Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Актуальность проблемы местной остановки носовых кровотечений 11
1.2 Актуальность проблемы местной остановки кровотечений после тонзиллэктомии 21
1.3 Характеристика современных гемостатических средств местного действия 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Экспериментальная часть 40
2.2 Характеристика клинического материала 46
2.3 Статистическая обработка результатов 51
Глава 3. Оценка эффективности местных гемостатических средств в условиях эксперимента 52
3.1 Сравнительная оценка известных гемостатических аппликационных покрытий на основе целлюлозы в эксперименте на животных в условиях каппилярно-паренхимазного кровотечения 52
3.2 Сравнительная оценка гемостатических средств местного действия на основе коллагена в эксперименте на животных в условиях капиллярно-паренхиматозного кровотечения 56
3.3 Оценка влияния гемостатических средств местного действия на системные параметры гемостаза 59
3.4 Оценка влияния гемостатических средств тромбокол и гемотекс на остановку кровотечения в эксперименте на фоне коагулопатии, вызванной гепарином 62
Глава 4. Применение отечественных гемостатических средств у больных с кровотечениями из тонзиллярнои ниши после тонзиллэктомии 64
4.1 Общая характеристика больных с хроническим тонзиллитом 64
4.2 Результаты исследований 67
Глава 5. Применение отечественных гемостатических средств у больных с носовыми кровотечениями 81
5.1 Общая характеристика пациентов с носовыми кровотечениями 81
5.2 Результаты клинических наблюдений 83
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Актуальность проблемы местной остановки кровотечений после тонзиллэктомии
- Сравнительная оценка известных гемостатических аппликационных покрытий на основе целлюлозы в эксперименте на животных в условиях каппилярно-паренхимазного кровотечения
- Результаты исследований
- Результаты клинических наблюдений
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема кровотечений в неотложной и плановой оториноларингологии не теряет своей актуальности на протяжении многих лет. Больные с носовыми кровотечениями, поступающие в ЛОР-стационары города Москвы, составляют в среднем до 20,5% от всех госпитализированных больных в год (Аксенов В.М., 1996; Пальчун В.Т. и соавт., 1998; Лопатин А.С., 2004; Крюков А.И., 2010). Также кровотечение является одним из наиболее частых осложнений после тонзиллэктомии, часто сопровождается значительной кровопотерей, требует неотложных мероприятий, удлиняет сроки пребывания больных в стационаре, наносит ощутимый экономический ущерб (Старосветский А.Б., 2005; Вишняков В.В., 2009; Peterson J., 2004; Giger R., 2005; Lehnerdt G., 2005; J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert, 2005).
Имеющиеся в арсенале оториноларингологов средства местного гемостаза, такие как диатермия, механическое сдавление сосудов, криовоздействие далеко не всегда оказываются эффективны, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (Волков А.Г., 2002; Лопатин А.С., 2005; Овчинников Ю.М., 2009; Крюков А.И., 2010; Teymoortash A., 2003; Lowe D., 2005; Ragab SM., 2005; Clark MP., 2006; Barr GD., 2007).
Нередко кровотечения, неподдающиеся местному воздействию, вынуждают ЛОР-хирургов прибегать к радикальным мерам – хирургической перевязке либо рентгеноэндоваскулярной окклюзии магистральных сосудов, что всегда сопряжено с риском серьезных осложнений (Fischer M, 1997; Овчинников Ю. М., 1997; Bruzgielewicz A., 1998; ., 2005).
Переливание компонентов крови становится все более опасной процедурой в связи с постоянным ростом числа жизнеугрожающих инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом инфицирования, таких как ВИЧ, вирусные гепатиты и другие.
Учитывая вышеизложенное, становится очевидной необходимость поиска новых эффективных, надежных и безопасных гемостатических средств местного действия (Гунчиков М. В., 2006; Овчинников Ю.М., 2007; Goodman RS., 1996; , 2000; , 2007; ., 2009; Ct D., 2010). Многочисленные исследования указывают на высокую эффективность комбинированных гемостатических средств местного действия на основе коллагена, целлюлозы, соединений металлов, а также плазменных факторов свертывания крови, применяемых в хирургии, урологии, травматологии, стоматологии и других отраслях медицины (Анютин Р.Г. и соавт., 1996; Глыбочко П.В., и соавт., 2011; Vaiman M, 2003; Hussain G. et al., 2006; , 2008; , 2008). В связи с этим целесообразно изучение эффективности гемостатических средств местного действия при кровотечениях в оториноларингологии. В литературе мы не нашли сведений о применении изучаемых нами местных гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями и кровотечениями после тонзиллэктомии.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных носовыми кровотечениями и пациентов с кровотечениями из тонзиллярной ниши после тонзиллэктомии с помощью применения в комплексе лечебных мероприятий отечественных гемостатических средств местного действия.
