Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 6
1.1. Эпидемиология грибкового отита 6
1.2.Этиология грибкового отита 12
1.3. Патогенез и особенности клинического течения отомикоза 17
1.4.Критический анализ существующих методов лечения грибкового
Отита 22
1.5.Применение фото динамической терапии при лечении гнойно- воспалительной патологии лор-органов 27
Глава 2. Характеристика больных и методов исследования. 32
2.1. Характеристика обследованных больных 32
2.2. Характеристика клинических, лабораторных, микологических и микробиологических методов исследования 34
2.3. Экспериментальное исследование 40
2.4 Методы лечения 41
Глава 3 Характеристика грибкового отита 45
3.1. Результаты микологических исследований 45
3.2. Результаты бактериологических исследований 47
3.3. Особенности этиологии и клиническая картина наружного грибкового отита 49
3.3.1 Микологическая характеристика грибкового наружного отита ... 49
3.3.2 Клиническая характеристика грибкового наружного отита 51
3.4. Особенности этиологии и клиническая картина среднего грибкового отита 54
3.4.1 Микологическая характеристика среднего грибкового отита 54
3.4.2. Клиническая характеристика грибкового среднего отита 56
3.5 Особенности этиологии и клиническая картина у больных с грибковым поражением послеоперационных полостей среднего уха. 60
3.5.1 Микологическая характеристика грибковых поражений послеоперационных полостей среднего уха 60
3.5.2 Клиническая характеристика грибковых поражений послеоперационных полостей среднего уха 62
3.6. Патогенетические факторы развития отомикоза 65
Глава 4. Разработка методов лечения грибкового отита и их результаты 73
4.1. Рациональные методы лечения наружного грибкового отита 73
4.2 Рациональные методы лечения грибкового среднего отита и микотического поражения послеоперационных полостей среднего уха 78
4.3. Результаты лечения больных отомикозом 81
4.4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения 85
Глава 5 Применение фотодинамической терапии в лечении грибкового отита 87
5.1 изучение влияния фото динамического воздействия на полирезистентные штаммы грибов 87
Заключение 95
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список цитированной литературы
- Патогенез и особенности клинического течения отомикоза
- Характеристика клинических, лабораторных, микологических и микробиологических методов исследования
- Микологическая характеристика грибкового наружного отита
- Рациональные методы лечения грибкового среднего отита и микотического поражения послеоперационных полостей среднего уха
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углублённо изучаются врачами самых различных специальностей. Так, по данным ВОЗ 20 % населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражены грибковой инфекцией [Р.А. Аравийский и сотр., 2004, Z.B. Pontes et.al. 2009]. Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие, как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфицированность ими человека.
В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с микотическим поражением ЛОР-органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха. Рост числа пациентов обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местных антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, прослеживается тенденция к развитию резистентности гриба-возбудителя микоза к специфическим противогрибковым препаратам [А.Б. Киселев, 2009; J. Chander et al.,1996; ; F.E. Ologe, 2002; T. et al., 2006; et al., 2010]. Отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения [Ю.С. Гацко, 2007; 2008; Г.Д. Тарасова, 2007; Л.А. Лучихин]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения микотического поражения уха посредством усовершенствования качества лабораторной диагностики микоза и специфической антимикотической терапии.
Задачи исследования:
-
Определить удельный вес отомикоза в структуре воспалительных заболеваний уха.
-
Изучить видовой и родовой состав возбудителей отомикоза.
-
Охарактеризовать патогенетически значимые факторы и клинические проявления отомикоза в зависимости от вида гриба.
-
Определить в эксперименте оптимальные условия фотодинамического воздействия на культуры грибов.
-
Разработать алгоритм лечения отомикоза с использованием специфических лекарственных средств и фотодинамической терапии (ФДТ).
-
Оценить эффективность разработанного лечебного алгоритма по непосредственным и отдалённым результатам.
Научная новизна. Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространённости отомикоза в условиях мегаполиса на примере города Москвы по обращаемости населения с воспалительными заболеваниями уха в ЛПУ, в результате чего выявлен высокий уровень заболеваемости отомикозом.
Впервые в нашей стране для диагностики отомикоза применён метод люминесцентной микроскопии препаратов после окрашивания их калькофлюором белым.
