Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. Обзор литературы
Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность как медико- 13 социальная проблема в Российской Федерации
Концепция факторов риска — основное звено профилактики 17 сердечно-сосудистых заболеваний
Суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний: мета-анализ 29 основных методов прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений
1.4 Практические аспекты использования различных моделей 34
суммарного сердечно-сосудистого риска
Глава 2. Материал и методы
Формирование когорты 37
Методы и программа исследования 38
Критерии оценки ИБС 41
Определение суммарного сердечно-сосудистого риска 42
Дизайн исследования 43
Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Частота ФР ССЗ и их 10-летняя динамика в когорте мужчин 47 39-57 лет, занятых напряженным умственным трудом на государственной службе
3.1.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика обследуемой
когорты (данные 1996-1998 гг.)
3.1.2 Изучение динамики средних значений ФР ССЗ и их сочетаний за 48
10 лет наблюдения
3.1.3 Изучение динамики распространенности ФР ССЗ за 10-летний 50
период
3.1.4 Оценка динамики суммарного ССР за 10 лет наблюдения с 51
использованием европейской шкалы SCORE и Фремингемской шкалы
суммарного коронарного риска
3.2 Частота развития фатальных и нефатальных случаев сердечнососудистых заболеваний и их связь с факторами риска в когорте мужчин 39-57лет. Прогностическая значимость факторов риска
3.2.1 Прямой анализ связи фатальных и нефатальных сердечно- 53
сосудистых событий с исходными уровнями ФР и их сочетаниями
3.2.2 Изучение прогностической значимости ФР и их сочетаний
54 3.5 Сердечно-сосудистые события и суммарный риск за 10 лет наблюдения когорты мужчин 39-57 лет. Построение собственной многомерной модели оценки суммарного риска CD RISK
Частота развития фатальных и нефатальных ССЗ и градации 56 суммарного ССР
Связь суммарного ССР с развитием новых случаев ССЗ и их 57 осложнений
3.3.3 Многомерная модель оценки суммарного риска CD-RISK 58
3.3.4 Сопоставление многомерной модели CD-RISK с европейской и 60
Фремингемской шкалами суммарного риска: корреляционный анализ
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 61
Выводы 77
Практические рекомендации 80
Список литературы 82
Список сокращений и условных обозначений
АГ артериальная гипертония
АГТ антигипертензивная терапия
АД артериальное давление
АКШ аорто-коронарное шунтирование
АО абдоминальное ожирение
АР атрибутивный риск
БАП баллонная ангиопластика
БИБС безболевая ИБС
ВИБС вероятная ИБС
ВИМ возможный инфаркт миокарда
ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка
ГНИЦ ПМ Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины
ГХС гиперхолестеринемия
ДАД диастолическое артериальное давление
ДИ доверительный интервал
ДЛП дислипопротеидемия
ЕОК Европейское общество кардиологов
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КТ конечные точки
ЛС липидный спектр
МИ мозговой инсульт
МК Миннесотский код
МС метаболический синдром
МТ масса тела
НТГ нарушение толерантности к глюкозе
ОБ окружность бедер
ОКС острый коронарный синдром
ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни
CVD Сердечно-сосудистые заболевания (Cardiovascular Diseases)
ESC Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
ESH Европейское общество по гипертонии (European Society of Hypertension)
HbAlc гликилированный гемоглобин
MONICA Моїїиторирование тенденций и основных факторов ССЗ (MONItoring
trends and determinants in CArdiovascular disease)
MRFIT Исследование влияния множественных ФР (Multiple Risk Factor
Intervention Trial)
NYHA Нью-Йоркская Ассоциация сердца (New York Heart Association)
PROCAM Проспективное Мюнстерское исследование (PROspective CArdiovascualr
Miinster study)
SCORE Оценка системного коронарного риска ^(Systematic COronary Risk
Evaluation)
UKPDS Британское исследование по профилактике сахарного диабета (United
Kingdom Preventive Diabetes Study)
US NCEP Американская образовательная программа по холестерину (US National
Cholesterol Educational Program)
Введение к работе
Актуальность темы
За последние 50 лет ССЗ прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Muller-Nordhorn J et al, 2008). В Европе они приводят к 49% всех смертей и к 30% смертей в возрасте до 65 лет (Ferrari R, 2006). По данным ВОЗ, в структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 47%, на долю МИ - 39% (Ezzati М, 2003). По уровню сердечно-сосудистой смертности Россия по-прежнему опережает большинство стран Центральной, Западной и Южной Европы (Оганов Р.Г. с соавт., 2002, 2007; WHO ERICA Project, 1988; Levi F, 2002). Смертность от ССЗ среди российских мужчин составляет 1477 случаев на 100 тысяч населения, что в 3 раза выше показателя в США (Шевченко Ю.Л., 2001).
