Содержание к диссертации
Введение
1. Глава первая. Обзор литературы. Атеросклеротическое поражение артерий и ультразвуковые методы диагностики у больных сахарным диабетом 2 типа
1.1. Распространенность, клиническое течение, факторы риска и исход атеросклеротических артериальных поражений у больных сахарным диабетом 2 типа 13
1.2. Патогенез атеросклеротического поражения у больных сахарным диабетом 2 типа 16
1.3. Сахарный диабет 2 типа как фактор риска прогрессирования 23 атеросклероза
1.4. Методы неинвазивной диагностики атеросклеротического 28 поражения у больных сахарным диабетом 2 типа
1.4.1. Особенности применения и интерпретации результатов 29 ультразвуковых допплеровских методов исследования артерий у больных СД 2 типа
1.4.2. Цветовое дуплексное сканирование артерий различных 32 сосудистых бассейнов
1.4.3. Цветовое дуплексное сканирование в оценке 32 атеросклеротического процесса у больных СД 2 типа и основные ультразвуковые показатели прогрессирования атеросклероза
1.5. Артериальное ремоделирование 38
1.5.1. Гемодинамика и артериальное ремоделирование 41
1.5.2. Ремоделирование и рестенозы 43
1.5.3. Ремоделирование и разрыв атеросклеротической бляшки 44
1.6. Неинвазивная диагностика прогрессирования 46
атеросклеротического поражения
CLASS Глава вторая. Характеристика больных и методы исследования 5 CLASS 2
2.1. Клиническая характеристика больных 52
2.2. Инструментальные методы 61
2.2.1. Регистрация артериального давления 61
2.2.2. Электрокардиография 62
2.2.3. Эхокардиография 62
2.2.4. Ангиография 62
2.3. Ультразвуковое исследование сосудов 62
2.3.1. Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА 63
2.3.2. Методика цветового транскраниального дуплексного сканирования артерий основания мозга 67
2.3.3. Цветовое дуплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей 69
2.3.4. Цветовое дуплексное сканирование с измерением сегментарного давления и подсчетом лодыжечно-
плечевого индекса 71
2.4. Статистический анализ 72
Глава третья. Влияние основных факторов риска на состояние сосудистой стенки у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа
3.1. Преимущественная локализация и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа 73
3.2. Факторы риска, влияющие на толщину комплекса интима-медия, у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД
2 типа 74
3.3. Взаимосвязь между величиной ТИМ общих сонных артери факторами риска
3.3.1. Результаты линейного регрессионного анализа
3.3.2. Результаты логистического регрессионного анализа (расчет отношения шансов)
3.4. Взаимосвязь между ТИМ общих сонных артерий и непосредственными показателями развития атеросклероза различных сосудистых бассейнов в группах больных с СД 2 типа и без СД 83
3.5. Обсуждение 86
4. Глава четвертая. Диагностическое значение ультразвуковых показателей ремоделирования сонных артерий у больных с сд 2 типа 88
4.1. Величина ТИМ общих сонных артерий как маркер мультифокального атеросклероза 88
4.2. Показатель интерадвентициального диаметра общих сонных артерий в зависимости от наличия СД 2 типа и в контрольной группе 97
4.3. Отношение ТИМ/ИАД общих сонных артерий 102
4.4. Соотношение интракраниального кровотока по данным цветового транскраниального дуплексного сканирования у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа и
в контрольной группе 112
4.5. Обсуждение 118
5. Глава пятая. Исследование геометрических и механических общих сонных артерий у больных с сд 2 типа 121
5.1. Артериальное ремоделирование общих сонных артерий 121
5.2. Механические характеристики сонных артерий 126
5.2.1. Систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра в интактной области ОСА 126
5.2.2. Систоло-диастолическое изменение интерадвентициального диаметра ОСА в области атеросклеротической бляшки 130
5.2.3. Радиальное растяжение стенки общей сонной артерии в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области 134
5.2.4. Продольный градиент растяжения 137
5.3. Ультразвуковая характеристика атеросклеротических бляшек у
больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов в
зависимости от наличия СД 2 типа 140
5.3.1. Площадь атеросклеротической бляшки сонных артерий 146
5.4. Обсуждение 153
156
6. Глава шестая. Прогрессирование атеросклероза и факторы риска возникновения сердечнососудистых осложнений у больных с сд 2 типа
6.1. Клиническая характеристика обследованных больных 157
6.2. Кумулятивный уровень дожития больных без ишемического инсульта 162
6.3. Кумулятивный уровень дожития без инфаркта миокарда у больных атеросклерозом 171
6.4. Кумулятивный уровень дожития без сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза 178
6.5. Обсуждение 187
Заключение 190
Выводы и практические рекомендации 199
Список литературы 203
- Распространенность, клиническое течение, факторы риска и исход атеросклеротических артериальных поражений у больных сахарным диабетом 2 типа
- Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА
- Преимущественная локализация и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа
- Величина ТИМ общих сонных артерий как маркер мультифокального атеросклероза
Введение к работе
Актуальность темы. Атеросклероз артерий различных сосудистых бассейнов является одним из основных патологических процессов, приводящих к развитию тяжелых заболеваний, исходом которых являются инвалидизация и смерть [35]. Сахарный диабет (СД) 2 типа - наиболее значимый фактор риска развития и прогрессирования атеросклероза, и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов, ишемических инсультов, транзиторных ишемических атак, острой ишемии нижних конечностей). Наличие СД в четыре раза повышает риск развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), хронической мозговой сосудистой недостаточности (ХМСН) и хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) у больных [324]. Из 100 миллионов пациентов, страдающих СД во всем мире, у 90-95% наблюдается СД 2 типа. Среди пациентов одинаковых возрастных групп и при наличии одинаковых факторов риска смертность больных от сердечно-сосудистых осложнений ' атеросклероза у пациентов с СД в два раза больше [324], а выживаемость — — по^сле~инфаркта миокарда меньше, чем у больных без диабета [323].
Многими исследователями предлагаются различные ультразвуковые программы обследования для диагностики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов, включающие цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Однако данные литературы, касающиеся прогностического значения предлагаемых методик у больных атеросклерозом с СД 2 типа, противоречивы [1, 29, 30, 18, 321]. Недостаточно изучены геометрические и механические показатели состояния сосудистой стенки и ультразвуковые признаки артериального ремоделирования у больных атеросклерозом в сочетании с СД 2 типа. Лишь в единичных исследованиях обсуждалось значение различных ультразвуковых показателей в оценке риска возникновения сердечнососудистых осложнений атеросклероза [6, 22].
Особую актуальность приобретают научные исследования, направленные на прогнозирование риска развития осложнений атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов у пациентов с СД 2 типа, поиск высоко информативных ультразвуковых диагностических показателей возникновения и прогрессирования сердечнососудистых осложнений у этих больных.
Цель исследования: определить значение ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике атеросклеротического поражения и оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа.
Задачи исследования:
1. Установить преимущественную локализацию и наиболее частые
комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных
атеросклерозом и СД 2 типа. _ __ _
- -^,, - 2. Выявить"взаимосвязь"выраженности и характера поражения сосудистой стенки с возрастом и полом больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа, а также с другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.
Изучить особенности геометрических и механических характеристик атеросклеротически измененных артерий у больных с СД 2 типа.
Выявить особенности и различия в характере ремоделирования сонных артерий у больных в зависимости от наличия СД 2 типа.
Определить диагностическую значимость наиболее информативных ультразвуковых показателей артериального ремоделирования у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета.
Изучить возможности прогнозирования возникновения ишемического
инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений
атеросклероза у больных с СД 2 типа и без сахарного диабета.
Определить прогностическую значимость основных ультразвуковых показателей в оценке риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.
Разработать алгоритм применения ультразвуковых допплеровских методов исследования в диагностике характера ремоделирования артерий у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов с СД 2 типа.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале показана возможность использования ультразвукового допплеровского метода исследования цветового дуплексного сканирования (ЦДС) для диагностики геометрических и механических параметров ремоделирования сосудистого русла под влиянием атеросклеротического поражения в сочетании с СД 2 типа. Впервые предложены основные ультразвуковые критерии, характеризующие артериальное ремоделирование в сопоставлении с важнейшими клиническими и лабораторными показателями у больных с СД 2 типа. Определена взаимосвязь клинических и ультразвуковых параметров (предрасполагающих факторов) риска развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений у больных атеросклерозом и СД 2 типа. Разработаны критерии прогнозирования относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных.
