Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП)– самое частое нарушение ритма сердца после экстрасистолии. В последние годы распространенность ФП увеличивается (А.В. Недоступ, 1998, М.С. Кушаковский, 2000). Если в 1960 –1970 годы среди мужчин 65-84 лет ФП встречалась в среднем в 3.2% случаев, то сейчас это нарушение ритма регистрируется среди лиц старше 65 в 6,2% случаев среди мужчин и в 4,8% случаев среди женщин.
Смертность в течение 1 года при ФП колеблется от 0,2 до 16%. По данным Фремингемского исследования в течение 10 лет общая смертность в среди мужчин старше 60 лет с ФП составила 59,2% (34,3% - в контрольной группе) и 44,9% - среди женщин старше 60 лет (25,3% - в контрольной группе). Значительно страдает при ФП и работоспособность больных. По данным А.А.Обуховой и соавт. (1995), 53% больных ФП на фоне ИБС – нетрудоспособны.
Важный аспект проблемы - рецидивирующий характер данного нарушения ритма, отсутствие точного знания о времени наступления следующего пароксизма, а также вопрос целесообразности перевода ФП в постоянную форму.
Риск тромбоэмболических осложнений при пароксизмальной ФП лишь незначительно меньше, чем при постоянной форме (Р.А.Wolf, 1991). Клинические проявления пароксизмов (учащенное неритмичное сердцебиение, одышка, резкая слабость, ангинозная боль, обмороки и другие проявления), а также мероприятия по их купированию (вызов бригады скорой медицинской помощи, в/в введение препаратов и их побочные эффекты, госпитализация, электрическая дефибрилляция предсердий) являются тяжелой психологической травмой для пациента, ведущей к ограничению его жизненной активности (Е.Е.Тюлькина и соавт., 1995).
Немедикаментозные методы лечения (хирургические операции, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, катетерная модификация атриовентрикулярного соединения) мало распространены и недоступны для большого количества пациентов (Д.Ф.Егоров и соавт., 1998).
Проблема прогнозирования удержания синусового ритма после купирования первого пароксизма ФП является одной из важнейших в аритмологии. Известно, что правильно установленный прогноз определяет дальнейшую тактику лечения больного ФП, что в итоге влияет на качество и продолжительность жизни пациента. Вместе с тем, необходимо отметить сложность прогноза при ФП, связанную с большим количеством факторов, влияющих на продолжительность синусового ритма (Е.Е.Тюлькина и соавт, 1998).
Цель исследования: Выявить возможные предикторы повторных пароксизмов ФП у женщин с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
1. Оценить влияние состояния вегетативной нервной системы на течение пароксизмальной ФП.
2. Оценить влияние антигипертензивной терапии на течение и прогноз пароксизмальной ФП.
3. Выявить возможные предикторы повторных пароксизмов ФП среди показателей суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводной стимуляции предсердий.
Научная новизна исследования
Впервые у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца после первого пароксизма ФП для оценки риска возникновения повторных пароксизмов были использованы вегетативные пробы, временные показатели вариабельности ритма сердца, а также воспроизводимость пароксизма при чреспищеводной электростимуляции предсердий. Выделены достоверные предикторы высокого риска рецидивирования пароксизмальной ФП: SDNN, rMSSD, pNN50, длительность спровоцированного при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий более 15 секунд.
Практическая значимость
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование таких временных показателей вариабельности ритма сердца, как SDNN, rMSSD, pNN50 для прогнозирования возникновения повторных пароксизмов ФП. Результаты работы позволяют рекомендовать использование такого показателя, как воспроизводимость пароксизмов при ЧПЭС, а именно пароксизмов длительностью более 15 секунд, для определения высокого риска повторных пароксизмов. Позволяет выявить среди больных после первого пароксизма ФП лиц с высоким риском развития повторных пароксизмов и решить вопрос о выборе антигипертензивной и антиаритмической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
В течение полугода после первого пароксизма ФП повторные пароксизмы возникают почти у половины больных. Высокое прогностическое значение имеют нарушения тонуса автономной нервной системы: преобладание тонуса парасимпатической нервной системы у женщин с ишемической болезнью сердца после первого пароксизма ФП является предиктором повторных пароксизмов. Нарушения тонуса вегетативной нервной системы могут выявляться как с помощью вегетативных проб, так и с помощью показателей вариабельности ритма сердца.
Назначение бета-блокаторов при повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ухудшает прогноз после первого пароксизма ФП, так как может спровоцировать повторные пароксизмы. При повышении тонуса симпатической нервной системы назначение бета-блокаторов, напротив, улучшает прогноз.
При проведении чреспищеводной стимуляции предсердий провокация пароксизма длительностью более 15 секунд является предиктором высокого риска рецидива пароксизмов ФП.
Внедрение в практику
Теоретические и практические положения диссертации внедрены в практическую деятельность работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, использованы при преподавании основ кардиологии студентам 5 и 6 курсов на кафедре госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, используются в тематике семинаров, проводимых с ординаторами кафедры и слушателями ФПК.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы 20 июня 2006 г., а также представлены на научной конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004г). Результаты исследования опубликованы в 3 печатных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 126 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицей, 7 рисунками, клиническими примерами, список цитированной литературы содержит ссылки на работы 96 отечественных и 72 зарубежных авторов.
