Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Патогенетические аспекты возникновения нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями
1.1. Терминология и электрофизиологические основы возникновения поздних потенциалов желудочков сердца 12
1.2. Значение поздних потенциалов желудочков сердца при сердечно сосудистых осложнениях у больных сахарным диабетом 2 типа 18
1.3. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 28
1.4. Влияние лечения на поздние потенциалы желудочков сердца 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 48
ГЛАВА 4. Поздние потенциалы желудочков сердца при кардиоваскулярных осложнениях у больых сахарным диабетом 2 типа 53
ГЛАВА 5. Сопоставление поздних потенциалов желудочков сердца с ведущими факторами риска желудочковых аритмий при сахарном диабете 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями.
5.1. Анализ ППЖ сердца в зависимости от структурно-функциональных показателей миокарда, диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии 58
5.2. Сопоставление ППЖ сердца с основными параметрами вариабельности ритма сердца 63
5.3. Анализ ППЖ сердца в зависимости от данных регистрации нарушений ритма и ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ 76
5.4. Зависимость ППЖ сердца от суточного колебания гликемии, уровня триглицеридов и общего холестерина, уровня калия 85
ГЛАВА 6. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла на поздние потенциалы желудочков сердца при сахарном диабете 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями 89
Заключение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 128
- Терминология и электрофизиологические основы возникновения поздних потенциалов желудочков сердца
- Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- Анализ ППЖ сердца в зависимости от структурно-функциональных показателей миокарда, диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии
- Анализ ППЖ сердца в зависимости от данных регистрации нарушений ритма и ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ
Введение к работе
Сахарный диабет - заболевание, представляющее одну из наиболее острых социально-медицинских проблем. Актуальность его определяется широкой распространенностью, ранней инвалидизацией и значительным ростом заболеваемости. Согласно прогнозу специалистов число больных за каждые последующие 10-15 лет будет удваиваться (М.И. Балаболкин 2000; И.И.Дедов, 1998; A.Amos et al., 1997). Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих сахарным диабетом типа 2, на долю которого, по данным C.R. Kanh (1995), приходится около 6-7% общей популяции.
Течение сахарного диабета сопровождается поражением важнейших органов и систем (И.И. Дедов, 1993; М.И.Балаболкин, 2000; И.Р.Тарадина,2000).
Наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию, инфаркт миокарда, аритмии, внезапную коронарную смерть. ИБС у больных сахарным диабетом в сравнениями с пациентами без диабета развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий (Nathan D., Meigs I., 1997), Среди больных диабетом летальность от болезней сердца и нарушений мозгового кровообращения в 2-3 раза выше, чем среди населения в целом (Т.А.Алиев с соавт., 1985; М.И. Балаболкин, 1993; A.S. Krolewski et al., 1997; W.B.Kannel, 1979; J.Ruiz, 1996). Основная симптоматика и прогноз сахарного диабета зависит от степени тяжести сердечно-сосудистых изменений, главным образом артериальной гипертонии, стенокардии, инфаркта миокарда и желудочковых нарушений ритма сердца, которые обусловливают 25% всех случаев смерти больных (S. Caponetto et al., 1986).
Учитывая предпосылки для возникновения желудочковых нарушений ритма у больных сахарным диабетом, возникает вопрос о выделении группы пациентов с высоким риском развития грозных аритмогенных'инцидентов. Здесь в качестве надежных предикторов желудочковых аритмий, как наиболее
частой причины внезапной смерти, могут быть использованы поздние потенциалы желудочков (ППЖ) сердца - низкоамплитудные высокочастотные осцилляции, возникающие в терминальной части комплекса QRS и регистрируемые при помощи ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР). Клиническое и прогностическое значение ППЖ, их предсказательная ценность детально исследованы многими авторами при остром инфаркте миокарда и хронических формах ИБС, при гипертонической болезни. Имеются немногочисленные исследования при сахарном диабете типа 1. Однако связь ППЖ с наличием сахарного диабета 2 типа у больных с сердечно-сосудистой патологией ранее не изучалась.