Разработан диагностический алгоритм при отомикозе, включающий тщательный сбор анамнеза, отомикроскопию с отбором проб для комплексного микологического исследования.
Разработан алгоритм лечения грибкового поражения уха, основанный на дифференцированном подходе к назначению противогрибковых препаратов с учётом локализации процесса и выявленного возбудителя.
Обоснован и экспериментально (in vitro) усовершенствован метод ФДТ при лечении грибкового поражения.
Практическая значимость. Разработанный диагностический алгоритм при отомикозе, включающий использование операционного микроскопа для отоскопии и отбора материала для дальнейших микроскопических и микологических исследований, позволяет сократить время постановки диагноза грибкового заболевания до 1 суток.
Разработанный алгоритм лечения грибкового отита, учитывающий локализацию процесса и вид гриба – возбудителя отомикоза позволяет сократить сроки лечения пациентов с грибковым поражением уха, уменьшить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.
Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения отомикоза можно использовать в амбулаторных и стационарных условиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для эффективной диагностики грибковых поражений уха необходимо производить отоскопию с применением увеличивающей оптической техники и последующей микроскопией нативного и окрашенного препарата (методики люминесцентной микроскопии отделяемого из уха, окрашенного калькофлюором белым), а также обязательным посевом патологического отделяемого на элективные питательные среды.
-
Применяемый комплекс терапии отомикоза зависит от локализации воспалительного процесса и вида возбудителя. При лечении наружного отита целесообразно одновременное местное применение двух противогрибковых препаратов разных групп. Системное лечение противогрибковыми препаратами показано в случае неэффективного местного лечения наружного отита и при лечении микозов среднего уха и послеоперационных полостей.
-
В случае выделения возбудителя, полирезистентного к известным противогрибковым препаратам, целесообразно в комплекс лечения включать усовершенствованный нами метод фотодинамического воздействия.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006г., 2007г., 2008г., 2011г.); Всероссийской конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007г., 2011г.); Втором съезде микологов России (Москва, 2008г.); Междисциплинарном Микологическом форуме ММФ’09 (Москва, 2009г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2011г.);
Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол № 22 от 23.09.2011г.)
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологического и консультативно-диагностического отделений МНПЦО, ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П.Боткина города Москвы и учебный процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов, практических ЛОР-врачей.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 28 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Выпущены методические рекомендации: «Микоз послеоперационной полости среднего уха: метод. рекомендации / №2 ДЗ города Москвы; M., 2003. -21с.
2. Воспалительные заболевания наружного уха и способы их лечения: метод. рекомендации / №12 ДЗ города Москвы; Москва, 2010. – 17с.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 41 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами.
Патогенез и особенности клинического течения отомикоза
Микотические заболевания уха у большинства больных начинаются незаметно, а затем происходит постепенное развитие симптоматики. Если не проводится соответствующая терапия, то заболевание протекает длительно с периодическими обострениями. По характеру течения многие авторы относят отомикоз к хроническим заболеваниям [34, 124, 162]. Однако микотические поражения уха могут начинаться сравнительно остро с появления болей, повышения температуры тела, ухудшения общего состояния, острой заложенности уха [27, 28]. М. S. Alam [44], проведя исследования в Бангладеш, разделил отомикоз по клиническим признакам на три группы: с острым, подост-рым и хроническим течением. Для острого течения характерны длительность заболевания в пределах одной недели, значительная выраженность воспалительного процесса и наличие признаков общей интоксикации. При подостром течении продолжительность заболевания была в пределах месяца, при хрони ческом - свыше месяца. При подостром и хроническом течении микотиче-ского процесса признаки общей интоксикации отсутствовали. Случаев самоизлечения без применения соответствующей терапии авторы не наблюдали.
При отомикозе некоторые авторы отмечают рецидивирование процесса. Рецидивы заболевания возникают примерно у 2-10% больных [34, 130, 133, 177]. Прогноз заболевания при своевременном установлении диагноза и проведении соответствующей противогрибковой терапии благоприятный [15, 28,64,153,177].
