Введение к работе
Актуальность проблемы. Атеросклероз и его основные осложнения (ИМ и инсульт) продолжают лидировать в структуре заболеваемости и смертности западных стран и России. Поэтому остается актуальным поиск и внедрение в повседневную практику новых маркеров коронарного атеросклероза, в первую очередь с применением инструментальных методов исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов это неинвазивная, хорошо воспроизводимая методика, позволяющая определить ряд начальных проявлений атеросклероза: дисфункцию эндотелия, нарушение эластических свойств артерий, утолщение и уплотнение стенки артерии, изменение ее структуры.
В соответствии с рекомендациями ACCF/AHA 2010 и ASA/ACCF/AHA 2011 годов, по обследованию асимптомных больных, исследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) является методом выбора при неинвазивном скрининге для выявления доклинических проявлений атеросклероза, особенно у лиц, имеющих 2 или более факторов риска. Обнаружение атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях свидетельствует об увеличении риска ССС и должно влиять на тактику ведения конкретного пациента.
Выбор сегментов сонных артерий для оценки ТИМ, значение нормальных величин толщины стенки может определяться протоколом и целями проведения клинического исследования. В некоторых проспективных популяционных исследований, таких как, Rotterdam Study, CAPS использовалось только измерение толщины задней стенки в дистальной трети ОСА. Комбинация измерения величин ТИМ в дистальной трети ОСА, в области бифуркации и в проксимальной трети ВСА, справа и слева (по 12 сегментам) использовалась в Cardiovascular Health Study, ARIC, METEOR. Ряд авторов предлагает исследовать сонные и бедренные артерии, с измерением комбинации величин ТИМ сонных и бедренных артерий (Lekakis J.P. et al., 2000, Sosnowski С. et al., 2007). Опубликован ряд работ по определению площади поперечного сечения ТИМ, по мнению авторов это особенно важно при обследовании пациентов с АГ (Saba P.S. et al., 1999, Rodriguez S.A. et al., 2003, Агафонов A.B. 2007).
Современные ультразвуковые технологии позволяют более тонко подойти к качественной и количественной оценке АСБ, разработать новые значимые критерии оценки структуры бляшки и ее поверхности. Атеросклеротическая нагруженность каротидного бассейна может быть оценена с помощью таких параметров, как "plaque score" - PS, "plaque number" - PN и "total plaque area" - ТРА, предложенных в исследованиях Suita (1997) и OSACA (1995) и в работах Spence J.D. et al. (2002).
Структурно-функциональные показатели артериальной стенки в настоящее время используются как конечные инструментальные точки в исследованиях эффективности гиполипидемической и других видов терапии, при отсутствии клинических конечных точек (ASAP, SANDS, ENHANCE, ARBITER).
Данные о достоверном улучшении показателей функции эндотелия и эластических свойств стенки ОСА получены при изучении эффективности гиполипидемической терапии продолжительностью от 1 месяца (Kobayashi N., et al., 2003, Rawlings R., et al., 2009). В рандомизированных исследованиях по оценке эффективности длительной агрессивной терапии статинами получены достоверные данные об уменьшении ТИМ и замедлении роста АСБ (ACAPS, METEOR, ORION). В то же время в исследовании ACADIM показано достоверное уменьшение ТИМ сонных артерий уже через 16 недель на фоне терапии розувастатином (Юмг/сут).
Статины являются основной группой лекарственных препаратов, предназначенных для первичной и вторичной профилактики атеросклероза. Вместе с тем, при монотерапии этими препаратами по данным исследований только 10-30% больных с ИБС достигают целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (REALITY, LTAP-II, MSS). В последнее время активно обсуждается концепция двойного ингибирования холестерина (комбинация статина с ингибитором кишечной абсорбции холестерина). Препаратом для снижения уровня экзогенного ХС является эзетемиб, блокатор абсорбции ХС в кишечнике. Добавление эзетрола в стандартной дозе Юмг/сут к терапии статинами позволяет получить дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 25-30%.
К настоящему времени в научной литературе накоплено достаточное количество противоречивых данных о влиянии эзетрола как в монотерапии, так и в комбинации со статинами на структурно-функциональные параметры сосудистой стенки. В ряде работ отмечается достоверное улучшение функции эндотелия. Работ по оценке локальных эластических свойств артерий не достаточно. Так же не достаточно данных по изучению краткосрочного эффекта моно и комбинированной терапии с эзетролом на структурные параметры артериальной стенки.