Таким образом, на основании вышеизложенного, изучение этой проблемы представляет научно-практический интерес.
Цель научного исследования
Определить клинико-диагностическое значение электрокардиографии высокого разрешения с выделением поздних потенциалов желудочков сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями. Задачи научного исследования
Дать сравнительную характеристику частоты выявления ППЖ сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без диабета.
Определить структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка у больных с сердечно-сосудистой патологией с выделенными ППЖ сердца в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа.
3. Сопоставить наличие поздних потенциалов желудочков сердца при
сахарном диабете 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями со степенью
выраженности вегетативной дисфункции.
4. Установить частоту регистрации ППЖ сердца в зависимости от ишемии
миокарда и желудочковых нарушений ритма у больных при сердечно
сосудистой патологии с наличием и отсутствием сахарного диабета.
5. Оценить эффективность ингибитора АПФ последнего поколения
лизиноприла (диротона) у больных сахарным диабетом 2 типа с
кардиоваскулярными осложнениями для устранения электрической
нестабильности миокарда.
Научная новизна
Впервые изучена частота выявления поздних потенциалов желудочков при сердечно-сосудистой патологии в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа.
Доказана связь ППЖ у больных сердечно-сосудистой патологией со степенью выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка, снижением фракции выброса, ишемией миокарда и желудочковыми нарушениями ритма сердца, а также проявление вегетативной дисфункции, которые возрастают при наличии сахарного диабета 2 типа.
Показано, что ингибитор АПФ последнего поколения лизиноприл (диротон) у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями приводит к исчезновению ППЖ чаще, чем ингибитор АПФ эналаприл.
Практическая ценность
Предложено включить в план диагностического обследования больных сахарным диабетом 2 типа ЭКГ высокого разрешения и вариабельность ритма сердца, для выделения группы больных с риском развития желудочковых нарушений ритма сердца.
Доказано положительное действие ингибитора АПФ последнего поколения лизиноприла (диротона) у больных сахарным диабетом 2 типа с кардиоваскулярными осложнениями на электрическую нестабильность
миокарда, эффективность которого выше, чем у препарата предыдущего поколения эналаприла.
Положения, выносимые на защиту
У больных сахарным диабетом 2 типа, особенно с тяжелым клиническим течением и в сочетании с сердечно-сосудистыми осложнениями часто поздние потенциалы желудочков сердца выявляются чаще, чем у пациентов с кардиоваскулярной патологией без диабета, критерии которых тесно коррелируют со снижением вариабельности ритма сердца, увеличением массы миокарда левого желудочка.
Длительное применение лизиноприла на фоне традиционной терапии больных сахарным диабетом 2 типа приводит к достоверному исчезновению поздних потенциалов желудочков у большинства больных, что обосновывает целесообразность его применения для профилактики желудочковых аритмий.
Апробация диссертации
Результаты исследований доложены на международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), на научно-практической конференции в клинике ИвГМА « Новые технологии в диагностике заболеваний сердечно- сосудистой системы» (Иваново, 2003) и на межкафедралыюй конференции кафедр терапевтического профиля 14 февраля 2005 года.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения клиники им. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО «ИвГМА федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 16 рисунками и 7 клиническими примерами. Список литературы состоит из 157 пунктов, из них 74 отечественных и 82 зарубежных источников.
РК № 010.33, № госрегистрации 0120.0 411455.
Терминология и электрофизиологические основы возникновения поздних потенциалов желудочков сердца
Среди многочисленных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы ведущее место справедливо принадлежит электорокардиографии, которая используется в медицине с 1903 года.
Этот метод изучения биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофии желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других поражений сердца. Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется и модифицируется. Современное развитие компьютерных технологий открыло новые возможности обработки ЭКГ сигнала, способствующее ранней диагностике электрической нестабильности миокарда, нарушений процессов деполяризации и реполяризации (Г.Г. Иванов, 1992; Medvegy М et al., 1994).