Практическая значимость работы. Составленный алгоритм ЦДС дает возможность неинвазивно и высоко достоверно оценить у больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов и СД 2 типа геометрические и механические характеристики артерии в области атеросклеротической бляшки и в ближайшей интактной области, а также определить тип и характер ремоделирования. На основе полученных данных отработана методика определения 10 ультразвуковых параметров, характеризующих состояние артериальной стенки у больных с СД 2 типа, которые позволяют прогнозировать относительный риск развития
ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования больных в ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ». Результаты исследования включены в методические рекомендации под редакцией академика B.C. Савельева «Принципы организации специализированной ангиологической помощи в амбулаторной практике». - М.-2002,- 44 С.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 18 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ» с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы.
Результаты исследования доложены на:
VI European Congress of Clinical Gerontology. Moscow 2002 г.;
Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2002;
Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2003 г.;
Второй международной конференции "Высокие медицинские технологии XXI века. Испания, Бенидорм, 2003 г.;
Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» -Санкт-Петербург, 2003 г.;
XIII Международной научно-практической конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006 г;
XIV Международной научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2007 г.;
5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007 г.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 240 страницах
машинописного текста и включает введение, шесть глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы результатов собственного исследования с обсуждением полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 377 источников, в том числе отечественных - 47 и зарубежных - 330. Работа содержит 51 таблицу и 60 рисунков.
Автор выражает признательность за помощь в организации и проведении исследования доктору медицинских наук профессору Б.А. Сидоренко, доктору медицинских наук Е.М. Носенко, доктору медицинских наук, профессору В.М. Кошкину, заведующей отделением функциональной диагностики Центральной клинической больницы доктору медицинских наук Т.М. Домницкой за всемерную поддержку и помощь в проведении работы, а
V :
также сотрудникам этого отделения кандидату медицинских наук Г.В. Корочкиной и медсестре Е.В. Деревицкой.
Распространенность, клиническое течение, факторы риска и исход атеросклеротических артериальных поражений у больных сахарным диабетом 2 типа
По прогнозам к 2020 году ИБС и ХМСН останутся главными причинами сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза и смертности [262]. По данным американских исследователей, ишемический инсульт (ИИ) находится на третьем месте среди причин смерти после инфаркта миокарда (ИМ) и онкологических заболеваний. Около 85% инсультов составляют ИИ, причиной которых являются гемодинамически значимые окклюзионно-стенотические атеросклеротические поражения и атеротромбоз брахиоцефальных артерий (БЦА). Современная тенденция роста числа ИИ большинство исследователей связывают с увеличением продолжительности жизни [165, 265].
Распространенность асимптомного течения ХИНК, по данным различных авторов, составляет от 0,9% до 22%, а соотношение симптомного течения к асимптомному составляет от 1,0:0,9 до 1,0:6,0 [194, 259]. По данным Фрамингемского исследования, около 30 лет назад частота новых случаев клинических проявлений ХИНК в виде перемежающейся хромоты атеросклеротического генеза составляла 53 на 10 тысяч населения [196]. В настоящее время эти показатели выросли. У 3,9% наблюдаются новые случаи ХИНК, у 2,4% происходит прогрессирование заболевания и 1,4% требуется хирургическое вмешательство [260]. Среди больных с ХИНК пятилетняя смертность составляет 30%. Наличие ХИНК считается фактором повышенного риска смерти от ИИ и ИМ, даже в том случае, когда проявления коронарной и мозговой сосудистой недостаточности незначительны [276].
Одним из наиболее значимых факторов риска прогрессирования атеросклероза всех сосудистых бассейнов является сахарный диабет (СД) (2, 11, 31, 32]. Нет сомнений, что СД является серьезным заболеванием и становится одним из основных угроз здоровью человечества в 21 веке, принимающим эпидемические масштабы, поскольку число больных СД с каждым годом растет не только в высокоразвитых индустриальных странах, но и в развивающихся странах. Так, уже сейчас СД занимает пятое место среди причин смертности населения в США [58]. В 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 миллионов больных СД [185]; с 1995 года это число увеличилось до 135 миллионов (4% от численности населения мира), и ожидается, что к 2025 году частота СД в популяции повысится на 42% и больных будет уже 300 миллионов (5,4% от численности населения мира).