Таким образом, отсутствие в отечественной литературе работ по комплексной оценке структурно - функциональных показателей атеросклероза артериальной стенки и динамике этих показателей в зависимости от вида проводимой гиполипидемической терапии определяет важность разработки единого методического подхода к определению ультразвуковых маркеров атеросклероза сосудистой стенки.
Цель настоящего исследования: изучить возможности методов ультразвуковой оценки стуктурно-функциональных параметров артериальной стенки в определении динамики атеросклеротических изменений на фоне гиполипидемической терапии у больных ИБС и гиперлипидемией.
Задачи исследования:
-
Оценить воспроизводимость различных методических подходов к ультразвуковой оценке толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и размеров атеросклеротических бляшек.
-
Оценить воспроизводимость ультразвуковых параметров оценки локальных эластических свойств артериальной стенки.
-
Изучить динамику количественных ультразвуковых критериев оценки функциональных параметров артериальной стенки (эндотелий-зависимая вазодилятация, параметры эластичности стенки ОСА и ОБА) у больных ИБС и гиперлипидемией на фоне моно- и комбинированной терапии эзетимибом и статинами в течение 12 и 24 недель.
-
Изучить динамику количественных ультразвуковых критериев оценки структурных изменений артериальной стенки (средняя и максимальная ТИМ сонных артерий, суммарная высота и площадь АСБ в сонных и бедренных артериях) у больных ИБС и гиперлипидемией на фоне моно- и комбинированной терапии эзетимибом и статинами в течение 12 и 24 недель.
-
Оценить связь структурных и функциональных ультразвуковых параметров артериальной стенки с уровнем липидов у больных с ИБС и гиперлипидемией.
Научная новизна.
Впервые определена воспроизводимость различных методов измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, количественных методов оценки атеросклеротических бляшек. Показана важная роль латерального доступа в выявлении максимальных значений ТИМ ОСА.
В работе показана низкая воспроизводимость параметров локальной растяжимости, податливости и жесткости стенки ОБА, что ограничивает возможность применения этих параметров при динамическом наблюдении.
В работе впервые проведена оценка широкого спектра структурно -функциональных ультразвуковых показателей атеросклероза артериальной стенки, и исследована их динамика на фоне краткосрочной (12 и 24 недели) моно и комбинированной терапии эзетимибом и статинами.
Практическая значимость.
Полученные нами результаты по оценке средней ТИМ ОСА, показывают необходимость исследования сонных артерий как минимум в двух сечениях для выявления максимальных величин ТИМ. Это имеет особенно большое значение в оценке поражения органов мишеней при артериальной гипертонии и в исследовании больных с низким риском развития ССЗ.
Для адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений сонных артерий и при динамическом наблюдении следует указывать большую величину ТИМ с указанием доступа исследования и способа измерения, в рамках одного учреждения рекомендуется пользоваться одной методикой измерения толщины стенки.
Методика автоматического определения ТИМ может быть рекомендована для дальнейшего использования в клинической практике как более удобный, быстрый и точный метод определения толщины артериальной стенки.
Оценка динамики параметров локальной эластичности ОБА является не целесообразной, в связи низкой их воспроизводимостью (CV 30-35%).
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов Отдела новых методов диагностики ФГБУ РК НПК МЗ и СР им. А.Л. Мясникова.
Апробация.
Апробация диссертации состоялась 12 июля 2011 года на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии ФГУ РК НПК МЗ и СР им. А.Л. Мясникова.
Сообщения по теме диссертации:
Материалы диссертации были доложены на 5-ом и 6-ом съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в 2007 и 2011 годах, на ежегодной научно-практической конференции кардиоцентра «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» в 2008 году, на конгрессах Artery 10 (Верона, Италия) и Artery 11 (Париж, Франция) в 2010 и 2011 годах.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 статей, из них 6 в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации:
Похожие диссертации на Возможности ультразвуковых методов исследования в оценке атеросклеротических изменений артериальной стенки и их динамики на фоне моно- и комбинированной гиполипидемической терапии у больных ИБС и перв