Одним из таких методов является ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) (high resolution ECG),OTKpbiBiumi новые пути для диагностики и правильной интерпритации механизмов развития аритмий высоких градаций (Р.П. Жалюнас,1990; Kelen Y,1992; Nogami А, 1992; Cheng А, 1993).
Данный метод представляет собой оценку параметров амплитудных и временных характеристик терминальной части усредненного QRS комплекса модуля биполярных ортогональных отведений, а также длительности всего фильтрованного комплекса. Технически, метод ЭКГ ВР заключается в усилении биотоков работающего сердца (ЭКГ-сигнала) в 1000-5000 раз и более при помощи специальных малошумных усилителей. Однако даже малошумные усилители создают определенные помехи и для того, чтобы отделить полезный сигнал от шума и наводок используется метод усреднения ЭКГ-сигнала. Для этого регистрируется не менее 200-500 кардиоциклов и затем эта запись подвергается математической обработке при помощи ЭВМ. С помощью этого метода выделяются так называемые поздние потенциалы желудочков (ППЖ) - низкоамплитудные высокочастотные сигналы в конце комплекса QRS и в начале сегмента ST (Berbari E.J., et al, 1978; Simson M.B., et al, 1981; Акашева Д.У. и др. 1991). Существует две точки зрения о природе их возникновения. Согласно одной из них ППЖ это результат замедленного фракционного проведения волны возбуждения в миокарде, согласно другой -это спонтанная электрическая активность отдельных миокардиальиых волокон желудочков, по той или иной причине не охваченных возбуждением. Многие исследования показали высокую ценность этих микропотенциалов как предикторов развития злокачественных желудочковых тахиаритмий (Мандел Дж.,1996; Kuchar et al,1987; Gomes et al, 1989).
Вопрос о частоте встречаемости ППЖ у здоровых людей остается дискутабельным. По данным одних авторов сообщается, что ППЖ встречаются у 6-8% здоровых лиц (B.C. Морошкин и соавт., 1997, 1998; T.Konta et al., 1990; Flovers et al., 1996; C.W.Israel. et al., 1998). В исследованиях же ВКНЦ АМН (Д.У.Акашева и соавт., 1991) в группе здоровых лиц ППЖ не выявлялись. Эти авторы считают, что случаи регистрации ППЖ у здоровых людей очень редки и представляются особым типом ложноположительнои активности, связанной как с записывающей, так и с аналитической техникой. Однако, как считают Л.В.Чирейкин, Я.Б.Быстров, Ю.В.Шубин (1991), это положение требует специальных доказательств.
Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов детально были исследованы в эксперименте Gardner et al (1982). Им удалось показать, что медленное проведение возбуждения, обусловленное угнетением потенциала покоя и уменьшением скорости нарастания потенциала действия при повышении концентрации калия в перфузионном растворе, сопровождается снижением амплитуды и увеличением их длительности на электрограмме (ЭГ), но не вызывает фрагментарной активности. Следовательно, медленное проведение как таковое неспособно вызвать фрагментарную активность. Электрическая активность с выраженной фрагментарностью наблюдается только на ЭГ препаратов из зоны хронического инфаркта, в которой интерстициальный фиброз привел к образованию изолирующих границ между мышечными пучками. Следовательно, отдельные компоненты фрагментарных электрограмм скорее всего отражают асинхронную электрическую активность каждого изолированного пучка выжившего миокарда вблизи места регистрации (Дж. Мандел, 1996). Естественная асимметрия активации миокарда вследствие выделенной ориентации волокон усиливается инфарктом и может предрасполагать к возникновению циркуляции возбуждения (P.I.Gardner et al., 1982; D.A.Richards et al., 1984). Трансмембранные потенциалы кардиомиоцитов в областях с фрагментарной активностью, расположенных на эпикардиальной границе зоны зажившего инфаркта, имеют нормальные характеристики без признаков угнетения (P.I.Gardner et al., 1982). Медленное проведение возбуждения в этой зоне объясняется сокращением числа контактов между мышечными волокнами. Снижение амплитуды на электрограмме, по-видимому, является результатом того, что под регистрирующим электродом оказывается очень мало выживших мышечных волокон, которые в основном замещены соединительной тканью; это снижение не связано с угнетением потенциалов действия. Таким образом, в тех областях, где регистрируется фрагментарная активность, указывающая на медленное неоднородное проведение, по-видимому, имеется анатомический субстрат для циркуляции возбуждения. Но подобные электрограммы могут быть получены в области, где миокардиальные волокна разделены соединительной тканью даже в отсутствие циркуляции возбуждения. D.A.Richards et al.,(1984) удалось показать, что поддерживающаяся циркуляция может возникать на очень небольших (объемом 5 мм3) участках эпикарда, где регистрируется фрагментарная активность.