Имеются данные о более тяжелом и длительном течении отомикоза, вызванного грибом Sporothrix spp. Ещё в 1929 г Z. Bahre и Н. Hansen описали левосторонний отомикоз, при котором воспалительный процесс с резкой гиперемией, инфильтрацией и некрозом всех слоев кожи и образованием язвенных, некротических поверхностей с кожи наружного слухового прохода распространился на кожу ушной раковины и левой щеки.,Несмотря на активное антимикотическое и противовоспалительное лечение,-островоспалительные явления исчезли только через. З мес. Как следствие заболевания у больной возникла резкая рубцовая? деформация ушной раковины с Рубцовым сужением наружного слухового прохода (цитировано по F.Sibenmann [163]). Eichel В., Simonton К. [75] также описали клинические наблюдения, в которых отомикоз стал причиной рубцового стеноза наружного слухового прохода, что привело к стойкому понижению слуха у этих больных. В литературе описаны случаи, когда отомикоз явился причиной тяжелейших осложнений. При грибковом среднем отите и грибковом поражении послеоперационных полостей микотический процесс является уже более глубоким. С учётом данных литературы, свидетельствующих о том, что грибковые поражения именно среднего уха являлись причиной тяжелейших заболеваний, таких как менингит, абсцесс мозга, синустромбоз, возбудителем заболевания был гриб рода Aspergillus. [71, 167]. Описаны случаи отогенного мукорозного менингита [54] и аспергил-лёзного менингита с летальным исходом у 51 летнего пациента, страдающего миелоидной лейкемией. Лечение амфотерицином В, итраконазолом и местное лечение противогрибковыми средствами в течение 10 месяцев оказалось неэффективным [43]. У больных с иммунной недостаточностью разной этиологии часто развивается аспергиллёзный мастоидит [51, 79, 87, 88, 169]. Несмотря на имеющиеся в научной литературе сведения об особенностях клинического течения отомикоза, достаточной ясности о патогенезе микотиче-ского процесса в ухе нет. Суммируя имеющиеся в научной литературе сведения о патогенетически значимых факторах развития отомикоза, можно выделить несколько. Так, если одни ученые Pacini (1851), Cramer А. (1859), Bezold F. (1870), P. Ost-mann (1910, Gordon J. K. (1928), Engel R. (1938) считали, что при наружном отите предрасполагающим фактором развития микоза является закапывания капель с танином или прогоркшего масла, ( Бразилия, Иран, Индия) то, напротив, Вреден P.P. (1867) и F. Siebenmann [163] сообщали, что основной причиной развития грибкового заболевания является травматический фактор - «ковыряние» в ухе, приводящее к травмированию кожи слухового прохода. Blondiau Р. [57], Кунельская В.Я. [15], М. S. Alam [44], Loh K.S.[137] объясняли это тем; что серозный секрет,, выделяемый при травме; является питательной средой для роста грибов. Хирургические вмешательства на ухе при. хроническом гнойном среднем отите могут стать причиной грибкового поражения не только послеоперационной полости после радикальной операции, но и при проведении слу-хоулучшающих операций [13, 71, 95]. Описан случай развития отомикоза, вызванного грибом Scopulariopsis brevicaulis, развившегося через 3 месяца после тимпанопластики [139]. Попадание воды в ухо при купании, как причину отомикоза описали Garsia-Martos P. et al.[45], Wang М.С. et al [72], Kaushik V et al. [100]. Ими даже был введён термин - «ухо пловца» (swimmers ear).
При антибактериальной терапии угнетается рост нормальной антагонистической флоры, сдерживающей развитие грибов в обычных условиях, т.е. развивается дисбиоз. Тем самым воздействие антибиотиков на очаг поражения и воспаления приводит к активации роста грибов. Челидзе Н.Д. [35], Gill W.D. [83], Gregson А. [84], Smyth S.D. [165], Youssef Y.A. [184], Gussen R., Canalis R.F. [85], Jackman, A [174], Jadhav V.J. [97], Huesso G.P. [154], Stern JC, Lucente FE. [167] считают, что отомикоз развивается только после длительного применения местных антибиотиков в виде капель, но это мнение не выдерживает критики с учётом того, что отомикоз впервые описан за 100 лет до изобретения антибиотиков. Несмотря на то, что проведение длительной массивной системной антибактериальной терапии относится к общим- причинам развития микоза любой локализации, в литературе можно встретить указание на отсутствие прямой связи между частотой развития микоза и проведением антибактериальной терапии. Некоторые исследователи считают, что роль антибиотиков в развитии микоза несколько преувеличена [31]. Ozcan М. [64] развитие отомикоза связывает с наличием у пациентов сочетанной патологии в виде онихомикоза или дерматомикоза другой локализации, обнаружив такую связь у 47,4% больных. В слаборазвитых странах отомикоз часто развивается у ослабленных вследствие недоедания больных [77]. Большое значение нарушению питания, в особенности нарушению углеводного обмена, как фактора развития отомикоза, придавали Караев З.О. [8], Н.Д. Челидзе [36], Dorko [70], считая, что повышение уровня глюкозы в крови приводит к активации грибкового процесса.