В возрастной структуре сердечно-сосудистой смертности в РФ отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста - 25-64 год. Среди мужчин в возрасте до 60 лет частота развития ССЗ достоверно выше по сравнению с женщинами (Shaper AG et al, 1981; Prince JF, 1997; Anand S, 2008). Определенный интерес как в РФ, так и за рубежом вызывает проблема раннего выявления ССЗ у лиц, занятых напряженным умственным трудом, представляющих интеллектуальный потенциал страны (Тимофеева Т.Н., 1986; Константинов В.В., 1996, 2001; Калинина A.M., 2008; Luepker RV, 1990; Dennis В, 1993; Cirera L et al, 1998). Это обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий (Puska Р et al, 1983, 1998, 2006), среди которых первичная профилактика ССЗ, прежде всего, раннее выявление и коррекция ФР, является приоритетной и вполне осуществимой задачей для улучшения демографической ситуации в России (Шальнова С.А. с соавт., 2005; Оганов Р.Г. с соавт. 2007).
Понятие о ФР ССЗ было введено в практику научных исследований с конца 40-х годов XX века (Мясников А.Л., 1965; Dawber TR, 1951; Epstein FH, 1959; Keys A., 1970).
Сейчас известно более 250 ФР ССЗ, среди которых выделяют 7-9 основных, имеющих преимущественное значение в развитии ССО (Шальнова С.А., 1999; Аронов Д.М., 2000; Панченко Е.П., 2006; WHO MONICA Project, 1989; Tuomilehto J, 1999; Yusuf S, 2004). В реальной клинической практике у амбулаторных пациентов, как правило, имеется сочетание двух и более ФР (Оганов Р.Г., 2001; Акимова Е.В., 2003; Neaton JD, 1992; Assmann G et al, 1998; D'Agostino RB et al, 2008). Поэтому даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ у данного пациента может быть высоким вследствие сочетанного влияния этих факторов (Жуковский Г.С., 1995; Калинина A.M., 1997, 2005; Шальнова С.А., 1999, 2006; Stamler J, 1986; MRFIT, 1990).
Для комплексной оценки риска развития ССЗ в 90-х гг. XX века начались разработки различных многофакторных моделей расчета суммарного ССР, предназначенных для выявления групп высокого риска с учетом их профиля риска, т. е. совокупности основных факторов, определяющих прогноз. В настоящее время наиболее известными моделями являются американская Фремингемская шкала суммарного коронарного риска (Anderson КМ, 1991; DAgostino RB, 2001) и европейская шкала суммарного риска SCORE, прогнозирующая 10-летний фатальный риск всех ССЗ для стран Европы с низким и высоким уровнем риска (Conroy RM et al, 2003). В 2004 г. вариант модели SCORE для стран высокого риска был рассчитан для российской популяции (Оганов Р.Г., Шальнова С.А. с соавт., 2004).
В последние годы концепция суммарного ССР нашла отражение в национальных рекомендациях по АГ и атеросклерозу, подготовленных экспертной комиссией ВНОК (Рек. ВНОК 2004, 2007 гг.). В практической медицине оценка суммарного ССР играет важную роль для выявления пациентов высокого риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет среди лиц без клинических проявлений атеросклероза (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2007).