В исследованиях Garan et al., (1982) была продемонстрирована четкая корреляция между наличием непрерывной фрагментарной электрической активности и стабильностью желудочковой тахикардии. Они показали, что электрическая стимуляция, которая возбуждает желудочки, не влияя на непрерывную электрическую активность, не способна прекратить желудочковую тахикардию. Однако, трансформация непрерывной активности в прерывистую, судя по дискретным ЭГ, полученным при быстрой стимуляции, прекращает желудочковую тахикардию. Приостановка непрерывной электрической активности однократным электрическим стимулом без возбуждения всей массы желудочков во время желудочковой тахикардии способна устранить тахикардию. Хирургическое удаление участка, где поддерживается непрерывная электрическая активность, исключает возможность инициации желудочковой тахикардии. Это подтверждается и наблюдениями за больными с желудочковой тахикардией, у которых склонность к данному нарушению ритма была успешно устранена в результате хирургического вмешательства (M.B.Simson et al., 1981; G.Breithardt et al., 1982). Проведенные исследования выявляют патогенетическое значение участков с непрерывной активностью для развития желудочковой тахикардии.
Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Для клиницистов представляет большой интерес оценка количественных изменений показателей ЭКГ ВР и распространенность ППЖ при ИБС, зависимость их от обострения заболевания и стабилизации состояния больных, особенностей клинического течения болезни и их взаимосвязи с динамикой ЭКГ ВР в качестве возможного метода контроля за лечением и прогностического фактора течения болезни (И. В. Савельева и соавт., 1993; J. A. Vassallo et al., 1985; I. V. Saveleva et al., 1992, 1993).
Большое значение имеют исследования у больных с инфарктом миокарда. При этом имеет значение определение частоты ППЖ при разных стадиях заболевания, наличие связи между локализацией инфаркта миокарда и регистрацией ППЖ. С. В. Wong и J. R. Windle, 1994 считают, что СУ-ЭКГ является полезной, неинвазивной методикой, для идентификации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и риске возникновения в постинфарктном периоде аритмий, особенно желудочковой тахиаритмии. Они относят ППЖ к тем инструментальным методам исследования, которые позволяют производить амбулаторный контроль текущего состояния в течение 24 часов при холтеровском мониторировании и совмещать его с такими исследованиями, как эхокардиография и коронарная ангиография.
Получены сведения о возможности по ППЖ у больных инфарктом миокарда прогнозировать риск развития постинфарктной аневризмы желудочков (A. Zaman et al., 1993). Появление ППЖ авторы связывают с увеличением нагрузки объемом и нарушением диастолической функции желудочков. Наиболее существенное увеличение частоты регистрации ППЖ приходится на 1-ю неделю болезни, из чего авторы делают вывод, что ППЖ в течение первой недели после первого инфаркта миокарда являются фактором риска образования в дальнейшем аневризмы желудочка.
Изучались ППЖ, возникавшие при острой ишемии миокарда при нестабильной стенокардии и во время тахикардии. В ходе исследования (И. В. Савельева и соавт., 1993; J. A. Gomes et al., 1993) установлено, что преходящая ишемия миокарда, спонтанная или вызванная кратковременной окклюзией коронарных артерии при транслюминалыюй баллонной ангиопластике, приводит к значительному "ухудшению" показателей ЭКГ ВР и появлению у части больных ППЖ. Стабилизация состояния у больных сопровождалась "улучшением" показателей ЭКГ ВР и исчезновением у трети больных ППЖ (И. В. Савельева и соавт., 1993). По данным же исследований G. Turitto et al. (1996) и М. A. Schneider et al. (1993) не выявлено существенной динамики параметров ЭКГ ВР на фоне преходящей ишемии миокарда.
