jaffe A. et al., 2006).
Внедрение в клиническую практику определения сердечных тропонинов (СТр) послужило основой для пересмотра предыдущих критериев диагностики инфаркта миокарда, и на конференции экспертов Европейского
9 общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов в 1999 году (Braunwald Е. et al., 2002) была принята рекомендация об использовании сердечных тропонинов - тропонина Т (ТрТ), и тропонина I (ТрІ), как высокоспецифичных диагностических маркеров некроза миокарда. В то же время качество определения тропонинов зависит от аналитических характеристик применяемых методов их детекции. Проблема необходимости определения тропонинов на догоспитальном этапе привела к развитию внелабораторной диагностики (экспресс-тесты) в качестве возможной альтернативы лабораторным методам. Подчеркивается скорость и удобство такого тестирования. Однако, в литературе нет данных, сопоставляющих чувствительность экспресс-тестов и лабораторных методов оценки содержания тропонинов в крови.
В то же время, дорогостоящие методы исследования содержания тропонинов в крови доступны не каждому лечебному учреждению, поэтому по-прежнему сохраняется интерес к традиционным маркерам повреждения миокарда в связи с большей доступностью и простотой проведения анализа.
В последние годы в патогенезе ОКС большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия (Lee R.T, Libby P., 1997; Sanz J. et al., 2006), обеспечивающему регуляцию тонуса сосудов, процессов гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, модуляцию свертывания крови и фибринолиза, а также процесса воспаления (Falk Е. et al., 1996; Libby P., 2001;Kinlay S. et al., 2008). Вопрос о чувствительности традиционных маркеров повреждения миокарда в сравнении тропонинами изучен недостаточно, как и оценка значимости показателей повреждения эндотелия в диагностике ОКС, что требует проведения специального исследования.
Цель исследования: установить роль повреждения эндотелия в
механизмах развития острого коронарного синдрома и сопоставить
информативность определения маркеров повреждения миокарда и
10 показателей повреждения эндотелия для оптимизации лабораторной диагностики.
Задачи исследования:
Исследовать сопоставимость современных маркеров повреждения миокарда - (сердечные тропонины I и Т) с традиционными маркерами повреждения (ACT, КФК, активность КФК-МВ, масса КФК-МВ, ЛДГ, ЛДГ-1) в клинической практике и в эксперименте.
Провести сравнительное исследование диагностической значимости качественного и количественного определения тропонинов в верификации острого коронарного синдрома.
Оценить диагностическое значение ТАЛ, ИТАП, hsCPB, аннексина V в оценке эндотелиального повреждения при ОКС.
Выявить взаимосвязь между маркерами повреждения миокарда и эндотелия для оценки значения повреждения эндотелия в патогенезе острого коронарного синдрома.
Оптимизировать лабораторную диагностику острого коронарного синдрома с использованием дополнительных критериев (маркеров повреждения эндотелия).
Научная новизна работы
Выявлена зависимость показателей ТрІ, ЛДГТ, ACT и ЛДГ от размера экспериментального инфаркта миокарда, измеренного с помощью прямого гистохимического метода.
Показано, что экспресс-диагностика методом
иммунохроматографического анализа с помощью экпресс-тестов «TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» значительно уступает в чувствительности количественному методу определения СТр при постановке точного диагноза ИМ или дифференциального диагноза между ИМ и НС.
Показано, что маркеры повреждения эндотелия могут служить дополнительным критерием оценки повреждения миокарда при ОКС.
Установлена диагностическая значимость показателей повреждения эндотелия hsCPB и аннексина V в группах больных с ИМ, что расширяет возможности лабораторной диагностики ОКС и дополняет представления о патогенезе ишемической болезни сердца.
Научно-практическая значимость
Выявленные ограничения диагностической чувствительности экспресс-тестов методом сухой иммунохимии («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive») в дифференциальной диагностике ИМ и НС позволяют рекомендовать их применение только на догоспитальном этапе при предварительной диагностике ОКС.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использовать иммунохемилюминисцентные методы количественной оценки уровня СТр для дифференциального диагноза между ИМ и НС и проведения стратификации риска развития осложнений ОКС.
В комплексное обследование больных с ОКС, помимо оценки уровня СТр рекомендовано включать показатели hsCPB, аннексии V.
Внедрение результатов в практику
.Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в работе клинико-диагностической лаборатории Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга, и в Центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявленная корреляционная связь между размером инфаркта и содержанием тропонина І, ЛДГ1, ACT, ЛДГ в сыворотке крови в эксперименте свидетельствует о достаточной кардиоспецифичности не только современных, но и традиционных миокардиальных маркеров.
Достоверное повышение ТАП, ИТАП, hsCPB, и аннексина V у больных ОКС и корреляционная связь этих показателей с уровнем ТрІ свидетельствует о патогенетической значимости повреждения эндотелия в механизме развития острого коронарного синдрома, что может служить основой разработки дополнительных критериев диагностики ОКС.
Низкая чувствительность экспресс-тестов («TROPONIN I - CHECK-1» и «TROPT sensitive» для определения СТр, по сравнению с количественной оценкой уровня СТр, ограничивает их использование для верификации и дифференциального диагноза между различными формами острого коронарного синдрома
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГОУ ВПО, Проблемной комиссии по клинической лабораторной диагностике «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IX ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2005).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 189 источников, из которых 28 отечественных и 161 зарубежных.
Внедрение результатов в практику
По материалам диссертации опубликована 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, остальные в научно-практических журналах, материалах конференций.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах клинической лабораторной диагностики и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, используются в работе клинико-диагностической лаборатории Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербурга, и в Центре лабораторной диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