До настоящего времени в практическом здравоохранении коррекция ФР проводится в большинстве случаев без учета суммарного ССР. Этим обусловлено зачастую несвоевременное начало комплексной медикаментозной терапии и ее недостаточная эффективность.
Особенно остро вопрос своевременного выявления лиц высокого риска для организации среди них первично?! профилактики встал в постперестроечный период в связи с возросшей сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Так, резкий скачок смертности был отмечен в 1993 г., а затем — в 2000 - 2003 гг., особенно среди мужчин. По сравнению с 1990 г. этот показатель вырос на 37 % у мужчин и на 15% - у женщин (Баланова Ю.А. с соавт., 2007).
В последние годы в РФ представлены результаты многолетних эпидемиологических исследований количественной оценки вклада ФР в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Константинов В.В., 1995, 2001; Шальнова С.А., 1999; Гаврилова Н.Е., 2006, Баланова Ю.А., 2008; Киреев СВ., 2008). Данные о практических аспектах применения концепции суммарного ССР в отечественной литературе немногочисленны и основаны, как правило, на результатах одномоментных исследований (Леонов Н.В., 2005; Осипова И.В., 2008; Мамедов М.Н., 2008). Имеются лишь единичные проспективные исследования прогностической значимости суммарного ССР и факторов, его составляющих, в профессиональных когортах, что и определило цель данной работы.
Цель исследования
Изучить прогностическую значимость показателей суммарного ССР в развитии новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин 39-57 лет, занятых напряженным интеллектуальным трудом на руководящих должностях в органах федеральной власти.
Задачи исследования
Изучить частоту ФР ССЗ и их 10-летнюю динамику в когорте мужчин -руководителей 39-57 лет по данным ретроспективного исследования.
Оценить динамику суммарного ССР за 10-летний период.
Проанализировать случаи развития ССЗ и их осложнений в обследуемой когорте.
Определить прогностическую значимость ФР и их сочетаний в развитии фатальных и нефатальных ССЗ, а также изучить связь между значениями суммарного ССР и ССС в когорте мужчин 39-57 лет.
На основании результатов исследования построить собственную многомерную модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.
Научная новизна
Впервые в условиях поликлиники выполнено ретроспективно-проспективное исследование 10-летней динамики ФР ССЗ и суммарного ССР в когорте мужчин-руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом на государственной службе. Изучена распространенность как основных ФР ССЗ - семейный анамнез ССЗ, АГ, ГХС, избыточная МТ и ожирение, курение, употребление алкоголя, так и 2-х дополнительных - повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.
Определен вклад суммарного ССР и определяющих его факторов в развитие фатальных, а также всех новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин-руководителей.
Продемонстрированы практические аспекты использования в амбулаторно-поликлинических условиях двух моделей оценки суммарного риска (SCORE и Фремингемской) для прогнозирования фатальных и нефатальных случаев ССЗ за 10-летний период.
Впервые на основе полученных данных, используя метод многофакторного моделирования, построена собственная многомерная модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.
Практическая значимость
Определение суммарного ССР является новым подходом в диагностике и лечении ССЗ. Использование этого метода в амбулаторном звене практического здравоохранения дает возможность организовать своевременную первичную профилактику ССЗ, в т. ч. среди пациентов без клинических проявлений ССЗ, что является приоритетным направлением при планировании и осуществлении целевых профилактических программ.
Преимуществом определения суммарного ССР является унифицированный подход в оценке состояния пациента и эффективности проводимой терапии, а также повышение мотивации пациента к выполнению врачебных рекомендаций.
Проведенное исследование позволяет разработать программы первичной профилактики ССЗ в условиях ведомственных поликлиник для пациентов высокого и очень высокого риска.
Построенная в ходе исследования и предложенная для использования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР и, тем самым, позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника.
Похожие диссертации на Оценка прогностической значимости суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, его определяющих, в когорте мужчин – государственных служащих (клинико-эпидемиологическое исследование)
