Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда в общей популяции больных ИБС 12
1.2. Показания к различным видам реваскуляризации миокарда при ИБС, результаты 15
1.3. Реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 26
1.3.1. Особенности течения, диагностики и лечения стабильной стенокардии у больных сахарным диабетом 2 типа 26
1.3.2. Значение диабетической автономной кардиопатии в прогнозе сахарного диабета 2 типа 33
1.3.3. Результаты реваскуляризации миокарда при ИБС у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Нерешенные вопросы 36
Глава 2. Материал и методы исследования больных 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы обследования больных 50
2.3. Методы статистической обработки материала 54
Глава 3. Особенности течения и интервенционного лечения стабильной стенокардии у больных с сахарным диабетом 2 типа 55
3.1. Результаты клинико - функционального обследования больных стабильной стенокардией 55
3.2. Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у обследованных больных 61
3.3. Результаты первичного интервенционного вмешательства на коронарных артериях у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 69
3.4. Динамика фракции выброса левого желудочка в процессе первичного интервенционного лечения 81
Глава 4. Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий при сахарном диабете типа 89
4.1. Клинико - функциональная характеристика больных, обследованных в отдаленном периоде 90
4.2. Результаты интервенционного лечения коронарного атеросклероза в отдаленном периоде (рестенозы коронарных артерий, данные повторного эндоваскулярного вмешательства) 93
Заключение 113
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Указатель литературы
- Показания к различным видам реваскуляризации миокарда при ИБС, результаты
- Методы статистической обработки материала
- Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у обследованных больных
- Результаты интервенционного лечения коронарного атеросклероза в отдаленном периоде (рестенозы коронарных артерий, данные повторного эндоваскулярного вмешательства)
Показания к различным видам реваскуляризации миокарда при ИБС, результаты
В настоящее время одной из основных причин инвалидизации и смертности населения является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ежегодно во всем мире от ИБС погибает более 8 млн. человек. Более 60% всех инвалидов нетрудоспособны из-за данного заболевания.
Распространенность ИБС среди населения в значительной мере обусловлена разнообразием факторов риска, таких, как артериальная гипертония, сахарный диабет, курение и дислипидемия, причём последняя у большинства играет ключевую роль (Н.Е.С. Kesteloot., 1999; Д.М. Аронов, 2002; R.M. Сопгоу, К. Pyorala et al., 2003; J.P. Empana, P. Ducimetiere et al., 2003).
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний были объективно оценены в Фрамингемском исследовании (W.B.Kannel, D.L.McGee, 1979). К подтверждённым факторам риска были отнесены возраст, повышенное артериальное давление, уровень липопротеидов низкой и высокой плотности, курение и сахарный диабет. Факторы риска разделялись на модифицируемые (гипертония, курение, избыточный вес, сахарный диабет) и немодифицируемые (пол, возраст, наличие ИБС у родственников). При этом особое значение придавалось такому фактору риска, как сахарный диабет (СД) (М.И.Балаболкин, В.М.Креминская и соавт., 2004; K.Karason, L.Sjostrom et al., 2003; K.-H.Mak, S.M.Haffner, 2003; C.Torp-Pedersen, C.Rask-Madsen et al., 2003). Около 80 % из всех больных сахарным диабетом составляют больные сахарным диабетом 2 типа (Е.В.Рачкова, М.М.Петрова, 2000). Частота ИБС у больных СД 2 типа, по данным различных авторов, колеблется от 10,8 до 50 % (П.И. Федорова и др., 1985; E.R.Briones et al., 1984). Согласно Фрамингемскому исследованию ежегодная заболеваемость ИБС среди больных СД составила 24,8/1000 у мужчин и 17,8/1000 у женщин, в то время как при отсутствии диабета эти цифры равнялись 14,9 и 6,9 соответственно. Также было обращено внимание на частое бессимптомное течение ИБС у больных с СД 2 типа: эпизоды безболевой ишемии при холтеровском мониторировании наблюдались в 2 раза чаще, чем классические приступы стенокардии. Смертность среди больных сахарным диабетом от сердечно-сосудистых заболеваний оказалась в 2 раза выше у мужчин одного и того же возраста, а среди женщин разница увеличивается в 4-5 раз. В исследовании TIMT-IIB, посвященном изучению инфаркта миокарда (ИМ), зарегистрирована значительно более высокая смертность больных с СД: 6-недельная — 11,6 % по сравнению с 4,7 у больных без диабета, за 1 год - 18,0 % по сравнению с 6,7 % и за 3 года — 21,6% по сравнению с 9,6 % (M.L.Terrin, D.O. Williams et al., 1993).