Задачи исследования:
-
Провести сравнение гемостатической активности новых отечественных и зарубежных гемостатических средств местного действия в эксперименте на животных в условиях капиллярно-паренхиматозного кровотечения и выбрать наиболее активные.
-
Оценить влияние выбранных гемостатических средств на ключевые параметры гемостаза.
-
Изучить влияние лучших гемостатических средств на остановку кровотечения на фоне экспериментальной коагулопатии, вызванной гепарином.
-
Определить эффективность применения новых местных отечественных гемостатических средств у пациентов с кровотечениями из ложа небной миндалины после тонзиллэктомии.
-
Оценить возможность использования новых отечественных местных гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями.
Научная новизна.
В работе впервые проведена сравнительная оценка гемостатической активности местных отечественных и зарубежных кровоостанавливающих средств при моделировании капиллярно-паренхиматозного кровотечения из ткани печени в эксперименте на животных. Установлено, что наиболее эффективными гемостатическими средствами местного действия, характеризующимися быстрой остановкой кровотечения, минимальной кровопотерей и не влияющие на ключевые параметры гемостаза, являются отечественные гемостатические средства местного действия тромбокол и гемотекс.
Впервые доказана эффективность влияния гемостатических средств местного действия тромбокол и гемотекс на остановку кровотечения из ложа небной миндалины после тонзиллэктомии у больных различными формами хронического тонзиллита. Использование этих препаратов позволяет сократить время остановки кровотечения, избежать массивной кровопотери, рецидивов кровотечения и улучшить результаты лечения больных.
Доказана эффективность применения исследуемых местных гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями по сравнению с марлевой тампонадой полости носа. Использование аппликаций гемотекса и тромбокола, как альтернативу марлевой тампонаде полости носа при носовых кровотечениях позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения объемов кровопотери, числа рецидивов кровотечения, выраженности трофических изменений слизистой оболочки и болевых ощущений.
Практическая значимость работы.
Практическая ценность связана с внедрением в клиническую практику местных гемостатических средств гемотекс и тромбокол у пациентов с кровотечениями из тонзиллярной ниши и с носовыми кровотечениями, что позволило сократить среднюю продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить количество рецидивов кровотечения, послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств и, как следствие, длительность стационарного лечения. Эти препараты могут использоваться для остановки носового кровотечения и кровотечения после тонзиллэктомии как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее эффективными средствами для остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения из ткани печени экспериментальных животных (кроликов), не влияющие на ключевые параметры гемостаза, являются отечественные гемостатические средства местного действия тромбокол и гемотекс.
-
Использование в качестве гемостатического агента у больных кровотечениями из ложа небной миндалины отечественных гемостатических средств местного действия тромбокол и гемотекс позволяет сократить время остановки кровотечения, снизить объем кровопотери, избежать рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде
-
У больных носовыми кровотечениями применение с целью остановки кровотечения отечественных гемостатических средств местного действия тромбокол и гемотекс способствует уменьшению времени остановки кровотечения, более надежному гемостазу, лучшей переносимости у больных и отсутствию характерных для марлевой тампонады осложнений.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты экспериментальных и клинических исследований нашли применение в работе ЛОР-отделения ГКБ № 50, ГКБ № 70 ДЗМ. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты диссертационных исследований доложены и обсуждены на: XXX, XXXII и ХХХIII итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2011, 2012 гг.), на научно- практической конференции МНПЦО ( Москва, 2012 г.).
Апробация работы (протокол №208) была проведена 6 апреля 2012 года на интердисциплинарной конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России и лаборатории патологии и фармакологии гемостаза ФГБУ ГНЦ Минздрава России, а также сотрудников ЛОР- отделения ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 172 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 8 диаграммами и 9 рисунками.
Актуальность проблемы местной остановки кровотечений после тонзиллэктомии
Хронический тонзиллит встречается у 15-35% взрослого населения (Солдатов И.Б., 1997; Пальчун В. Т., 1997; Фанта И.В. и соавт., 2001; Головнев А.В. и соавт., 2002; Плужников М.С. и соавт., 2005; Семенов Ф.В. и соавт., 2007). Ряд авторов отмечают тенденцию к увеличению заболеваемости хроническим тонзиллитом, причем самая высокая заболеваемость приходится на возрастную группу 16-20 лет (C.Thomson, P.Blake, 1996).