Участки со сниженным кровоснабжением, которые включают отдельные некротизированные кардиомиоциты или малые очаги некроза, являются причиной появления участков фрагментарного проведения импульсов. У больных с нестабильной стенокардией в ряде случаев наблюдается повышение конечного диастолического давления и напряжения миокарда левого желудочка, что может вызвать изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитров, в частности, негомогенность рефрактерных периодов и тем самым, способствует появлению условий для microre-entry, а следовательно, и ППЖ.
Известно, что при нестабильной стенокардии у больных ИБС поздние потенциалы появляются в два раза чаще, если приступ стенокардии сопровождается элевацией сегмента ST, в сравнении с теми случаями, когда наблюдается депрессия сегмента ST (9%). Это различие не достигает статистической значимости, что, по видимому, связано с малым числом наблюдений в группе больных с элевацией сегмента ST во время приступа (И. В. Савельева и соавт., 1993; J. A. Gomes et al., 1993).
В последнее время большее внимание уделяется исследованию ППЖ у больных с различными формами хронической ИБС (J. A. Gomes et al., 1993). Так, были зарегистрированы ППЖ у 80% больных хронической ИБС и очаговым кардиосклерозом с желудочковой тахиаритмией (В. С. Морошкин и соавт., 1997). Показано, что у больных со стабильным течением ИБС медикаментозная антиангинальная терапия и тахикардия не приводят к значимому изменению СУ-ЭКГ и частоты регистрации ППЖ (И. В. Савельева и соавт., 1996).
Увеличение частоты регистрации ППЖ на фоне тахикардии может быть обусловлено изменениями внутрисердечной гемодинамики в момент окклюзии коронарных артерий. Установлено, что во время тахикардии происходит значительное увеличение конечного диастолического объема левого желудочка (W. Wijns et al., 1986). Перегрузка объемом сопровождается появлением и усилением неоднородности рефрактерных периодов кардиомиоцитов, что приводит к развитию электрической нестабильности миокарда (Н. Calkins et al, 1989) и может способствовать появлению ППЖ как маркеров этой нестабильности. Вообще же ППЖ служат отражением изменений, происходящих в ишемизированном миокарде.
По ряду данных (Д. У. Акашева и соавт., 1991; И. В. Савельева и соавт., 1993; М. В Simson et al., 1983; J. A. Vassallo et al., 1985), частота регистрации ППЖ исходно и во время ангинозного приступа не зависит от наличия и локализации постинфарктного кардиосклероза и инфаркта миокарда, а также от локализации транзиторной ишемии миокарда. Частота выявления ППЖ в исходном состоянии и перед выпиской составляла 31% и 25% соответственно. При сравнении количественных критериев ППЖ в исходном состоянии и на фоне лечения существенной разницы не было обнаружено (И. В. Савельева и соавт., 1993). Это исследование подтверждает противоречивость данных о значении ППЖ у больных с хронической ИБС.
Анализ ППЖ сердца в зависимости от структурно-функциональных показателей миокарда, диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии
Проводился анализ структурно-функциональных показателей миокарда и диастолической функции левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями и у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.
Выявлено достоверное увеличение КДО (р 0,05) при сахарном диабете 2 типа по сравнению с группой больных с ССЗ и контролем, что представлено в таблице 11, имеется тенденция увеличения КДД, КСД при сахарном диабете 2 типа , но достоверных различий не выявлено (р 0,05). ФВ была достоверно ниже в группе больных сахарным диабетом 2 типа (р 0,01). ТМЖП и ТЗСЛЖ при сахарном диабете 2 типа и при ССЗ достоверных различий не имели, но были выше по сравнению с контролем.