Приведённые данные свидетельствуют о том, что сахарный диабет является важнейшим самостоятельным фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний вообще и ИБС в частности, и этот риск возрастает при сочетании СД с другими факторами риска, такими, как пол, возраст, ожирение, гиперхолестеринемия, курение и гипертензия (Э.Г.Волкова, О.Ф.Калев, 1995; И.Е.Сапожникова, 2001; S.Haffher, M.Stern, 1990). При диабете изменения нередко выявляются в сосудах небольшого диаметра, что затрудняет хирургическое и интервенционное лечение ИБС, кроме того, рецидивы заболевания после указанных вмешательств более часты (Ю.В.Немытин, И.А.Бровко и др., 1997; И.В.Жбанов, Б.В.Шабалкин, 2001).
Довольно редко выявляются больные ИБС с одним фактором риска, чаще обнаруживается их сочетание. Ассоциация факторов риска сопровождается значительно худшим прогнозом заболеваемости и смертности. Основные сочетанные факторы риска, определяющие развитие ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа, являются дислипидемия и артериальная гипертензия (З.И.Метелица, З.А.Мазур, 1976; W. B.Kannel, J.Thom, 1984; L.A. Simons et al., 1984). Было показано, что такой фактор риска как дислипидемия встречается у больных с СД в 2 раза чаще, чем без диабета, а артериальная гипертония - в 3 раза чаще (M.Stender, S.Eaton et al., 2000; J.Stamler, О. Vaccaro et al, 1993).
Сдвиги липидного обмена, сохраняющиеся у больных сахарным диабетом 2 типа после коррекции уровня глюкозы в крови, настолько характерны, что получили название «диабетической дислипидемии». Это липидная триада, представляющая собой специфический вариант атерогенной дислипопротеинемии, который способствует развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего холестерина (ХС) и общей фракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНГТ) (S. M.Grundy, I. J. Benjamin et al, 1999; L.Lind, H.Lithell, 1993). Компонентами диабетической дислипидемии являются: гипертриглицеридемия, увеличение процентного содержания «малых, плотных» ЛПНГТ и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
Существуют также специфические факторы риска: гипергликемия, инсулинрезистентность и гиперинсулинемия.
Выявление лиц со сниженной толерантностью к глюкозе, нормализация уровня гликемии у больных сахарным диабетом является важнейшим моментом в профилактике развития ИБС у этих больных и, кроме того, в предотвращении рецидивов после коронарных событий и хирургических и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях (В.Г.Наумов, В.П.Лупанов, 2002).
Методы статистической обработки материала
С конца 80-х годов возникли новые устройства для вмешательств на стенозированных коронарных артериях. Это, прежде всего, атерэктом (A.G.Adelman, E.A.Cohen et al., 1993; J.M.Elliott, L.G.Berdan et al., 1995), в том числе ротационный (D.Hansen, D.Auth et al., 1987; P.S.Teirstein, D.C.Warth et al., 1991; N.Reifart, M.Vandonnael et al., 1997), экстракционный катетер с вращающимся наконечником для среза атероматозных бляшек и их последующего удаления (JJ.Popma, M.B.Leon et al., 1992; D.S.Baim, K.M.Kent et al., 1994); эксимерная лазерная ангиопластика (F.Litvack, N.Eigler et al., 1990; N.Reifart, M.Vandonnael et al., 1997). Прямая атерэктомия (ПА) в настоящее время успешно применяется в лечении эксцентричных, устьевых, проксимальных поражений передней нисходящей артерии и бифуркационных стенозов (D.S.Baim, T.Hinohara et al., 1993). Показаниями для ротационной атерэктомии являются кальцинированные и диффузные поражения коронарных артерий (D.C.Warth, M.B.Leon et al., 1994) равно как и устьевые стенозы (JJ.Popma, W.C.Brogan et al., 1993; S.P.Jain, M.W.Liu et al., 1997). Эксимерный лазер успешно используется для лечения диффузного атеросклероза и фиброзного коронарного стеноза (W.H.Ahmed, M.M.al-Anaziet et al., 1996). Все атероэктомические устройства позволяют полностью удалить или уменьшить объем бляшки, что улучшает ангиографический результат и позволяет далее выполнить успешную ангиопластику или стентирование (R.D.Safian, M.Freed et al., 1996).