Наиболее эффективным методом лечения данной патологии является тонзиллэктомия, на долю которой приходится до 40%) оперативных вмешательств в ЛОР-стационарах (Старосветский А.Б., 2005; Hopkins С, 2003).
На сегодняшний день существует множество способов тонзиллэктомии -традиционный способ «холодного рассечения», электрокоагуляция, ультразвуковая коагуляция, радиочастотная термоаблация, воздействие лазерным излучением, коблация, аргоноплазменная коагуляция (Паневин П.А., 2008; Lowe D, 2005; Ragab SM., 2005; Clark MP, 2006; Kamal SA, 2006; Jo SH, 2007; Adnan MT, 2008; Magdy EA, 2008). В тоже время идеальная тонзиллэктомия подразумевает простоту операции, ее небольшую продолжительность, минимальную кровопотерю, отсутствие осложнений и минимум боли в послеоперационном периоде (Ragab SM., 2005).
Одним из наиболее часто встречающихся (1,5-13%) жизнеугрожающих осложнений после тонзиллэктомии является кровотечение из ложа небной миндалины (Старосветский А.Б., 2005; Вишняков В.В., 2009; Collison PJ, 2000; Jaeckel МС, 2003; Peterson J., 2004; Windfuhr J.P., Chen Y.S., Remmert S., 2004; Giger R., 2005; Lehnerdt G, 2005; J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert, 2005; Zielnik-Jurkiewicz В., 2005).
После тонзиллэктомии 3/4 всех кровотечений происходит в течение 1-х суток, причем 2/3 из них в первые 6 ч после операции (В. Ф. Ундриц, 1969; Windfuhr JP, Sesterhenn К., 2001).
Реже осложнение возникает позднее 24 ч и еще реже - через несколько суток после оперативного вмешательства (Извин А.И., 1999; Collison PJ, 2000; Haddow К, 2006; Barr GD., 2007; Ali RB, 2008; Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, 2008; Arnoldner C, 2008; Attner P, 2009).
При длительно текущем хроническом тонзиллите и наличии метатонзиллярнои патологии кровоточивость во время тонзиллэктомии, а также в послеоперационном периоде может быть значительно выше вследствие повышения фибринолитической активности крови (Ундриц В. Ф., 1969; Кологривова Е.Н. и соавт., 1999; Славский А.Н. и соавт., 2000; Eberl W, 2005; Паневин П.А., 2008). Последняя выявляется лишь специальными методами исследования антисвертывающих механизмов, так как обычные методы исследования (свертываемость крови, число тромбоцитов, протромбиновый индекс) для этого не достаточны.
Говорун М.И. и соавт. (2007) установили, что при расположении миндалины в глубине ниши кровоснабжение ее значительно более выражено, чем когда миндалина имеет малую нишу и больше «выступает» в просвет глотки (Говорун М. И., 2007). Использование во время оперативного вмешательства некоторых лекарственных средств (стероидов, вазоконстрикторов) может спровоцировать кровотечение в послеоперационном периоде (Collison PJ, 2000; Czarnetzki С. et al., 2008; Brigger MT, 2010). По мнению Collison PJ, et all (2000) на вероятность развития кровотечения после тонзиллэктомии влияют также такие факторы, как длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, пол больного, время года. Риск кровотечения также повышается при наличии острого воспалительного процесса в небной миндалине, а также перитонзиллярного абсцесса (Giger R., 2005).
Объемы кровопотери после тонзиллэктомии могут достигать 500 мл и приводить к летальному исходу (Вачарадзе Д.В., 2001; Паневин П.А., 2008; Windfuhr JP, Sesterhenn К., 2001; Meyer J., 2004; Ragab SM., 2005; Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, 2008; Cohen D, 2008). При определении объема кровопотери во время и после тонзиллэктомии необходимо учитывать и феномен «скрытой» кровопотери, обусловленный проглатыванием крови, а также потерями ее со слюной (Паневин П.А., 2008). Скрытая кровопотеря выявляется в 4,2% случаев среди всех оперированных пациентов. Для ее выявления в послеоперационном периоде необходимо проводить динамический мониторинг показателей красной крови.
