Введение к работе
Актуальность исследования.
За более чем столетнюю историю операция на перегородке носа (ПН) эволюционировала от резекции в сторону пластики. Во время операции в связи с анатомическими особенностями ПН возможно образование ятрогенных дефектов опорных или покровных тканей ПН.
Ятрогенные повреждения ПН, перфорация ПН являются «объемным дефектом», при котором «отсутствуют все слои тканей, формирующие стенку органа». Изолированные разрывы слизистой оболочки (СО) или удаленная часть остова ПН относятся к «плоскостным дефектам», характеризующиеся «утратой одного структурного слоя». Интраоперационные «плоскостные дефекты» могу приводить к субатрофическим изменениям СО полости носа, флотации ПН и являться одним из предрасполагающих факторов формирования стойкой послеоперационной перфорации.
Хирургическая тактика в отношении перфораций ПН, возникшей остро во время операции, определена – одномоментная пластика с реимплантацией хряща или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Но, несмотря на то, что на данный момент мукоперихондрий (МПХ) рассматривается как отдельный орган, а его целостность определяет качество мукоцилиарного транспорта, мы не нашли четко обоснованных рекомендаций в отношении интраоперационных разрывов СО ПН. Изучая данный вопрос, мы отметили ряд противоречий. Так, Ф.С. Бокштейн (1956) указывает на то, что одной из причин перфорации является «нарушение целостности слизистой оболочки на одной стороне» ПН, т.е. разрыв. Но, далее автор пишет, что «разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода проводимого лечения, если только к концу операции правильно укладывать слизистую». Многие авторы рассматривают разрывы слизистой оболочки во время хирургического вмешательства на ПН, как профилактику септальных гематом [Пискунов Г. З., 2006]. В.С. Погосов (1983) в аналогичной ситуации рекомендует реимплантиравать предварительно истонченный хрящ. Следует отметить, что на данный момент нет четких критериев, определяющих показания к сшиванию краев разрыва СО ПН. Также отсутствует единодушие в выборе способа наложения фиксирующих швов. M.Friedman (2003) и R.W.H. Kridel (2004) фиксируют лоскуты СО ПН узловыми швами, при этом различие заключается лишь в выборе шовного материала . R.Meyer (1994) при сшивании дефектов покровных тканей ПН применяет матрацный шов. В большинстве работ данный вопрос рассматривается без какой-либо конкретизации. Но, несмотря на это, все единодушно отмечают, что накладывание хирургического шва в полости носа представляет большие трудности. Анатомические особенности полости носа затрудняют маневр хирургического инструмента и визуальный контроль во время сшивания краев дефекта. Предлагается использовать особые инструменты, изгибать хирургические иглы, придавая им причудливые формы, или рассекать крыло носа пациента, увеличив доступ к хирургическому полю. Наложение швов на дефект слизистой оболочки ПН рассматривается в контексте обычной хирургической манипуляции. При этом не учитываются особенности строения ПН – подлежащие ткани мукоперихондрия представлены хрящом или костью. Применение способов фиксации, не имеющих достаточной обоснованности, во многом могут влиять на исход пластического закрытия интраоперационных дефектов СО ПН.
Но, надо признать, что не все дефекты ПН можно восстановить, применив методы пластической хирургии или имплантировав гомо- или аллотрансплантаты. Такие тканевые трансплантаты, как Аlloderm, височная фасция, хрящ и надкостница, находясь в тканях полости носа, подвергаются резорбции с последующим рубцовым замещением. Попытки применения синтетических материалов, восполняющих дефекты остова ПН (Dacron, пористый полиэтилен, доломит, биостекло), в большинстве случаев приводит к отторжению имплантата . По данным . Mola и . Keskin (2007) удовлетворительные результаты имплантирования имели такие материалы, как сополимер гликолида и двухфазный фосфат кальция . Но, несмотря на это, перспективным направлением в решении вопросов тканевой реконструкции, на наш взгляд, принадлежит клеточным технологиям, которые дают возможность восстановить утраченные структуры или функции органов. В мировой практике находит все большее применение лечение многих патологических состояний с использованием инновационных технологий, основанных на клеточной терапии и тканевой инженерии. На данный момент законодательство Российской Федерации не позволяет широко использовать данный вид лечения в практическом здравоохранении. Но, перспективность клеточных технологий в оториноларингологии не подвергается сомнению. Исходя из сложившейся правовой ситуации, мы имеем возможность работать лишь в русле эксперимента.
Цель работы
Повышение эффективности хирургического лечения деформаций перегородки носа посредством разработки оптимальной хирургической тактики в отношении интраоперационных разрывов слизистой оболочки и ятрогенных дефектов остова перегородки носа.