Следует отметить, что увеличивается частота СД 2 типа. Сейчас СД 2 типа составляет более чем 90% от числа больных сахарным диабетом, в то время как частота СД 1 типа остается стабильной [83]. В развитых странах СД преобладает у людей старше 65 лет, в то время как в развивающихся странах чаще встречается у 45-60 летних.
Более чем 200 тысяч американцев, страдающих СД 2 типа, ежегодно умирают от осложнений ИБС и других сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза [145]. У больных с СД намного выше риск развития инсульта, сердечной недостаточности, ампутации конечности, терминальной почечной недостаточности, сексуальной дисфункции, чем у больных без СД. Больные с СД чаще имеют сопутствующие заболевания и факторы риска, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия и ожирение [161]. Кроме того, затраты на лечение одного пациента с атеросклерозом составляют 2699 долларов, в то время как лечение пациента с атеросклерозом и диабетом -10071 долларов [185].
Повсеместное увеличение частоты СД 2 типа в течение последних 20 лет, является следствием глобализации, которая привела к изменению образа жизни не только в развитых странах запада, но и в развивающихся странах [377]. Прежде всего, рост числа больных СД 2 типа объясняется ростом числа людей с избытком массы тела и ожирением. Так, по данным американских исследователей, в 1988-1994 годах избыток массы тела (индекс массы тела 25-30 кг/м ) был зафиксирован у 55,9% людей, ожирение (ИМТ больше 30 кг/м2) - у 22,9% и тяжелое ожирение (ИМТ более 40 кг/м2) - у 2,9%. Уже в 1999 году эти показатели выросли до 64,5%, 30,54% и 4,7% соответственно [128]. Причины бурного распространения и увеличения заболеваемости СД связаны с изменением образа жизни людей и переходом на так называемый «западный стиль», характеризующийся снижением физической активности и нарастанием ожирения вследствие более калорийного питания. По предложению ВОЗ, изменены критерии диагностики СД после проведения интенсивных скрининговых программ по выявлению этого заболевания. В частности, было обнаружено, что явный СД, характеризующийся не только гипергликемией натощак, но и повышением ее уровня больше 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы, выявляется уже при гликемии плазмы венозной крови натощак (FPG) более 7,0 ммоль/л (то есть более 6,0 ммоль/л в капиллярной крови), а не при FPG более 7,8 ммоль/л (или 6,7 ммоль/л в капиллярной крови), как считалось ранее. В связи с этими данными были пересмотрены критерии диагностики СД, и уровень глюкозы плазмы крови натощак (FPG) больше 7,0 ммоль/л признан главным диагностическим параметром при скриннинге на СД.
Во многих исследованиях результаты теста на толерантность к глюкозе [149], гемоглобин Aic [199, 208], лабильный уровень инсулина плазмы [160, 112] и дислипидемию [141] рассматривают как факторы риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Несмотря на то, что атеросклероз чаще и более тяжело поражает лиц мужского пола, сопутствующий СД больше увеличивает частоту ИМ, перемежающейся хромоты и ИИ у женщин, чем у мужчин [195, 208, 180, 325]. Прогноз и исход, связанный с наличием сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза, у женщин с СД значительно хуже, чем у женщин без СД. По данным 10 летнего эпидемиологического исследования NHANES (First National Health and Nutrition Examination Survey) смертность от заболеваний сердца у больных с СД 2 типа снизилась, однако среди мужчин такое снижение было меньше чем у больных без СД, а среди женщин с СД 2 типа смертность, наоборот, увеличилась на 23% [157].
Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий и определение показателя толщины комплекса интима-медия, геометрических и механических характеристик ОСА
Всем больным проводили ультразвуковое исследование БІДА в экстракраниальном отделе методом ЦДС на аппаратах Sonos-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 General Electrik Vingmed Ultrasound (США) по стандартной методике при помощи линейных датчиков с частотой 12-7,5 МГц. Исследовали обе общие сонные артерии (ОСА) в продольной и поперечной проекциях с целью выявления сечения, в котором АСБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные сонные артерии, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз равный или более 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете артерии считали окклюзией. При анализе степени поражения экстракраниальных отделов БЦА рассчитывали величину суммарного стеноза [26]. С этой целью использовали формулу M.P.Spenser: суммарный стеноз = ЕА/3 + SB/6, где ЕА - сумма стенозов сонных артерий, SB - сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах. Знаменатели 3 и 6 показывают вклад каждого артериального бассейна в общий мозговой кровоток.