Наиболее распространенными среди ЛОР-хирургов способами остановки кровотечения из ложа небной миндалины являются тампонада ложа марлевым тампоном, сшивание небных дужек и диатермокоагуляция (Семенов Ф.В., 2007). Продолжительность тампонады ложа небной миндалины при кровотечении может достигать 2-х часов и более. Оставление тампона в нише без давления малоэффективно и связано с некоторым риском, так как аспирация тампона во время кашля может создать угрозу асфиксии. Сшивание небных дужек нежелательно ввиду опасности травмирования m. palatoglossus и т. palatopharyngeus и малоперспективно ввиду частого прорезывания швов (Ундриц В. Ф., 1969; Паневин П.А., 2008). Электрокоагуляция - метод воздействия на ткани высокими температурами (400 С). Данный метод травматичен, приводит к ожогу окружающих тканей. В послеоперационном периоде отмечается достаточно выраженный болевой синдром (Haddow К., 2006; Barr GD., 2007). По данным многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных в Великобритании (National Prospective Tonsillectomy Audit, 2003-2008), установлено, что использование диатермии приводило к повышению риска кровотечения после тонзиллэктомии до 6%, в связи с чем, по мнению авторов исследования, электрокоагуляция должна находить ограниченное применение в данном виде оперативного вмешательства (Lowe D, 2005; Ragab SM., 2005; O Leary S., 2005; Clark MP, 2006; Haddow K, 2006; Barr GD., 2007; AH RB, 2008).
Посредством гармонического скальпеля производится воздействие на ткани ультразвуковой энергией с частотой 55kHz, при этом достигается прецизионное разделение миндалины от небных дужек с одновременным гемостазом ложа миндалины. Считается, что данная методика позволяет избегать теплового повреждения тканей, температура в операционном поле не превышает 80С (Wiatrak B.J., 2002; Potts KL, 2005; Kamal SA, 2006). Однако высокая стоимость аппарата и отсутствие достоверного снижения частоты кровотечений после операции по сравнению с методом биполярной диатермокоагуляции или холодным рассечением ограничивает его широкое применение (Leaper М, 2006; Neumann С, 2007; Kurzynski М, 2008).
Биполярная радиочастотная аблация, по мнению ряда авторов, позволяет существенно уменьшить кровопотерю как во время тонзиллэктомии, так и в послеопераицонном периоде (Пальчун В.Т. и соавт., 2000; Старосветский А.Б., 2005; Hall DJ., 2004; Ragab SM., 2005). Принцип действия радиоволнового аблатора основан на генерации тока высокой частоты (4 МГц), который, в отличие от диатермокоагуляции, не создает нагрева в тканях. По данным авторов эта методика позволила уменьшить средние объемы кровопотери во время тонзиллэктомии с 70 мл до 13 мл, а также сократить продолжительность самого оперативного вмешательства и избежать рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде по сравнению с методом холодного рассечения тканей и электрокоагуляцией. Однако по показателям послеоперационной боли радиочастотная аблация сопоставима с диатермокоагуляцией (Aksoy F., 2010). Кроме того приборы для радиоволновй хирургии малодоступны ввиду их высокой стоимости.
Еще одним современным методом является воздействие углекислотного лазера. Согласно исследованиям, у больных, которым была выполнена тонзиллэктомия с помощью С02-лазера, в послеоперационном периоде значительно менее выражен болевой синдром. Кровотечение после операции отмечается у 2-5% больных (Jackel МС, 2003; Ishlah LW, 2005; Збышко Я.Б., 2007). Однако в сравнительных исследованиях лазерной и радиочастотной аблации установлено, что кровопотеря при тонзиллэктомии с помощью лазера значительно выше (Adnan МТ, 2008). При применении неодимового лазера интраоперационная кровопотеря ниже, чем при биполярной радиочастотной абляции, однако существенно удлиняется время самого оперативного вмешательства (Hegazy НМ., 2008).
Суть метода коблации заключается в воздействии на ткань относительно низкими температурами (50-60С), благодаря чему можно избежать повреждения окружающих тканей, значительно уменьшить болевой синдром и сократить сроки реабилитации больных (Вишняков В.В. и соавт., 2006, 2009; Timms MS, 2002; Belloso А., 2003; Magdy ЕА, 2008). Но, согласно данным Noordzij JP (2006); Windfuhr JP, Deck JC, Remmert S. (2005); Burton MJ (2007); Noon AP (2003), не было выявлено статистически значимых различий в объемах интра- и послеоперационной кровопотери при использовании коблации в сравнении с методом электрокоагуляции.