Характеристика клинических, лабораторных, микологических и микробиологических методов исследования
Диагноз грибкового отита мы устанавливали на основании комплекса исследований: оценки клинической картины заболевания, результатов кли-нико-лабораторных, микробиологических и микологических исследований. Накаждого больного была заведена карта-анкета. При обследовании больных тщательно собирался анамнез заболевания, учитывались жалобы больного, длительность заболевания, выяснялись условия труда, наличие сопутствующих заболеваний (сердечнососудистая патология, заболевание органов дыхания, пищеварительной и эндокринной систем и др.). Методы диагностики включали: клинический анализ крови, определение уровня глюкозы крови, функциональных печеночных показателей, клинический анализ мочи, рентгенологическое исследование полостей черепа. Также всем больным выполняли стандартный осмотр ЛОР-органов с использованием операционного оториноларингологического микроскопа и эндоскопической техники, аудиологическое, вестибулологическое исследования. У всех больных выполнялся отбор проб для микологической и бактериологической диагностики патологического отделяемого. Аудиологические методы исследования применялись для определения степени нарушения слуховой функции. Для этого изучали остроту слуха с помощью разговорной и шёпотной речи, проводили качественное камерто-нальное исследование (опыты Вебера, Бинга, Федеричи), тональную пороговую аудиометрию по воздушному и костному звукопроведению в диапазоне частот от 125 Гц до 8000 Гц по общепринятой методике.
Исследования проведены на аудиометре «МА-52» (Германия). Аппарат был калиброван по стандарту ISO-64 с обязательным учетом возрастного снижения слуха по действующему ГОСТу (1976). Для определения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение ее проходимости общепринятыми пробами - Тойнби, Вальсальва, путем продувания баллоном Политцера или через.уш-ной катетер. Результаты лечения оценивали по данным качественного камерто-нального исследования слуха (опыты Вебера, Бинга, Федеричи), а также тональной пороговой аудиометрии. Тональная пороговая аудиометрия прово дилась на 1-й день (момент обращения) и через 7 дней после клинического излечения, подтверждённого лабораторными методами. Кроме того больным проводились исследование вестибулярного анализатора по следующим показателям: спонтанный нистагм, фистульный симптом, указательные пробы (пальценосовая, пальце-пальцевая), устойчивость в позе Ромберга, адиадохокинез, походка по прямой и фланговая походка. Аппаратные методы исследования. При всех видах заболевания уха его осмотр мы проводили с помощью операционного микроскопа Spectra 500 фирмы «Moller Wedel» (Германия) по методу, предложенному В.Ю. Солодиловым [27], при 8-, 16-, 24-кратном увеличении, что позволило не только получить объёмное изображение элементов мицелиальных грибов, но и произвести отбор проб патологического материала на микологическое исследование непосредственно из очага поражения; - при всех видах воспаления уха выполняли эндоскопическое исследование с применением 0, 30 телеотоскопа (жесткий эндоскоп) 0 2,7 мм фирмы, Karl Storz (Германия);
Фотографирование проводили под различным микроскопическим увеличением с помощью цифровых фотоаппаратов фирм Sony и Canon, адаптированных к персональному компьютеру. Микологические исследования. Микологическая диагностика осуществлялась всем пациентам в следующем объёме: микроскопия отделяемого из уха для обнаружения морфологических элементов гриба (дрожжевых клеток, псевдомицелия, мицелия, конидиеносцев, конидий); посев отделяемого на питательные среды (родовая и видовая идентификация); определение чувствительности к противогрибковым препаратам. Предметные и покровные стёкла, предназначенные для приготовления микропрепаратов, хранились в смеси спирта с эфиром (1 : 1) во избежание загрязнения микрофлорой (в том числе — микобиотой) воздуха. Перед применением предметные и покровные стёкла стерилизовались над пламенем горелки. Исследования проводились в два этапа по следующим методикам. 