Доктора C.T.Dotter и M.R. Judkins (1964) выдвинули концепцию о возможности имплантации внутрисосудистых эндопротезов — стентов с целью осуществления продолжительной поддержки сосудистой стенки после баллонной ангиопластики. Внедрение в клиническую практику имплантации стентов знаменовало собой начало новой эры эндоваскулярного лечения ИБС. Первые же исследования показали лучшие непосредственные и отдаленные результаты стентирования по сравнению с коронарной баллонной ангиопластикой (М.Р.Savage, J.S J.Douglas et al., 1997; Y.Yang, I. Moussa, 2005). А сочетание баллонной ангиопластики со стентированием и фармакологической поддержкой (блокаторы GP lib/ 111а рецепторов тромбоцитов) при плановом вмешательстве обеспечивает ангиографический успех в 96-99 %, при этом ИМ с зубцом Q регистрируется в 1-3 %, экстренное АКШ в 0,2-3 %, госпитальная смертность в 0,4-1,4 % случаев (S.G.Ellis, M.J. Cowley et al., 1999; M.B.Leon, D.S. Baim et al., 1998; D.L.Fischman, M.B. Leon et al., 1994; N.W.Fishman, E.D. Kennard et al., 1997; D.S.Baim, D.E. Cutlip et al., 1998). Возможно также интервенционное лечение множественного поражения коронарных артерий с одновременной установкой нескольких стентов (В.М.Седов, Р.А.Азовцев и др., 2001).
Однако при всей успешности применения этих методов лечения ИБС остается нерешенной проблема рестенозов после ЧТКА и стентирования коронарных артерий. По данным разных авторов (J.J.Popma, R.M. Califf et al., 1991; C.C.Haudenschild, 1993; J.W.Currier, D.P.Faxon, 1995; G.S.Mintz, J.J. Popma et al., 1996) частота рестенозирования доходит до 32-37 %. Использование матричных стентов в крупных нативных артериях диаметром 3 мм привело к ограничению частоты рестеноза (D.L.Fischman, M.B.Leon, 1994; P.W.Serruys, P.de Jagere, 1994), но в венозных шунтах она варьирует в зависимости от протяженности поражения (M.P.Savage, J.S.J.Douglas, 1997). В связи с этим остается открытым вопрос о необходимости применения дополнительных интервенционных методов (прямой или ротационной атерэктомии, лазерной ангиопластики) перед имплантацией стентов в случае кальцинированных, диффузных или тромбсодержащих стенозов, при хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий. Начальные изучения прямой атерэктомии в ряде исследований не выявили ее преимущества перед ЧТКА в лечении изолированного однососудистого поражения (E.J.Topol, F.Leya et al., 1993). Однако в другом исследовании использовался более агрессивный режим ПА, что позволило в большей степени увеличить просвет коронарной артерии и ограничить частоту рестеноза, правда, это не сопровождалось достоверным улучшением клиничеких результатов (D.S.Baim, D.E.Cutlip et al.,1998).
Актуальна и проблема выбора метода лечения — стентирование нескольких артерий или АКШ. Все это обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований метода коронарного стентирования.
Особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у обследованных больных
Критерием оптимального ангиографического результата интервенционного вмешательства было устранение гемо динамически значимого стеноза коронарной артерии с достижением степени резидуального стеноза менее 50% диаметра сосуда без возникновения осложнений (смерти, инфаркта миокарда, необходимости экстренного коронарного шунтирования). При отсутствии эффекта дополнительно проводились дилатации артерии большим, чем исходно, давлением в баллоне. При непрямом стентировании перед имплантацией стента осуществлялась предилатация стеноза. При проведении прямого стентирования предилатации стеноза коронарной артерии не проводилось. Поскольку ограниченная диссекция является обязательным компонентом любой успешной ангиопластики, диссекции типов А — С не считали осложнениями ЧТКА (B.F.Waller, 1999). Диссекции типов D - F и окклюзии артерии относили к ангиографическим осложнениям коронарной ангиопластики.
После осуществления артериального доступа всем больным внутривенно болюсно вводился гепарин 10000 Ед.