Имеются сообщения об использовании методов прямого теплового воздействия - Thermal Welding System (TWS) -, а также аргоновой плазмы для удаления небных миндалин (Bergler W, 2001; Skinner LJ, 2003; Karatzias GT, 2005; Ferri E, 2007; Sezen OS, 2008). Авторы отмечают минимальный уровень болевых ощущений и кровопотери как во время операции так и после нее при использовании методов TWS и аргоноплазменной коагуляции. Однако в нашей стране данные методики не апробированы в достаточной степени для формирования обоснованной доказательной базы. Использование шейверных систем во время тонзиллэктомии достоверно повышает объем кровопотери по сравнению с методом холодного рассечения и электрокоагуляции (Nguyen CV., 2009; Pruegsanusak К., 2010).
Сравнительная оценка известных гемостатических аппликационных покрытий на основе целлюлозы в эксперименте на животных в условиях каппилярно-паренхимазного кровотечения
Нами было проведено сравнительное исследование средств на основе целлюлозы с целью выявления из них наиболее эффективных и безопасных в эксперименте на животных в условиях каппилярно-паренхиматозного кровотечения при моделировании капиллярно-паренхиматозного кровотечения. Были выбраны- салфетка гемостатическая гемотекс (РФ), гемостатическое средство фармитекс (РФ), средства сурджицель (США), активтекс с феракрилом (РФ), активтекс с є-аминокапроновой кислотой (РФ), средство колетекс-гем (РФ) и в качестве контроля - марлевая салфетка. Критериями эффективности гемостатического препарата местного действия считали время остановки кровотечения и объем кровопотери. На рисунках 1-4 изображены последовательные этапы выполнения эксперимента:
Из представленных данных видно, что лучшими гемостатическими свойствами обладала композиция гемотекс, время остановки кровотечения при ее применении составляло 60,4±9,1 секунд, что было в пять раз ниже контрольного времени (р 0,05). Препарат колетекс-гем сокращал время остановки кровотечения в два раза по сравнению с контрольным -163,2±14,7 с. Менее выраженную кровоостанавливающую активность проявляли салфетки активтекс с є-аминокапроновой кислотой и фармитекс, время остановки кровотечения при их аппликации на раневую поверхность составляло соответственно 232,8±20,4 и 242,3±18,4 секунд.
При местном применении аппликаций активтекса и сурджицеля не было выявлено статистически значимых отличий по продолжительности времени остановки кровотечения от контрольного времени.
Средний объем кровопотери в контрольной группе животных составил 3,55±0,28 мл. В группе, где применялось средство гемотекс средний объем кровопотери составил 1,36±0,12 мл. Средние объемы кровопотери при использовании других гемостатических средств местного действия достоверно не отличались от контрольного значения.
Таким образом, наиболее эффективным гемостатическим средством местного действия в сравниваемых опытных группах оказалась салфетка гемотекс. Средство гемотекс представляет собой двухслойную композицию, состоящую из первого слоя - перфорированного кругловязанного хлопчатобумажного трикотажа с иммобилизованным на нем гемостатическим препаратом (глюконат железа) в дозе 0,9-1,2 мг/см2 и второго - адсорбирующего слоя, состоящего из нетканого холстопрошивного полотна (рисунок 5).
Гемостатическое средство гемотекс разрешено МЗСР РФ к клиническому применению.
Результаты исследований
Полученные результаты (таблицы 10 и 11) свидетельствовали о существенной разнице в достижении сроков адекватного гемостаза и в объеме кровопотери в исследуемых группах пациентов.
Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных хроническим тонзиллитом простой формы составляло 14,8±1,2 минуты, при тампонаде салфеткой гемотекс - 3,8±0,2 минуты, при использовании пластины тромбокол 2,9±0,1 минуты (р 0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных хроническим тонзиллитом простой формы составлял 90,1± 10,6 мл, в группе с применением гемостатической салфетки гемотекс объем кровопотери составлял 65,8±6,2 мл, в группе с применением пластины тромбокол - 53,6±5,8 мл.
Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных хроническим тонзиллитом токсикоаллергической формы 1-й степени составило 15,7±1,9 минуты, при тампонаде салфеткой гемотекс - 4,1 ±0,6 минуты, при использовании пластины тромбокол - 3,2±0,3 минуты (р 0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе хроническим тонзиллитом токсикоаллергической формы 1-й степени составлял 127,6±12,2 мл, в группе с применением гемостатической салфетки объем кровопотери составлял 69,2±7,1 мл, в группе с применением пластины тромбокол - 55,9±5,4 мл.
Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных хроническим тонзиллитом токсикоаллергической формы 2-й степени составляло 17,2± 1,5 минуты, при тампонаде салфеткой гемотекс - 5,0±0,9 минуты, при использовании пластины тромбокол - 4,1±0,4 минуты (различия статистически достоверны по отношению к контрольной группе, р 0,05).