Наиболее существенными были отличия ММЛЖ между группами обследованных больных и группой контроля (р 0,001). При сахарном диабете 2 типа и у больных с ССЗ этот показатель увеличился по сравнению с контролем (на 54,9 % и 33,4% соответственно). Однако ММЛЖ при сахарном диабете типа 2 была больше на 17,9%, чем у больных с ССЗ. Статистически значимые различия регистрировались по показателям КДД, КСО, КДО между группами больных с наличием и отсутствием ППЖ. Установлено, что при наличии ППЖ сердца, показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ и ММЛЖ были достоверно больше таковых у больных без ППЖ (таблица 12). Следовательно, проведенное исследование свидетельствует о связи возникновения ППЖ с величиной гипертрофии миокарда левого желудочка (Р 0,05).
Состояние диастолической функции левого желудочка оценивали с помощью импульсной ДЭХОКГ и измеряли: скорость раннего наполнения -Ve, скорость позднего наполнения - Va. Индекс Ve/Va отражен в таблице 13. Проводился линейный корреляционный анализ в группе больных СД 2 типа с ССО, прошедших ЭхоКГ, допплерЭхоКГ и ЭКГ ВР, при котором определялись различные по силе и направленности функциональные взаимосвязи между количественными критериями ППЖ и структурно-функциональными показателями левого желудочка.
Установлена сильная обратная линейная корреляция между RMS40 и ТЗСЛЖ (г=-0,71, р 0,001). Прямая связь средней силы имелась между RMS40 и ТМЖП (г=0,63, р 0,002), между RMS40 и КДД (r=0,59, р 0,01). Las40 также значимо коррелировал с ТМЖП и ТЗСЛЖ (г=0,61, р 0,01 и г=0,65, р 0,01 соответственно). Определялась прямая связь средней силы между TotQRS и ТЗСЛЖ (г=0,54, р 0,02). Las40 статистически достоверно коррелировал с ММЛЖ (г=0,58, р 0,02), TotQRS с ММЛЖ (г=0,52, р 0,05).
Среди структурно-функциональных показателей левого желудочка сильная прямая корреляция обнаружена между ФВ и TotQRS (г=0,72, р 0,001); между ФВ и Las40 (г=0,73, р 0,001).
В остальных случаях структурно-функциональные параметры миокарда левого желудочка, а также показатели днастолической дисфункции коррелировали слабо с количественными критериями ППЖ и, в большинстве случаев, недостоверно.
Таким образом, анализ структурно-функциональных параметров левого желудочка изучение его днастолической функции выявило наиболее выраженные изменения в таких показателях как ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ и ФВ, а также нарушение днастолической функции в группе больных сахарным диабетом 2 типа с сердечно-сосудистыми осложнениями, что является одним из факторов электрической нестабильности миокарда. Обнаружена значимая корреляция между количественными критериями ППЖ и структурно-функциональными параметрами левого желудочка в группе больных СД типа 2 с ССО.
Анализ ППЖ сердца в зависимости от данных регистрации нарушений ритма и ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ
Реактивность парасимпатического отдела вегетативної! нервной системы при проведении ортостатической пробы - сниженная. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ортостатической пробы характеризуется избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Адаптационные резервы организма снижены. Уровень функционирования физиологической системы - близок к нормальному [3]. При изучении корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма и количественными критериями ППЖ определялась достоверная прямая связь средней силы между VLF и Las40 (г=0,47, р 0,01), ТР и RMS40 (г=0,58, р 0,05) и обратная связь средней силы между RMS40 и HF (г=-0,45, р 0,02). Корреляции средней силы прямой направленности также были установлены между показателями LF, VLF, ТР и TotQRS. В остальных случаях показатели вариабельности ритма сердца коррелировали между собой слабо и, в большинстве случаев, недостоверно. Таким образом, у больных СД 2 типа с наличием ППЖ выявляется значительное снижение текущего функционального и адаптационного резервов организма, признаки вегетативной дисфункции: парасимпатическая недостаточность в покое и при проведении КОП, а симпатико-адреналовая активность характеризуется относительным преобладанием в покое и недостаточной активацией при проведении КОП, однако у больных с ССЗ при наличии ППЖ на фоне снижения функционального состояния организма определяется относительно высокая активность симпатического отдела ВНС как в покое, так и при проведении КОП. Обнаружена достоверная корреляционная связь между показателями вариабельности сердечного ритма и количественными критериями ППЖ.