1 этап. Экспресс-методы — исследование нативных препаратов. Жидкий исследуемый материал просматривали в неокрашенном состоянии после помещения в просветляющие жидкости: смесь спирта с глицерином (этиловый спирт — 1 часть, глицерин — 2 части, дистиллированная вода - 2 части), раствор Люголя (кристаллический йод - 1г, калия йодид — 2г, вода — 150 мл), дистиллированная вода или изотонический раствор хлорида натрия. Для приготовления нативных препаратов на предметное стекло- аттиковым зондом, ватным зондом, ложкой Фолькмана шп пипеткой наносили каплю материала, затем 1-2 капли просветляющей жидкости, накрывали покровным стеклом и микроскопировали при малом увеличении 80 (окуляр х\0 и объектив 8), при котором молено увидеть скопления дрожжевых клеток, псевдомицелий, мицелий и другие элементы грибов. При большом-увеличении (х400) можно изучать отдельные клетки. Плотный,исследуемый материал (кожные чешуйки, казеозные массы и др.) помещали в каплю 10-20% раствора КОН, слегка подогревали над пламенем горелки до появления кристалликов щёлочи по периферии капли. Затеем каплю накрывали покровным стеклом, слегка на него надавливали и микроскопировали, вначале при малом увеличении (х80), затем - при боль-шом(х400).
Микологическая характеристика грибкового наружного отита
Клинико-микологические исследования, проведённые нами, позволили установить диагноз грибкового наружного отита у 280 больных. Всем больным, независимо от вида грибкового поражения, проводился комплекс лабораторных исследований. Результат представлен в таблице 6. Установлено, что у 180 больных возбудителями процесса были различные плесневые грибы. Основная масса представлена видом A. niger— 133 наблюдения, ещё у 21 больного в качестве возбудителя выявлен гриб A. fumigatus, у 8 больных выявлены другие виды аспергилл. У 10 больных возбудителями были грибы рода Penicillium, у 6 больных — грибы рода Мисог и у 2 — Rhizo-тисог.
У 100 больных возбудителями грибкового заболевания были дрожже-подобные грибы рода Candida. У 21 больного возбудителем воспалительного процесса был гриб Candida albicans, у 17 больных — Candida tropicalis, у 6 больных - Candida sake. Возбудители других видов Candida встречались реже. Далее в порядке убывания представлены возбудители, выявляемые с одинаковойчастотой. Так, Candida krusei и Candida parapsilos is выявлены у 5 больных; Candida pseudotropicalis и Candida glabrata - у 3 больных; Candida hellermanii, Candida ciferrii, Candida dubliniensis - у 2 больных; Candida famata, Candida globosa, Candida curvata, Candida intermedia — каждый у 1 больного. У 30 больных выделены другие поп-albicans штаммы грибов рода Candida.
У 15 больных имелось сочетанное поражение плесневыми и дрожже-подобными грибами. При этом на долю A. niger пришлось 13 случаев и на А. fumigatus - 2 случая. Среди грибов рода Candida в ассоциации чаще встречался вид albicans (12 наблюдений), чем krusei (3 наблюдения). Полученные результаты представлены в таблице 6. Таким образом, основными возбудителями грибкового наружного отита являются плесневые грибы, выявленные у 180 больных (64,3%), при этом на долю рода Aspergillus приходится 162 наблюдения (57,85%). Дрожжеподобные грибы определены как этиологический фактор в 100 наблюдениях (35,7%), при этом наиболее патогенный вид грибов Candida albicans, выделен только у 21 больного. На втором месте по значимости стоит вид Candida tropicalis, выделенный у 17 больных наружным грибковым отитом.