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных хроническим тонзиллитом токсикоаллергической формы 2-й степени составил 128,4±16,7 мл, в группе с применением гемостатической салфетки объем кровопотери составил 74,1 ±7,9 мл, в группе с применением пластины тромбокол - 59,5±6,2 мл.
Сравнительный анализ полученных данных показал, что окончательный гемостаз в группе больных с применением гемостатической салфетки гемотекс и пластины тромбокол достигался в 3 раза быстрее, чем в контрольной группе при всех формах хронического тонзиллита. Следует отметить, что в контрольной группе больных с осложненным хроническим тонзиллитом время достижения гемостаза длилось дольше и оперативное вмешательство, как следствие, сопровождалось большей кровопотерей.
Сравнительная оценка применения гемотекса и тромбокола между собой у больных с хроническим тонзиллитом статистически не выявила явных преимуществ какого-либо средства. Однако время остановки кровотечения при применении тромбокола стабильно ниже, чем у гемотекса на 50 секунд у больных с любой формой хронического тонзиллита.
В рисунке 8 отражено соотношение пациентов исследуемых групп с тонзиллярными кровотечениями по степеням тяжести интраоперационнои кровопотери.
Из диаграммы видно, что в контрольной группе, где применялся марлевый тампон, преобладали пациенты со 3-й и степенью кровопотери, в то время как в группе с применением гемостатических средств тяжелых кровопотерь не наблюдалось и преобладали пациенты с 1-й и 2-й степенью кровопотери.
Последовательность этапов оперативного вмешательства с использованием пластины тромбокол иллюстративно отражена на рисунках 9-11:
Одним из положительных моментов использования местных гемостатических средств было отсутствие интраоперационных рецидивов кровотечения после удаления гемостатического препарата с кровоточащей поверхности, что свидетельствовало о высокой эффективности локального гемостаза и существенно сокращало продолжительность оперативного вмешательства. В группе с применением салфетки гемотекс процент дополнительного локального гемостаза ввиду интраоперационных рецидивов кровотечения составлял 3,3% (п=1), что потребовало применения двух гемостатических салфеток, уложенных одна поверх другой в форме черепицы. Эти показатели достоверно отличались (р 0,05) от тех же показателей в контрольной группе (100%) - во всех случаях требовалось неоднократное повторное прижатие марлевого тампона к зоне кровотечения по мере пропитывания его кровью. В группе с применением тромбокола повторной аппликации гемостатической пластины не требовалось.
Длительность интраоперационного гемостаза, обусловленная необходимостью повторных прижатий марлевого тампона, существенно отражалась на продолжительности оперативного вмешательства. Средняя продолжительность времени, затрачиваемого на остановку кровотечения, а также средняя продолжительность самого оперативного вмешательства в исследуемых группах отражены в рисунке 12.
Так среднее время оперативного вмешательства в группе пациентов с использованием салфетки гемотекс составляло 31,2±4,4 минуты. У больных с применением пластины тромбокол среднее время оперативного вмешательства составляло 26,4±2,3 минут. В группе пациентов с применением марлевого тампона проведение тонзиллэктомии было потрачено 47,1±4,9 минут. Среднее время, в целом затрачиваемое на остановку кровотечения в контрольной группе составило 15,9±1,6 минуты, в группе с применением салфетки гемотекс - 4,3±0,3 минуты, в группе с применением пластины тромбокол - 3,4±0,2 минуты.
Нами были исследованы параметры свертывающей системы крови пациентов исследуемых групп до операции и через 30 минут после выполнения оперативного вмешательства с целью выявления возможного влияния местных гемостатических средств на параметры системного гемостаза (таблица 13).
Так среднее активированное парциальное тромбопластиновое время до операции составляло 31,6±3,2 секунд, после операции в контрольной группе составило 30,4±3,7 секунд, после воздействия гемотекса -33,1±2,9 секунд, после аппликации тромбокола - 31,8±3,4 секунд. Протромбиновый индекс до операции составил 94,8±9,2%, после операции в контрольной группе составил 97,6±9,4%, в основной группе с применением гемотекса - 97,5±9,6%, в группе с применением тромбокола -96,2±9,1% (р 0,05). Средний уровень фибриногена до оперативного вмешательства составил 2,4±0,3 г/л, в контрольной группе - 2,8±0,29 г/л, в группе с применением гемотекса - 3,1±0,31 г/л, в группе с применением тромбокола - 2,7±0,3 г/л (р 0,05). Таким образом, установлено, что достоверного влияния исследуемых местных гемостатических средств на основные параметры гемостаза в общем кровотоке не отмечено.
