Введение к работе
Актуальность.
Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) - одна из форм
диабетической автономной (вегетативной) нейропатии (ДАН). КАН является
серьезным ранним, осложнением сахарного диабета 2-го типа (СД2) и
характеризуется повреждением автономных нервных волокон,
иннервирующих сердце и кровеносные сосуды, что приводит к отклонениям в контроле над ритмом сердца и сосудистой динамикой. Клинические проявления КАН, такие как, учащенное сердцебиение, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, снижение толерантности к физической нагрузке, развитие синкопальных состояний, являются неспецифическими признаками. Вследствие этого, КАН считается одним из редко диагностируемых осложнений сахарного диабета, указание на неё в диагнозе встречается в 1,8 - 2,7 % (Торшхоева М. М., 2004 г., Collado Marquez S., 2008). Данные о распространенности КАН весьма вариабельны (от 1 до 100 %), что зависит от методов диагностики, популяции пациентов, включенных в исследования, критериев диагностики (Ткачёва О. Н., 2009; Vinik А. I., 2007). Установлено, что появление КАН и её прогрессирование зависят от длительности СД2, возраста больных, декомпенсации углеводного обмена (Valensi Р., 2003) и некоторых факторов риска, общих с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) - ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии (Chen Н. Т., 2008).
Традиционный метод диагностики КАН (кардиоваскулярные тесты (КВТ)), предложенный D. Ewing (1975) и одобренный на конференции по диабетической нейропатии (Сан-Антонио, 1988) имеет ряд ограничений по использованию. Так, условием применения КВТ является отсутствие у больных признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Бондарь И. А., 2006; Vinik А. 1., 2003). На результаты КВТ могут оказывать влияние пожилой возраст, гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), прием кардиотропных препаратов (Piha S. J., 2008; Михайлов В. М., 2003).
Увеличение корригированного интервала QT (QTc) и дисперсии интервала QT (QTd) является чувствительным, но недостаточно специфическим маркером КАН (Whitsel Е. А., 2001). Известно, что прогрессирование ХСН и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ) сопровождается удлинением интервала QT и его дисперсии (Kinoshita О., 2005).
Метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) признан высокочувствительным, способным выявлять КАН на доклинической стадии (Ziegler D., 2001). Однако, изменения, считающиеся признаками наличия КАН (снижение мощности во всех частотных диапазонах, отсутствие прироста низкочастотного компонента при вставании, аномально сниженная общая мощность спектра) (Kudat Н., 2006), характерны и для больных ХСН (Nolan J., 1998; Lucreziotti S., 2000). До сих пор нет единодушного мнения в
отношении интерпретации результатов анализа ВСР. Нормы, приводимые в руководствах, рекомендуется рассматривать как ориентировочные (Баевский Р. М., 2002; The Task Force of the European Society of Cardiology and the 'North American Society of Pacing Electrophysiology, 1996).
Таким образом, в настоящее время отсутствуют четкие критерии диагностики КАН у больных СД2 в сочетании с ХСН и принимающих кардиотропные препараты.
Доказано двух-трехкратное повышение риска смерти от ССЗ и 5-ти кратное повышением риска общей смертности при наличии КАН (Maser R. Е., 2003). Есть данные о влиянии КАН на развитие ХСН у больных СД (Nichols G. А., 2001; Bertoni A.G., 2004). Считается, что КАН влияет на прогрессирование гипертрофии миокарда левого желудочка (Taskiran М., 2001, Vinik A. L, 2007], его систолическую и диастолическую функции (Nishimura М, 2004; Lacigova S., 2009). Однако исследования связи ХСН и КАН проводились, в основном, с участием больных сахарным диабетом 1-го типа без ССЗ и хронических осложнений СД. Таким образом остается не изученным прогностическое значение КАН у больных СД2 с уже существующей ХСН.
Широкая распространенность КАН и сочетания СД2 и ХСН, недостаточно разработанные стандарты выявления КАН у больных СД2 в сочетании с ХСН, неблагоприятный прогноз дали основание для проведения специальных исследований для разработки критериев диагностики КАН и оценки прогностического влияния КАН в этой группе пациентов.
Цель исследования.
Изучить влияние кардноваскулярной автономной нейропатии на течение и прогноз хронической сердечной у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Задачи исследования.
Оценить диагностическую значимость кардиоваскулярных тестов, измерения длительности и дисперсии интервала QT, анализа вариабельности сердечного ритма для выявления кардноваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.
Разработать критерии диагностики и прогноза кардноваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.
Определить факторы, влияющие на проявления кардноваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.
Оценить влияние кардноваскулярной автономной нейропатии на прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Положения, выносимые на защиту.
Для диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью предпочтительнее использовать исследование вариабельности сердечного ритма. Критерием наличия кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с хронической сердечной недостаточностью является уровень показателя SDNN < 33 мс. Предлагаемый метод диагностики характеризуется высокой специфичностью, высокой предсказывающей ценностью положительного результата, высокой воспроизводимостью.
Кардиоваскулярная автономная нейропатия является фактором прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа, что проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, ухудшении клинического состояния больных и структурно-функциональных параметров сердца.
Больные с сочетанием хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа, осложненного кардиоваскулярной автономной нейропатией характеризуются более высокой частотой развития инфаркта миокарда в течение года.
Научная новизна.
Впервые предложен критерий диагностики КАН с помощью анализа ВСР в группе больных с сочетанием СД2 и ХСН: стандартное отклонение интервалов между «нормальными» синусовыми кардиоциклами (SDNN) < 33 мс. На основе разработанного критерия SDNN < 33 мс получен патент на изобретение № 2336811 от 27.10.2008 (Способ диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом, страдающих хронической сердечной недостаточностью).
Продемонстрирована неэффективность использования традиционных методов диагностики КАН у больных СД2, страдающих ХСН.
Проанализированы факторы, влияющие на выраженность автономной дисфункции у больных СД2 и ХСН. Показано, что длительность заболевания СД2 и его декомпенсация усугубляют тяжесть КАН.
Продемонстрирована патогенетическая роль КАН в прогрессировании ХСН у больных СД2 с существующей сердечной недостаточностью.
Продемонстрирована ценность определения показателя SDNN для выявления группы высокого риска развития инфаркта миокарда (ИМ) среди больных СД2, страдающих ХСН.
Практическая значимость работы.
Определено преимущество использования анализа вариабельности сердечного ритма для диагностики КАН у больных СД2, страдающих ХСН. Разработан критерий диагностики в этой группе пациентов. Доказана необходимость ранней диагностики КАН.
Показана необходимость и важность определения уровня SDNN для оценки риска развития ИМ у больных СД2 в сочетании с ХСН.
На основании обнаруженного характера взаимосвязи состояния углеводного обмена с тяжестью КАН показана необходимость оптимизации лечебных мероприятий у больных ХСН и СД2.
Продемонстрирована роль КАН в прогрессировании ХСН. Обоснована важность профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения КАН у больных ХСН и СД2. что позволит осуществлять дополнительное терапевтическое вмешательство в этой категории пациентов.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на Пятом Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), I, II и III Конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006, 2007, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), Десятом Конгрессе Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика Н. С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009), совместном заседании кафедры эндокринологии и терапии ФОИС и кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии с участием проблемной комиссии (Н. Новгород, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