Суточное мониторирование ЭКГ у больных СД 2 типа с ССО и у больных с ССЗ выявило разнообразные желудочковые нарушения ритма сердца, которые показаны на рисунке 7. пароксизмальной желудочковой тахикардии (НПЖТ) и сочетение ЖЭВГ с НПЖТ как у больных СД 2 типа, так и у больных с ССЗ.
Так, ЖЭВГ при СД 2 типа была в 2 раза чаще, чем НПЖТ-зарегистрирована у 55,2% и 27,6% больных соответственно. Приблизительно такая же зависимость наблюдалась и в группе сравнения - ЖЭВГ регистрировалась в 1,9 раз чаще, чем НПЖТ. Однако в группе больных сахарным диабетом ЖЭВГ встречалась чаще, чем у больных середечно-сосудистыми заболеваниями (в 55,2% и в 45,5% случаев соответственно). Такая же закономерность найдена для пароксизмальной неустойчивой желудочковой тахикардии и её сочетания с желудочковой экстрасистолией высоких градаций. Единичные желудочковые экстрасистолы отмечались в обеих группах. УПЖТ не наблюдалась в группе с ССЗ, но регистрировалась у одного больного СД, что составило 1,7% случаев. Сочетание ЖЭВГ и НПЖТ при СД 2 типа выявлено в 13,8%, при ССЗ - 12,1% случаев.
Экстрасистолия высоких градаций и неустойчивая пароксизмальная тахикардия значительно чаще наблюдались при СД 2 типа с наличием ППЖ. В прогностическом отношении наиболее неблагоприятными могут считаться группы больных с СД 2 типа с наличием ППЖ, так как при их наличии чаще регистрируются желудочковые нарушения ритма, в том числе желудочковая экстрасистолия высоких градаций, эпизоды неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии и их сочетание. У больных с отсутствием ППЖ аритмогенная активность была менее выражена.
Эта группа больных в прогностическом плане может считаться наименее подверженной аритмогенным инцидентам. При суточном мониторировании ЭКГ анализировали частоту эпизодов ишемии миокарда у больных с СД 2 типа с ССО и у пациентов с ССЗ. Результаты исследования показаны в таблице 24.
При СД 2 типа с ССО из 90 больных эпизоды ишемии за сутки составили 81,1%. Депрессия сегмента ST «ишемического типа» на 1 мм ниже изолинии наблюдалась у 29 больных (32,2%), а на 2 мм и более у 44 пациентов (48,9%). В группе сравнения эпизоды ишемии миокарда регистрировались у 34 больных (60,7% случаев), из них депрессия сегмента ST на 1 мм наблюдалась у 16 человек (28,6%), на 2 мм - у 18 пациентов (32,1%).Таким образом, при СД 2 типа ишемия миокарда выявлена в 1,3 раза чаще, чем при ССЗ. Проводился анализ взаимосвязи ППЖ с ишемией миокарда у обследованных групп (таблица 25). Показано, что наибольшее количество эпизодов ишемии миокарда регистрировалось у больных СД 2 типа с наличием ППЖ (63%), а при ССЗ с присутствием ППЖ - в 58,8% случаях. Вместе с тем, ишемия миокарда не у всех пациентов обусловливает появление ППЖ, так как регистрируется и у 1/3 части больных без ППЖ. Таким образом, в прогностическом отношении наиболее неблагоприятными могут считаться группы больных с СД 2 типа с наличием ППЖ, так как при их наличии чаще регистрируются желудочковые нарушения ритма, в том числе желудочковая экстрасистолы высоких градаций, эпизоды неустойчивой пароксизмальнои желудочковой тахикардии и их сочетание, а также ишемия миокарда. У больных с отсутствием ППЖ аритмогенная активность была менее выражена.
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