Перед исходной и контрольной ангиографией внутрикоронарно вводилось 250 мкг нитроглицерина для достижения максимальной» вазодилатации. Длина баллона и стента подбирались по результатам количественного анализа ангиограммы, их диаметр — по среднему должному диаметру артерии проксимальнее и дистальнее стеноза.
Всем больным стабильной стенокардией основной и контрольной групп за 5 дней до планового интервенционного вмешательства назначались клопидогрель (плавике) в дозе 75 мг/сут и аспирин в дозе 100 мг/сут (до 2003 года комбинация включала тиклопидин (тиклид) в дозе 250 мг 2 раза в день и аспирин в дозе 100 мг/сут). После процедуры прием плавикса 75 мг/сут (тиклопидина 500 мг/сут) и прием аспирина в дозе 100 мг/сут продолжались в течение 6 месяцев. Также всем больным назначались р-блокаторы, нитраты; после вмешательства дополнительно - антагонисты медленных кальциевых каналов (дилтиазем) с целью профилактики спазма коронарных артерий.
При проведении коронарной баллонной ангиопластики в основной группе больных успешный результат достигнут в 17 случаях (85%). У 2 пациентов при проведении КБА правой коронарной артерии возникла выраженная продольная диссекция в проксимальном и среднем сегментах соответственно. Была выполнена дополнительная дилатация и стентирование сосудов. Еще у одного больного после проведения КБА передней нисходящей артерии развился острый- инфаркт миокарда, потребовавший дополнительного вмешательства.
При проведении коронарной баллонной ангиопластики в контрольной группе больных успешный результат достигнут в 99 случаях (93,4%). Приводим подобное наблюдение.
Больной Л., 57 лет, история болезни № 2841/365, поступил в специализированную клиническую кардиохирургическую больницу с жалобами на тупые, давящие боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку, возникающие после физических нагрузок, при подъеме в лестницу на 5 этаж, сопровождаются слабостью, потливостью, купируются самостоятельно или после приема нитроглицерина. 5 лет страдает артериальной гипертонией, гипотензивные лекарства принимает нерегулярно. Осенью 2002г. на работе развился острый приступ болей в левой половине грудной клетки, сопровождался повышенной потливостью и слабостью. Экстренно госпитализирован в стационар по месту жительства, диагностирована ИБС. Состояние после курса лечения улучшилось, приступы болей не повторялись. В стационар поступает для проведения СКГ и решения вопроса о дальнейшем лечении. Объективно: состояние удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов нет. Границы сердца слегка расширены влево. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/85 мм рт. ст. ЧСС 74 в 1 мин. Пульсация на периферических артериях стоп не изменена. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отёков нет. Проведено обследование: ЭКГ: ритм синусовый, правильный; ЧСС 82 в минуту; горизонтальная электрическая позиция сердца; гипертрофия левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации боковой, высокой передней области. ЭХОКГ: полости сердца не увеличены. Диастолическая дисфункция ЛЖ I тип. Сократимость ЛЖравномерная. КДО - 80 мл, КСО -35 мл, УО - 45 мл, ФВ - 0,56. СКГ от 13.10.03г.: правый тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии без признаков сужения. Стеноз 2 степени в среднем сегменте передней нисходящей артерии на уровне бифуркации и отхождении первой диагональной ветви (рис.6).
Результаты интервенционного лечения коронарного атеросклероза в отдаленном периоде (рестенозы коронарных артерий, данные повторного эндоваскулярного вмешательства)
В настоящее время одной из основных причин инвалидизации и смертности населения является ишемическая болезнь сердца. Частота ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа, по данным различных авторов, колеблется от 10,8 до 50 % (П.И. Федорова и др., 1985; E.R.Briones et al., 1984). Диффузное поражение сосудов у больных СД делает реваскуляризационные процедуры более трудоемкими и опасными. При диабете изменения нередко выявляются в сосудах небольшого диаметра, что затрудняет интервенционное лечение ИБС, кроме того, рецидивы заболевания после указанных вмешательств более часты (Ю.В.Немытин, И.А.Бровко и др., 1997; И.В.Жбанов, Б.В.Шабалкин, 2001).
В основу исследования положены материалы наблюдения над 403 пациентами со стабильной стенокардией, находившимися на стационарном лечении в специализированной клинической кардиохирургической больнице г. Нижнего Новгорода за период с января 2000 по июнь 2005 года.