У всех 280 обследованных нами больных с наружным грибковым отитом основной была жалоба на выделения из уха (100%). Выделения имели характер сухих корочек, плёнок, густых или жидких масс. У 239 больных выделения из уха сопровождались болью в поражённом ухе (85,35%). Головную боль на стороне поражённого уха отмечали только 48 из них. Зуд в больном ухе периодически возникал у 214 больных, и у 180 из них носил непостоянный, приступообразный характер. Снижение слуха беспокоило 198 больных. При аудиометрии выявлялось снижение слуха по типу звукопроведения (кондуктивная тугоухость). Шум в пораженном ухе беспокоил 164 пациентов, чаще низкочастотный (гул, шум прибоя) у 103 больных, 61 пациент описывали шум как высокочастотный (писк комара, звон). Чувство переполнения, «распирание» в наружном слуховом проходе беспокоило 30 больных. Головокружение, носящее несистемный характер, беспокоило 9 больных, у 8 из них поражение было вызвано плесневыми грибами, при этом ведущей жалобой у всех было-снижение слуха и окрашенные выделения, из больного уха, при этом у 5 больных процесс локализовался на барабанной перепонке. У одной пациентки с кандидозом наружного слухового прохода воспаление сопровождалось головокружением. У 2 больных были необычные жалобы - покалывание языка на стороне больного уха. У большинства больных имелось сочетание 2 и более жалоб. Основные жалобы больных наружным грибковым отитом представлены в таблице 7. При объективном осмотре, как при отоскопии, так и при отомикроскопии, отмечены различные изменения кожи ушной раковины и наружного слухового прохода. Так, гиперемия кожи ушной раковины в области ладьевидной ямки и инфильтративные изменения кожи отмечены у 176 больных. У 264 больных имелись выраженный отёк и инфильтрация кожи наружного слухового прохода, при-этом сужение просвета на 1/3 имелось у 183, до 2/3 - у 54, полное сужение - у 27 больных. У 16 больных сужение просвета слухового прохода не отмечалось. Во многом клинические проявления зависели от рода гриба-возбудителя. У 180 больных возбудителем грибкового-заболевания-были плесневые грибы. Патологическое отделяемое в наружном- слуховом проходе пораженного уха имелось у всех больных. При этом характер патологического секрета зависел от вида гриба - возбудителя. Так у 83 больных отделяемое имело казеозный характер с чёрными вкраплениями, напоминающий «промокшую газету» (рис.1). Гнойно-казеозная пробка в костной части наружного слухового прохода с воздушными нитями мицелия, что позволяло поставить диагноз грибкового заболевания, не дожидаясь результатов посева, отмечена нами у 79 больных (рис.2). После удаления казеозных масс обнажалась повреждённая кожа, преимущественно в костной части слухового прохода с вялой грануляционной тканью. У 10 больных (возбудителями были грибы рода Ре-nicilliwn) отделяемое в наружном слуховом проходе было тёмно-желтым, с коричневыми включениями.
Рациональные методы лечения грибкового среднего отита и микотического поражения послеоперационных полостей среднего уха
Больные грибковым средним отитом и микозом послеоперационных полостей среднего уха объединены нами І в связи со схожестью проводимого лечения, а именно необходимостью проведения терапии системными препаратами в сочетании с местным лечением, сопровождающимся тщательным, туалетом не. только наружного слухового прохода, но и барабанной полости и неотимпанальньїХі полостей; В этом заключается основное отличие в лече-н ии больных с грибковым; поражением І данной локализации от лечения больных грибковым!наружным отитом. Эффективность, лечения І больных 7 группы со средним отитом и микозом, послеоперационных. полостей; вызванногспразнымювидамт грибов, препаратом тербинафин(Ламизил) в таблетках по 250мг, составляет 50% (Таблица 21). Улучшение состояния мы наблюдали-у 15% больных. Отсутствие эффекта от проводимой терапии отмечено в 35% наблюдений. Заболевание рецидивировало у 50% больных, при этом у больных кан-дидозом среднего уха рецидивы выявлены в 80% случаев. Эффективность лечения среднего отита и микоза послеоперационных полостей, вызванного разными видами гриба рода Candida (8 группа) флуко-назолом (50 мг/сут 14 дней), достигает 70%. Улучшение состояния мы наблюдали у 6,1% больных. Отсутствие эффекта от проводимой терапии отмечено в 24,2% наблюдений. Заболевание рецидивировало у 6,1% больных (табл. 22).