Одним из наиболее грозных осложнений тонзиллэктомии является кровотечение в раннем послеоперационном периоде. В группе больных с применением гемостатической салфетки гемотекс рецидивов кровотечения у больных после тонзиллэктомии в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. В группе с применением пластины тромбокол рецидивов кровотечения послеоперационном периоде также не наблюдалось. В контрольной группе этот показатель составил 16,6% (5 человек). Данные о частоте послеоперационных кровотечений отражены в таблице 14.
Результаты клинических наблюдений
Сравнительный анализ исследуемых гемостатических средств и марлевой тампонады показал, что среднее время полной остановки кровотечения, характеризующееся отсутствием затекания крови по задней стенке глотки при фарингоскопии, после типичной марлевой тампонады составило 9,8±1,7 минут. При тампонаде полости носа салфеткой гемотекс гемостаз достигался в среднем через 4,4±0,6 минут, при использовании пластины тромбокол - в среднем через 5,3±0,5 минут (р 0,05) (таблица 21).
Таким образом, окончательный гемостаз в группе больных с применением гемостатических средств достигался достоверно быстрее по сравнению с контрольной группой.
Анализ числа рецидивов кровотечения после манипуляции в исследуемых группах больных выявил существенное их снижение в группе с применением местных гемостатических средств. В группе с применением средства гемотекс во всех случаях (п=22, 100%) после аппликации салфетки никаких дополнительных манипуляций не требовалось, т.е. достигался полноценный гемостаз. После удаления салфетки на 3 сутки рецидивов кровотечения также не отмечалось, больные выписывались в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.
В контрольной группе, где производилась типичная передняя тампонада полости носа, первичный гемостаз оказался неустойчивым у 6 пациентов (28,5%). При этом у 5 больных рецидив кровотечения возник после удаления тампона на 3-й сутки, что потребовало повторной тампонады и проведения дополнительной гемостатической терапии. У 1 пациента передняя тампонада изначально оказалась не эффективна, в связи с чем дополнительно выполнялась задняя тампонада полости носа. У 2 пациентов контрольной группы потребовалось проведение трансфузий свежезамороженной плазмы. В группе с применением тромбокола гемостаз оказался адекватным у 21 больного, у 1 пациента (4,54%) возник рецидив кровотечения через 24 часа, которое было остановлено повторной аппликацией гемостатической пластины. Рецидив кровотечения, по-видимому, был связан с недостаточной фиксацией гемостатического агента к источнику кровотечения в полости носа. Рецидивов кровотечения в группе больных с применением средства гемотекс не наблюдалось. Характеристика числа рецидивов носового кровотечения в исследуемых группах больных приведена в таблице 22.
Отмечено, что в группах пациентов с применением гемостатических средств гемотекс и тромбокол удалось избежать рецидивов кровотечения в ранние сроки после манипуляции, повторной тампонады полости носа, а также проведения гемотрансфузий.
Среднестатистическое время, затраченное на проведение передней тампонады полости носа, отличалось от среднего времени, затраченного на аппликацию гемостатических средств. Средняя продолжительность манипуляций, направленных на остановку кровотечения в исследуемых группах пациентов, отражена в рисунке 17.
В группе с использованием марлевой тампонады средняя продолжительность манипуляции в общей сложности составила 15,5±1,2 минут. В группе с применением средства гемотекс - 7,1 ±0,9 минут, с применением пластины тромбокол - 8,6±0,8 минут. Таким образом, применение местных гемостатических средств позволило в два раза сократить продолжительность процедуры остановки кровотечения.
Также были исследованы параметры свертывающей системы крови исследуемых групп пациентов через 30 минут после аппликации местных гемостатических средств целью выявления возможного влияния их на параметры системного гемостаза, (таблица 23). С целью сравнения с исходными данными, у этих пациентов выполнялась коагулограмма до аппликации местных гемостатических средств.
Так АПТВ после операции в контрольной группе составляло 32,9±3,7 с, после воздействия гемотекса - 31,7±2,9 секунд, после аппликации тромбокола - 29,8±3,4 (различия статистически не достоверны - р 0,05). Протромбиновый индекс после операции в контрольной группе составлял 98,2±10,1%, после аппликации гемотекса - 92,7±8,9%, после аппликации тромбокола - 93,6±9,2% (р 0,05). Уровень фибриногена в контрольной группе составил 3,1±0,4г/л, при аппликации гемотекса-2,8±0,3 г/л, при использовании тромбокола - 3,2±0,3 г/л (р 0,05). Таким образом клинически значимого влияния местных гемостатических средств на основные параметры гемостаза в общем кровотоке у больных с носовыми кровотечениями не выявлено.
