Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Особенности сердечно-сосудистой патологии 10
1.2. Патогенез ангиопатий при СД. Диабетическое сердце 12
1.3. Основные направления профилактики и лечения ССП у больных СД 2-го типа 21
1.4. Цели и подходы к терапии СД 2-го типа ...33
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 48
2.3. Дизайн исследования 49
2.4. Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА III Результаты исследования 55
3.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных СД 2-го типа, принимавших участие в исследовании 55
3.2. Оценка клинической эффективности вмешательства 56
3.2.1. Динамика уровней гликемии и гликозилированного гемоглобина 56
3.2.2. Анализ безопасности гипогликемической терапии 61
3.2.3. Анализ динамики показателей уровней АД и ЧСС 62
3.2.4. Динамика биохимических показателей крови 65
3.2.5. Динамика веса, ОТ и ИМТ 67
3.2.6. Доля больных с избыточной массой тела и ожирением 68
3.2.7. Доля больных с МС и ГЛП 69
3.2.8. Анализ динамики мышечной силы и остроты зрения 70
3.2.9. Анализ летальности и частоты развития осложнений ССЗ 70
3.2.10. Анализ проводимой медикаментозной терапии ССЗ 73
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 89
4.1. Обсуждение результатов распространенности ССЗ 89
4.2. Обсуждение результатов по данным анализа уровней гликемии и HbА1 с 89
4.3. Обсуждение результатов по данным анализа безопасности гипогликемической терапии 91
4.4. Обсуждение результатов по данным анализа летальности и частоты развития осложнений ССЗ 92
4.5. Обсуждение результатов биохимических исследований 93
4.6. Обсуждение результатов по данным анализа величин САД и ДАД 94
4.7. Обсуждение результатов по данным ретроспективного анализа кардиальной терапии, проводимой больным до начала исследования 95
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Патогенез ангиопатий при СД. Диабетическое сердце
- Статистическая обработка материала
- Оценка клинической эффективности вмешательства
- Обсуждение результатов по данным анализа уровней гликемии и HbА1
Введение к работе
Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) признан экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неинфекционной эпидемией и представляет собой серьезную медико-социальную проблему современного общества, что обусловлено высокой заболеваемостью и его распространенностью.
По оценкам ВОЗ, число больных СД в мире в 2000 г.составило 151 млн, к 2010г. их будет 221 млн., а к 2025 - 300 млн. [181]. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) среди больных СД 2-го типа имеют большую распространенность, чем в общей популяции. Так, среди больных СД 2-го типа распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 6-10 и мозговых инсультов (МИ) в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД [73]. По данным наблюдения 5209 чел.в течение 20 лет в рамках Фрамингемского исследования, заболеваемость ИБС на 1000 чел.у мужчин без СД 2-го типа составила 14,9, а при наличии СД —
24,8. Для женщин эти показатели были равны 6,9 и 17,8 соответственно [92].
Результаты многочисленных исследований показывают, что основной причиной смерти больных с СД 2-го типа являются ССЗ. Так, анализ данных того же Фрамингемского исследования показал, что ежегодная смертность от сердечно-сосудистой патологии (ССП) на 1000 чел. составила для мужчин и женщин без СД 8,5 и 3,6, соответственно, и повышалась до 17,4 и 17,0 у больных с сопутствующим СД [92].
Хроническая гипергликемия, являющаяся основным признаком СД, представляет самостоятельный фактор риска возникновения и прогрессирования поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных СД, что, соответственно, требует поиска более эффективных методов гипогликемической терапии для снижения риска развития ССЗ. Цель исследования Оценить тактику ранней интенсивной гипогликемической терапии, основанной на применении инсулина гларгин, на риск развития неблагоприятных клинических исходов по сравнению со стандартной терапией пероральными гипогликемическими препаратами у больных СД 2-го типа и высоким риском осложнений ССЗ. Задачи исследования:
1. Изучить могут ли больные, имеющие заболевания ССС и СД 2 типа, получать безопасное лечение инсулином гларгин для достижения максимально приближенного к норме уровня глюкозы крови.
2. Оценить влияние инсулина гларгин у данных больных на риск возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов ( нестабильная стенокардия (НС), гипертонический криз (ГК), ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) по сравнению со стандартной терапией пероральными сахароснижающими препаратами (ПССИ).
3. Изучить может ли лечение инсулином гларгин снизить смертность в результате сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в этой же группе больных.