Группу наблюдения составили 69 больных, у которых ишемическая болезнь сердца сочеталась с сахарным диабетом второго типа. В группу сравнения вошли 334 пациента с ИБС без диабета.
В группе больных стабильной стенокардией с сахарным диабетом было 64 (92,8%) мужчин и 5 (7,2%) женщин. В группе без СД мужчин - 318 (95,2%), женщин — 16 (4,8% ) соответственно. Возраст больных колебался от 38 до 69 лет (в среднем 54,7 ±3,3 года). Преобладание в возрасте 40 - 60 лет отмечено среди больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.
Длительность анамнеза ишемической болезни сердца в группе больных сахарным диабетом колебалась от 1 месяца до 9 лет (в среднем 23,6± 1,8 месяца), в группе без диабета от 2 месяцев до 17 лет (в среднем 45,3±5,7 месяца). Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался в 2 раза чаще в группе с сахарным диабетом - 39,1% (27 больных) по сравнению с группой без СД 114 17,1% (57 больных). Срок давности перенесенного ИМ составил от 3 месяцев до 5 лет в группе больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, и от 1 до 19 лет в фуппе больных без диабета.
Длительность течения сахарного диабета 2 типа составила от 1 года до 15 лет (в среднем 6,7±0,8 лет). Осложнения сахарного диабета в виде непролиферативной ретинопатии отмечались у 18 больных, полинейропатии - у 5 больных; микроальбуминурия наблюдалась у 7 больных сахарным диабетом. Все больные соблюдали диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, принимали пероральные сахароснижающие препараты (манинил, диабетон). Уровень гликемии при госпитализации у больных СД 2 типа не превышал 120 мг/дл у 11 пациентов, 120 — 140 мг/дл — у 24 пациентов, более 140 мг/дл — у 5 пациентов. Степень компенсации диабета оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc); у большинства пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, компенсация диабета расценивалась как хорошая и удовлетворительная (92,8%).
В группе больных стабильной стенокардией с сахарным диабетом 2 типа из сопутствующих заболеваний преобладали артериальная гипертония и ожирение I - II степени; они встречались в 2 раза чаще в сравнении с группой больных без диабета.
При исследовании липидного обмена было выявлено повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций в обеих группах пациентов: чаще у больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (82,5%), чем у больных стабильной стенокардией без диабета (63,8%). Содержание общего холестерина в плазме крови было повышено в основной группе — 263,2± 18,1 мг/дл против 208,4±16,7 мг/дл в контрольной группе (р 0,01). Одновременно отмечено значительное повышение содержания триглицеридов в плазме крови у больных с сахарным диабетом 2 типа по сравнению с его уровнем у пациентов без СД: так, у пациентов с диабетом оно составило 214,8±17,5 мг/дл, без СД - 169,8±10,2 мг/дл (р 0,01).
В группе больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа по результатам коронарографии однососудистое поражение выявлено в двух случаях (2,9%), поражение 2-х сосудов отмечено у 42 пациентов (60,9%), поражение 3-х сосудов - у 25 больных (36,2%); в группе больных стабильной стенокардией без сахарного диабета однососудистое поражение отмечено у 50 пациентов (14,9%), поражение 2-х коронарных сосудов - у 243 больных (72,8%), 3-х и более - у 41 пациентов (12,3%). Таким образом, среди больных стабильной стенокардией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа было достоверно меньше лиц с однососудистым поражением и больше с трехсосудистым (р 0,01).
Интервенционные вмешательства на коронарных артериях у больных стабильной стенокардией: коронарная баллонная ангиопластика (КБА) была выполнена 126 больным (из них 20 больных страдали сахарным диабетом 2 типа), стентирование коронарных артерий — 277 больным (из них 49 больных с СД 2 типа). Таким образом, обе группы больных по характеру интервенционного вмешательства были сопоставимы.
Обследование больных включало сбор жалоб и анамнеза, уточнение характера болей за грудиной и в области сердца, наличия одышки в покое и при физической нагрузке, сердцебиений, нарушений ритма, приступов удушья, периферических отеков. Особое внимание уделялось длительности ИБС и СД, наличию в анамнезе инфаркта миокарда, артериальной гипертонии.
Выполнялись следующие лабораторные исследования: общеклинический анализ крови, биохимические показатели (уровень гликемии, креатинин, мочевина, общий холестерин и его фракции, коэффициент атерогенности), общий анализ мочи, наличие глюкозурии.