Задачи исследования:
1. На основании векторного исследования КТ полости носа изучить пространственное расположение мукоперихондрия/мукопериоста полости носа и определить размер слизистой оболочки, которая может быть использована хирургом в формировании перемещенных лоскутов для полноценного пластического закрытия интраоперационных дефектов перегородки носа.
2. Определить частоту интраоперационных разрывов слизистой оболочки перегородки носа по данным оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центроториноларингологии» ДЗМ.
3. Проследить динамику заживления разных видов интраоперационных разрывов слизистой оболочки перегородки носа при септопластике, и, составив их типовую характеристику, разработать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от вида ятрогенного дефекта мукоперихондрия/мукопериоста.
4.Провести сравнительный анализ эффективности разработанного способа фиксации перемещенных мукоперихондриальных/мукопериостальных лоскутов и общепринятого метода узлового сшивания разрывов слизистой оболочки перегородки носа.
5.Экспериментально обосновать возможность использования полипотентных стволовых клеток в реконструктивной хирургии полости носа.
Научная новизна работы.
Впервые, на базе компьютерных технологий изучена КТ-анатомия мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, который может быть использован в реконструктивной хирургии дефектов перегородки носа. Даны геометрические характеристики мукоперихондрия/мукопериоста, отражающие его реальные размеры, на основании которых вычислена площадь слизистой оболочки перегородки, дна и латеральной стенки полости носа.
Впервые приведены данные частоты ятрогенной травмы (разрыва) слизистой оболочки перегородки носа во время септопластики. Впервые доказано, что интраоперационные дефекты мукоперихондрия/мукопериоста требуют дифференцированного подхода, при этом выбор хирургической тактики влияет как на сроки, так и на качество функциональной реабилитации слизистой оболочки перегородки носа. Разработан алгоритм хирургической тактики в отношении ятрогенных дефектов слизистой оболочки перегородки носа, которые возникли во время септопластики. При этом определены четкие показания к пластическому закрытию интраоперационных дефектов слизистой оболочки перегородки носа с помощью перемещенных мукоперихондриальных/мукопериостальных лоскутов. Впервые дана типовая характеристика интраоперационного дефекта слизистой оболочки перегородки носа (края разрыва укладываются внахлест), при котором происходит наиболее физиологичное заживление мукоперихондрия/мукопериоста.
Практическая значимость работы.
Разработанные способы фиксации слизистой оболочки перегородки носа могут быть использованы при пластическом закрытии стойких септальных перфораций. Разработанный плоскостной шаблон, отражающий реальные размеры перегородки, дна и латеральной стенки полости носа дает возможность планировать ход предстоящей операции по пластическому закрытию септальных перфораций с помощью перемещенных мукоперихондральных/мукопериостальных лоскутов.
Цифровой материал, полученный при векторном изучении распространения мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, может стать основой в создании компьютерной программы «симулятора», для планирования операции по пластическому закрытию дефектов перегородки носа.
Результаты, полученные в экспериментальном применении клеточной конструкции эпидермального эквивалента для реконструкции плоскостных дефектов ушного хряща кролика могут быть использованы в дальнейших работах по применению клеточных технологий в оториноларингологии.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику ЛОР - отделений ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы, Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы № 12, а так же используются при проведении практических занятий с интернами, ординаторами и аспирантами в ГБУЗ «Московском научно-практическом Центре оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.
Апробация диссертации
Апробация работы прошла 22 июня 2012 года на заседании объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР-органов», оториноларингологических отделений и консультативно-диагностического центра 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 листах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 24 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 125 источник, из них 65 отечественных и 60 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Общая площадь мукоперихондрия/мукопериоста полости носа, которую можно использовать в реконструкции дефектов полости носа составляет 38,23 см, при этом площадь слизистой оболочки перегородки носа в 2 раза превышает таковую мукопериоста дна и латеральной стенки полости носа.
-
Все виды разрывов слизистой оболочки перегородки носа, длина которых превышает 0,4 см. и имеет место дефицит мукоперихондрия/мукопериоста требуют хирургического закрытия с целью профилактики образования стойкого дефекта перегородки носа.
-
Оригинальный метод обратного «П» - образно фиксированных сопоставленных «внахлест» листков слизистой оболочки полости носа позволяет достигнуть качественного заживления покрова перегородки носа.
![Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/184127.png "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс] Комарова Наталья Александровна")
![Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4344/201135.png "Коррекция суправентрикулярных нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца нибентаном (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гайфуллина Раушания Фаритовна")