4. Изучить влияние интенсивной гипогликемической терапии с применением инсулина гларгин у больных СД 2-го типа и ССЗ на углеводный обмен
5. На основании полученных данных разработать рекомендации по тактике ранней гипогликемической терапии больных СД 2-го типа и ССЗ. Новизна исследования Одна из первых работ, посвященная оценке влияния ранней инсулинотерапии, основанной на применении инсулина гларгин ( лантус), на риск развития таких неблагоприятных клинических исходов, как смертность, развитие ИМ, МИ, НС, ГК, по сравнению со стандартной терапией пероральными гипогликемическими препаратами из группы сульфонилмочевины (СМ) и бигуаниды (БГ) у больных СД 2-го типа и ССЗ. Личный вклад автора Автором диссертации лично проведен отбор больных для проведения сахароснижающей терапии, клиническое обследование и лечение всех включенных в исследование больных. Автором лично оценены показатели клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, проанализированы протоколы госпитализации больных в связи с обострением ССЗ и ухудшением клинического течения СД 2-го типа, выполнена статистическая обработка полученных данных.
Практическая значимость Результаты данного исследования показали, что применение ранней инсулинотерапии с использованием инсулина гларгин (лантус) в сочетании с ПССП приводит к достижению у подавляющего большинства (78,6%) больных компенсации углеводного обмена (НЬА1с<6,5%). Также было продемонстрировано безопасное применение более ранней интенсивной гипогликемической терапии с использованием инсулина гларгин и ПССП у больных СД 2-го типа и высоким риском ССО, так как возникшие в ходе исследования гипогликемические состояния на фоне применения комбинированной терапии, носили легкий характер, не сопровождались потерей сознания, не приводили к ухудшению клинического течения ССЗ и купировались небольшим приемом сладкой пищи. Анализ летальности и частоты развития осложнений ССЗ показал, что проведение интенсивной сахароснижающеи терапии с применением инсулина гларгин и ПССП по сравнению с контролем не приводило к увеличению частоты развития смертности и осложнений ССЗ, включая ИМ и ОНМК. Положения, выносимые на защиту:
1.Применение интенсивной гипогликемической терапии с использованием инсулина гларгин (лантус) и ПССП у больных, имеющих СД
2-го типа и ССЗ, приводит к достоверному снижению уровней HBAIC, глюкозы в плазме, в капиллярной крови натощак, а также к достижению у подавляющего процента больных (78,6) компенсации углеводного обмена (HBAIC < 6,5%).
2. Состояния гипогликемии ( снижение уровня глюкозы в капиллярной крови до 2,8-3,9 ммоль/л), возникающие как на фоне применения инсулина гларгин в сочетании с ПССП, так и на фоне ПССП носят легкий характер, не сопровождаются потерей сознания, купируются приемом сладкой пищи и не приводят к ухудшению клинического течения ССЗ, что говорит о безопасности интенсивной сахароснижающеи терапии.
3. На фоне применения комбинированной терапии (инсулина гларгин и ПССП), пероральной сахароснижающеи терапии с использованием препаратов группы СМ и БГ у больных СД 2-го типа и высоким риском ССО отмечается улучшение показателей липидов крови.
4. У больных СД 2 типа и патологией сердечно-сосудистой системы проведение интенсивной сахароснижающеи терапии с применением инсулина гларгин и ПССП по сравнению с пероральной гипогликемической терапией не приводит к увеличению частоты развития смертности и ССО (НС, ГК, ИМ, ОНМК). На протяжении 24 мес. наблюдения отмечалась одинаковая частота развития осложнений ССЗ (по 5 случаев в каждой группе).
Апробация диссертации Состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр клинической фармакологии и терапии и эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей базовой больньщы НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» 20 января 2009 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, 1 из них в центральном рецензируемом издании.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе эндокринологического, кардиологического, терапевтического и поликлинического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО«РЖД», а также внедрены в учебный процесс кафедр клинической фармакологии и терапии и эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 119 страницах, содержит 26 таблиц и 26 рисунков, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 15 работ отечественных и 166 работ иностранных авторов.
Патогенез ангиопатий при СД. Диабетическое сердце
Как указывалось выше высокий уровень инвалидизации и летальности среди больных СД обусловлен сосудистыми осложнениями. К ним относятся микроангиопатия — поражение капилляров, артериол и венул, клиническим проявлением которых является ретинопатия и нефропатия; макроангиопатия — поражение сосудов крупного и среднего калибра приводит к ИМ, МИ и гангрене нижних конечностей. В патогенезе нейропатии значительное место отводится первичному поражению сосудов, участвующих в кровоснабжении периферических отделов нервной системы. В патогенезе ангиопатий участвуют два основных фактора-внутренний и внешний [6]. К внутреннему фактору относят генетическую предрасположенность, для реализации которой необходимо участие таких внешних факторов, как гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений. При СД имеет место атеросклеротическое поражение сосудов крупного и среднего калибра, которое развивается как результат взаимодействия нескольких факторов риска, к которым относятся гиперлипидемия (ГЛ) и дислипидемия (ДЛП), инсулиновая резистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ), АГ, повышенная агрегация тромбоцитов, повышение свертываемости крови, снижение фибринолиза, нарушение функции эндотелия сосудов. Атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра у больных СД практически не отличается от атеросклеротического поражения таких сосудов у лиц, не больных СД, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в значительно более раннем возрасте, чем при его отсутствии.