В В-режиме определяли ТИМ в дистальных отделах обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации по задней стенке. При этом производили трехкратное измерение величины показателя ТИМ, с каждой стороны определяли среднее, принимая это значение за искомую величину (рис. 1).
При наличии АСБ в общей сонной артерии определяли ТИМ в интактной области. За норму принимали ТИМ равную 1,0 мм. Определяли интерадвентициальный диаметр (ИАД). При отсутствии атеросклеротической бляшки ИАД измеряли от адвентиции передней до адвентиции задней стенки ОСА на расстоянии 1,0 см проксимальнее области бифуркации. При наличии АСБ ИАД мерили в области наибольшего сужения просвета артерии и в ближайшей интактной области. Измерения проводились синхронно с ЭКГ в фазу систолы (ИАДс) и в фазу диастолы (ИАДц).
Вычисляли индекс ремоделирования по формуле: ИР=ИАДАСБ/ИАДИНТ., где ИР - индекс ремоделирования, ИАДАСБ - интерадвентициальный диаметр в области бляшки, ИАДинт - интерадвентициальный диаметр в ближайшей интактной области. При ИР 0,95 констатировали наличие внутреннего ремоделирования, ИР от 0,95 до 1,05 свидетельствовал об отсутствии ремоделирования и ИР 1,05 - о наличии наружного ремоделирования. Рисунок 2. Измерения интерадвентициального диаметра общей сонной артерии А - в фазу систолы сосуда над бляшкой Б - в фазу диастолы сосуда в ближайшей интактной области Определяли соотношение ТИМ/ИАД, объединяющее два важнейших показателя толщину комплекса интима-медия и интерадвентициальный диаметр. Вычисляли систоло-диастолическую разницу ИАД в области АСБ (в области максимального сужения просвета артерии) и в ближайшей интактной области ОСА. Определяли радиальное растяжение (РР) стенки артерии в области АСБ и в ближайшей интактной области по формуле: РР=(ИАДд-ИАДс)/ИАДдх100%. На основании полученного показателя РР в области АСБ и в интактной области вычисляли продольный градиент растяжения (ПГР), характеризующий изменение эластических свойств артериальной стенки в ответ на образование АСБ по формуле: ПГР=РРАСБ-РРинт, где РРАСБ - радиальное растяжение в области АСБ; РРинт -радиальное растяжение в ближайшей интактной области ОСА.
В В-режиме в продольном и поперечном сечениях планиметрически определяли общую площадь АСБ в общей и внутренней сонных артериях (рис. 3). Атеросклеротическую бляшку определяли как локальное утолщение интимы более 1,5 мм или протяженное утолщение интимы более чем в 2 раза от максимального значения нормы (нормой считали максимальную толщину ТИМ 1,0 мм). В продольном и поперечном сечениях выбирали плоскость, в которой АСБ имела наибольшие размеры, фиксировали изображение, измерение проводили планиметрически (путем обведения контуров АСБ) в общей и внутренней сонных артериях. При невозможности выведения обеих сонных артерий на одном изображении, общую площадь АСБ определяли путем суммирования площадей АСБ измеренных по отдельности. Измерение проводили справа и слева, в анализ включали большую площадь АСБ.
Методика цветового транскраниального дуплексного сканирования (ЦТДС) включала в себя исследование вещества головного мозга в В-режиме (транскраниальная сонография) и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях с использованием эффекта Допплера. Качественная информация о состоянии просвета сосуда, сосудистой геометрии оценивалась по характеру изменений цветовой картограммы потока крови в сосуде. ЦТДС проводили секторным датчиком частотой 1,8 2,0 МГц через чешую височной кости (транстемпоральный доступ) и через большое затылочное отверстие (субокципитальный доступ). В первой проекции лоцировали средние, передние и задние мозговые артерии, переднюю и задние соединительные артерии в положении пациента лежа на спине с прямым расположением головы. Исследование через субокципитальное окно проводило в положении пациента лежа на животе с приведенным к груди подбородком и лбом, расположенным на сложенных руках, тогда как датчик располагали центрально под затылочным бугром с ориентацией на надбровные дуги и влево. В этой проекции визуализировали основную и обе позвоночные артерии на интракраниальном уровне. Основным ограничением при исследовании интракраниальных сосудов являлось отсутствие темпоральных ультразвуковых окон.