В лабораторных показателях наблюдаемых групп больных выявлялась анемия, эритропения, повышение СОЭ и другие признаки острой кровопотери. Исследование в динамике после остановки кровотечения основных клинико-лабораторных показателей, характерных для острой кровопотери позволяет судить об эффективности первичного гемостаза в исследуемых группах больных. Результаты клинико-лабораторных исследований на 1-ые, 3-й, и 7-ые сутки приведены в таблицах 24-26.
Из представленных таблиц видно, что более раннее восстановление физиологических значений красной крови, а так же нормализация гемодинамических показателей возникает в группе пациентов с применением местных гемостатических средств, что свидетельствует об отсутствии продолжающегося кровотечения в ранние сроки после манипуляции.
При визуальной оценке состояния слизистой оболочки полости носа через неделю после остановки кровотечения в ряде случаев отмечено развитие отека слизистой носа, а также в той или иной степени трофических нарушений. Для оценки степени нарушения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа через 7 суток после остановки носового кровотечения у исследуемых групп больных применялся сахариновый тест. Результаты этих исследований приведены в таблице №27.
Из таблицы видно, что в группах больных с применением местных гемостатических средств к 7-м суткам не отмечалось выраженных трофических нарушений и отека слизистой полости носа, при этом в контрольной группе, где применялся марлевый тампон, в большинстве случаев отмечено развитие фибринозного налета и стойкого отека слизистой оболочки.
Результаты сахаринового теста не выявили существенных нарушений мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в группах больных с использованием средства гемотекс и пластины тромбокол по сравнению группой пациентов, где применялась марлевая тампонада. Также отмечена значительно меньшая выраженность болевых ощущений по параметрам визуально-аналоговой шкалы боли в группах больных с использованием местных гемостатических средств.
Средняя продолжительность стационарного лечения у больных в контрольной группе составляла 9,78±0,11 суток, в группе с применением средства гемотекс 6,1 ±0,9 суток, в группе с применением пластины тромбокол - 6,9±0,8 суток (таблица №28).
На сроки послеоперационного койко-дня влияли такие факторы, как рецидивы кровотечения в течение первых суток после операции, объемы кровопотери, количество и характер осложнений.
Для анализа качества жизни пациентов на 7-е сутки после манипуляции остановки кровотечения была использована анкета оценки состояния больных, специально разработанная для ринохирургии - Rhinosinusitis Disability Index (Benninger MS, Senior BA, 1997). Данная анкета включает в себя 30 вопросов и охватывает такие параметры, как носовое дыхание, способность различать запахи, головную боль, характер сна, психический статус и др. Каждый из приведенных симптомов оценивался пациентами в зависимости от его выраженности по балльной системе от 1 до 7, а также по частоте встречаемости. При оценке симптома 5 баллов и выше данный симптом расценивался как ухудшающий качество жизни. В связи с этим были определены наиболее значимые для больных симптомы. Результаты анкетирования приведены в таблице №29.
По результатам анкетирования выявлено, что наиболее часто пациентов, перенесших тампонаду полости носа, беспокоят заложенность и выделения из носа, снижение обоняния, плохой сон и чувство усталости. Так в контрольной группе на заложенность носа жаловались 85,7% пациентов, в группе с применением средства гемотекс - 31,8%о, в группе с применением пластины тромбокол 36,3% больных. Снижение обоняния и изменения вкуса в контрольной группе отметили 95,2% пациентов, в группе с применением гемотекса - 22,7%, в группе с применением тромбокола -31,8% больных. Суммарно в группах с применением местных гемостатических средств отмечено достоверно меньшее количество жалоб (52 и 59 соответственно в группах с применением гемотекса и тромбокола) по сравнению с группой, где применялась марлевая тампонада (101), что свидетельствует, о меньшей травматичности для слизистой оболочки носа испытываемого метода гемостаза.
Таким образом, в группах больных с применением гемостатических средств местного действия, по сравнению с контрольной группой, отмечено более раннее наступление полного гемостаза, а также отсутствие рецидивов кровотечения после манипуляции. В группе пациентов с применением марлевого тампона отмечено большее количество нежелательных побочных эффектов тампонады в виде отека и травмирования слизистой носа, также у этих больных был более выражен болевой синдром. Осложнений, связанных с аппликацией в полость носа гемостатических средств в исследуемых группах больных выявлено не было.
Похожие диссертации на СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ(клинико- экспериментальное исследование)