Полученные результаты можно объяснить вариабельной чувствительностью выявленных грибові к флуконазолу, так, как лечение препаратом начиналось с учетом результатов экспресс тестов (микроскопия мазка), а результаты посева с определением вида гриба и чувствительности его к флуконазолу зачастую становились известными только к 10-14 суткам от начала лечения. Совершенствование методов определения чувствительности выявляемых грибов к антимикотикам, вероятно, позволит в будущем значительно сократить число ошибок, связанных с применением флуконазола. В то же время, если сравнивать результаты лечения больных 8 группы с результатами лечения больных 7 группы, применение флуконазола в отношении больных с отитом, вызванном грибами рода Candida оказалось более эффективным, чем применение тербинафина. Рецидив заболевания развивался значительно реже, только в 6,1%, тогда как в предыдущей группе - у 80% больных. Эффективность лечения среднего отита, вызванного разными видами гриба рода Candida, у больных 9 группы флуконазолом по 50 мг в сутки в течение 14 дней, в сочетании с местным лечением 1% спиртовым раствором Экзодерила достигает 88%. Улучшение состояния мы наблюдали у 6% больных. Отсутствие эффекта от проводимой терапии отмечено в 6% наблюдений. Заболевание рецидивировало у 18% больных (табл. 23.). При сравнении с результатами лечения больных 8 группы, получавших только флуконазол, применение флуконазола в сочетании с одновременным местным лечением экзодерилом больных средним отитом, вызванном грибами рода Candida, оказалось более эффективным. Рецидив заболевания развивался. реже, чем при лечении тербинафином, но, чаще, чем при монотерапии флуконазолом. По-видимому, продолжительность местного лечения следует увеличить. В целом наиболее оптимальной схемой лечения кандидозного среднего отита является комбинированное применение флуконазола и местного лечения экзодерилом. Оценка эффективности лечения больных 10 группы показала, что полное излечение среднего отита и микоза послеоперационных полостей, вызванного разными видами плесневых грибов, при использовании итраконазо-ла в сочетании с Экзодерилом достигло 83,6%. Улучшение состояния мы наблюдали у 14,6% больных. Отсутствие эффекта от проводимой терапии отмечено в 1,8% наблюдений. Заболевание рецидивировало у 21,8% больных (табл.24.). При сравнении с больными, получавшими лечение тербинафином, видно не только увеличение числа выздоровевших за счет уменьшения больных с отсутствием эффекта от проводимого лечения, но и уменьшение числа рецидивов, что позволяет считать такую схему оптимальной при лечении плесневых микозов данной локализации. Оценивая результаты лечения отомикоза различной-локализации, можно-отметить, что, несмотря на разноречивые результаты в сравниваемых группах, в целом нам удалось достичь хороших клинических результатов. Полное излечение грибковых поражений наружного уха, среднего уха и послеоперационных полостей составило 76, 8% и 78,4%, улучшение состояния — у 14,6% и 11,2% больных. Эффект от проводимого лечения отсутствовал не более, чем у 10,4% больных. Заболевание рецидивировало у 11,4% больных с наружным грибковым отитом и у 19,2% больных с грибковым поражением среднего уха и послеоперационных полостей (табл. 25)
Особенностью лечения грибково-бактериальных поражений разных отделов уха является отсутствие необходимости одновременного назначения антибактериальных- препаратов. Об этом свидетельствуют наши наблюдения, касающиеся случаев полного выздоровления при наличии микст инфекций при использовании только противогрибковых препаратов. В таблице 26 представлены объединённые результаты лечения больных 1—6 групп с наружным грибковым отитом, на основании которых определены наиболее оптимальные препараты для лечения и их комбинации. Очевидно, что применение комбинации клотримазола и нафтифина в виде посменных аппликаций, приводит к более выраженному клиническому эффекту, чем при использовании других схем лечения наружного грибкового отита, вызванного грибами рода Candida. Для лечения наружного грибкового отита вызванного плесневыми грибами наиболее эффективно местное лечение с использованием 1% спиртового раствора нафтифина или его комбинации с нитрофунгином.