Преимущественная локализация и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных атеросклерозом и СД 2 типа
Проведено клинико-инструментальное обследование 546 больных атеросклерозом различных сосудистых бассейнов, преимущественно пожилого возраста, у 184 (34%) из которых был СД 2 типа. В главе представлены результаты использования цветового дуплексного сканирования (ЦДС), а также проведено сравнение между двумя группами. Частота, локализация и характер атеросклеротического поражения у исследованных больных представлены в таблице 2.
У всех больных независимо от наличия СД 2 типа была ИБС, преимущественно со стабильной стенокардией II ФК и ХИНК I-IIA ст. Причем у больных с СД 2 типа при ХИНК часто имелось поражение дистального сосудистого руса. У 81% больных выявлялась ХМСН. То есть, все больные, включенные в исследование, независимо от наличия СД 2 типа, имели клинически выраженный атеросклероз с одновременным поражением двух сосудистых бассейнов. Одновременное поражение трех сосудистых бассейнов выявлялось у 81% больных с СД 2 типа, и у 77% больных без СД, то есть имел место мультифокальный атеросклероз.
Возраст больных атеросклерозом составлял в среднем 65 лет и не различался в зависимости от наличия СД 2 типа. Среди больных без СД преобладали мужчины пожилого возраста - 53%. Женщин пожилого возраста без СД было 24%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что госпитализированные больные с атеросклерозом - это главным образом мужчины 50-60 лет. Среди больных с СД 2 типа мужчины пожилого возраста составили 39%, а женщины 36%, что согласуется с данными клинических исследований, которые свидетельствуют о том, что при СД 2 типа соотношение мужчин и женщин одинаково, тогда как в группе без СД мужчин было в 2 раза больше, чем женщин.
В соответствии с задачами исследования проанализировали влияние основных факторов риска прогрессирования атеросклероза на выраженность и характер поражения сосудистой стенки ОСА в зависимости от наличия СД 2 типа. Исследовали влияние таких факторов риска, как возраст, пол, уровень систолического, диастолического, пульсового и среднего АД, избыток массы тела, уровень глюкозы, общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой и низкой плотности, индекса атерогенности. О степени выраженности и характере поражения сосудистой стенки артерий судили по средней величине показателя ТИМ ОСА, измеренного методом ЦДС.
По данным литературы возраст является основным фактором, определяющим степень развития атеросклероза. Кроме того, известны половые различия, влияющие на степень прогрессирования атеросклероза (менопауза у женщин).
Для определения степени влияния каждого фактора риска на развитие атеросклероза применяли многомерный регрессионный анализ. Результаты частной корреляции использовали для определения тех факторов риска, которые значимо влияли на развитие атеросклероза, характеризующегося величиной ТИМ общих сонных артерий и которые могли быть включены в уравнение регрессии. Окончательное уравнение регрессии будет включать возраст, пол и факторы риска, коэффициенты которых статистически значимо отличаются от нуля (р 0,05).
Логистический регрессионный анализ применяли при наличии факторов риска, для определения относительного риска развития осложнений атеросклероза. Для проведения логистического анализа каждая из групп больных с СД 2 типа и без СД была разделена еще на две подгруппы по величине показателя ТИМ (ТИМ 1,0 и ТИМ 1,0 соответственно). Затем средние величины показателей различных факторов риска сравнивались между этими подгруппами. Поскольку во всех группах показатели имели распределение отличное от нормального, применяли непараметрический тест Mann-Whitney. В логистический регрессионный анализ включались только те факторы риска, различия показателей между которыми по величине ТИМ были статистически значимы (р 0,05). Вычисленные с помощью логистической регрессии отношения шансов позволили оценить относительный риск выраженного прогрессирования атеросклероза под влиянием различных факторов риска. Окончательное уравнение регрессии включало только те факторы, коэффициенты регрессии которых статистически значимо отличаются от нуля (р 0,05).
Величина ТИМ общих сонных артерий как маркер мультифокального атеросклероза
Величина показателя ТИМ ОСА, по данным многочисленных исследований, является маркером наличия мультифокального атеросклероза, то есть одновременного поражения коронарного, брахиоцефального и бассейна артерий нижних конечностей. Кроме этого, ТИМ ОСА рассматривают как показатель риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.
Средний показатель ТИМ в общей группе больных (п=317) левой общей сонной артерии был равен 1,13 [1,11-1,15] мм, в правой ОСА - 1,14 [1,12-1,16] мм. Статистически значимых различий при сравнении показателей ТИМ справа и слева не было (для сравнения применяли непараметрическую статистику Вилкоксона). За нормальное значение ТИМ принимали величину от 0,6 до 1,0 мм. У подавляющего большинства больных среднее значение ТИМ сонных артерий было выше нормы.
Распределение больных с различными величинами ТИМ у больных с СД 2 типа представлено на рисунке 5 (А), без СД - на рисунке 5 (Б) и у больных контрольной группы - на рисунке 5 (В).
Только у 12% больных атеросклерозом и СД 2 типа были нормальные показатели ТИМ. У остальных больных этой группы ТИМ превышала норму, при этом почти у половины больных ТИМ была больше 1,2 мм. Среднее значение ТИМ у больных с СД 2 типа составило 1,2 [1,18-1,25] мм. У 27% больных атеросклерозом без СД показатель ТИМ был в пределах нормы. У 64% больных этой группы ТИМ была от 1,1 до 1,3 мм. Среднее значение ТИМ в этой группе было 1,1 [1,08-1,12] мм.
У 60% больных контрольной группы ТИМ была в пределах нормы (рис. 5В). Среднее значение ТИМ в этой группе составило 0,99 [0,95-1,03] мм. При сравнении ТИМ между группами больных в зависимости от наличия СД 2 типа и в контрольной группе были выявлены статистически высоко значимые различия (рисунок 6). При групповом сравнении мы использовали непараметрические тесты для сравнения более двух переменных: ранговый тест ANOVA Крускалла-Уоллиса и медианный тест.
По данным рангового и медианного тестов различия ТИМ ОСА между группами больных были высоко значимыми, (р=0,0001). Для попарного сравнения независимых выборок применялся U критерий Манна-Уитни. Этим методом были обнаружены статистически значимые различия ТИМ ОСА между группами больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа и контрольной группой.
Как показано на рисунке 6 у больных с атеросклерозом независимо от наличия СД 2 типа ТИМ значительно больше, чем у больных контрольной группы, при этом наличие сахарного диабета 2 типа еще больше увеличивает показатель ТИМ.
Среднее значение показателя ТИМ ОСА общей группы больных (п=317) в подгруппе с I ФК ХМСН составило 1,14 [1,11-1,17] мм, в подгруппе со II ФК ХМСН - 1,17 [1,02-1,29] мм, с III ФК ХМСН - 1,2 [1,15-1,26] мм и в подгруппе с IV ФК ХМСН - 1,17 [1,14-1,19] мм. Были получены статистически значимые различия между показателями ТИМ только при сравнении подгрупп больных с I- II ФК ХМСН и IV ФК ХМСН. У больных без ХМСН в среднем ТИМ составила 1,0 [0,96-1,05] мм. Средние показатели ТИМ ОСА в подгруппах с I - IV ФК ХМСН были практически одинаковы, но отличались от значений ТИМ ОСА в подгруппе без ХМСН.
Сравнение показателя ТИМ ОСА у больных с различными ФК ХМСН в зависимости от наличия СД 2 типа и в контрольной группе представлено в таблице 14. При групповом и попарном сравнении, были получены статистически значимые различия показателей ТИМ ОСА между группами больных в зависимости от ФК ХМСН. У больных атеросклерозом независимо от наличия СД 2 типа величины ТИМ ОСА не отличалась в подгруппах со II и IV ФК ХМСН.
То есть, величина ТИМ ОСА была слабо, но достоверно взаимосвязана со степенью атеросклеротического поражения внутренних сонных артерий.
У больных без СД корреляция между этими показателями была более тесной.
Провели сравнение показателей ТИМ ОСА у больных атеросклерозом в зависимости от наличия СД 2 типа с различными функциональными классами ХМСН. У больных с СД 2 типа ТИМ ОСА была одинакова в подгруппах с различными функциональными классами ХМСН. В группе больных без СД показатель ТИМ ОСА отличался у больных с различными ФК ХМСН (рис. 7).