Выявляемая при СД ДЛП проявляется снижением концентрации апопротеина А-1 и ХЛ липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, при этом отмечаются и качественные изменения в ЛПВП, заключающиеся в более высоком содержании триглицеридов (ТГ) и в повышении отношения ОХ/белок, приводя к уменьшению содержания апопротеина А-1 и к снижению транспортной функции ЛПВП, что является одним из механизмов, участвующих в развитии атеросклероза. ДЛП при СД характеризуется теми же признаками, которые встречаются при синдромах, протекающих с ИР [98]. ИР, как и ожирение, особенно верхней половины туловища (андроидное или абдоминальное ожирение) являются постоянными компонентами патогенеза СД 2 типа. Это сочетается с нарушениями липидов: увеличением количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и скорости образования ЛПОНП, с повышенным содержанием ТГ и ЛПОНП-апо В; снижением ХЛ ЛПВП, причем такие ЛПВП содержат больше ТГ, но меньше, чем в норме аполипопротеина А-1, что, вероятно, объясняет снижение длительности их жизни (укорочение периода полураспада); гипертриглицеридемией, повышением уровня неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), увеличением маленького размера и плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышением окисленных ЛПНП и снижением ЛПВП2.
Установлено, что наиболее ранними событиями, происходящими на сосудистой стенке, являются взаимодействие полиморфно-ядерных лейкоцитов с эндотелиальными клетками и их активация. Показано [137], что различные медиаторы, такие, как тромбин, пептидолейкотриены, гистамин, брадикинин, могут активировать (стимулировать) эндотелиальные клетки к экспрессии на их поверхности белков Р-селектинов, которые в неактивированном состоянии находятся в специализированных секреторных гранулах внутри клеток. При этом Р-селектины, обладающие адгезивными свойствами, быстро транслоцируются на поверхность клеток и способствуют адгезии (связыванию или прилипанию) эндотелиальных клеток с лейкоцитами. Такая фаза активирования сопровождается значительным увеличением синтеза эндотелиальными клетками фактора, активирующего тромбоциты (platelet-activating factor или PAF). Этот фосфолипидный медиатор, экспрессирующийся на поверхности клетки, связывает лейкоцитарный рецептор PAF. Комплексирование PAF с соответствующим рецептором лейкоцита инициирует образование собственных адгезивных белков, таких, как Ь2-интегрины. Одновременно происходят морфологические изменения, хемотаксис, перемещение гладкомышечных клеток и образование гранул, содержащих протеолитические ферменты и свободные радикалы, которые оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку. В условиях окислительного стресса и повышенного уровня свободных радикалов полиморфно-ядерные лейкоциты посредством PAF, а возможно и других белков, обладающих идентичными свойствами, накапливают окисленные фосфолипиды, являющиеся производными свободно-радикального повреждения мембранных фосфолипидов. Этот многоступенчатый процесс четко контролируется и в случае неадекватной адгезии соответствующей активации клеток не наступает, и клетки-участники высвобождаются из такого комплексирования обратно в кровяное русло.
Статистическая обработка материала
Содержание глюкозы в капиллярной крови натощак определяли с помощью портативного глюкометра «Smart Scan» фирмы «LIFE SCAN». Нормальной считалась концентрация глюкозы капиллярной крови 3,8 - 5,0 ммоль/л натощак. Определение НвАїс осуществлялось с помощью иммунофлуоресцентного анализатора «Abbout IMx» фирмы «Abbout» (США). Для анализа использовались 20 мкл цельной крови, которую гемолизировали с помощью ЭДТА. За нормальные значения HbAlc были приняты показатели 4-6% от общего гемоглобина в пробе. Уровень НвАїс и глюкозы в плазме крови натощак определяли при включении в исследование и через 2 нед, 1мес, 2 мес, 4 мес, 8 мес, 12 мес, 16 мес, 20 мес и 24 мес. наблюдения. Оценка показателей липидного обмена Для анализа липидного обмена исследовалась развернутая липидограмма с определением в сыворотке крови содержания ОХ, ТГ, ЛПВП (а-холестерина), которые определяли методом акустического анализа на анализаторе «БИОМ-01М» фирмы «БИОМ» (г. Нижний Новгород). Биохимические показатели липидного обмена определяли в сыворотке венозной крови, взятой после 12-часового голодания при включении в исследование и через 24 месяца наблюдения. Концентрацию ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПНП определяли расчетным методом по формуле Фридвальда (W. Friedwald и соавт): ХС-ЛПОНП = ТГ/2,2 (моль/л) ХС-ЛПНП = ОХС - ХС-ЛПВП - ХС-ЛПОНП.
Показатели липидограммы считали нормальными при значении ОХ в пределах 3,1-6,2 ммоль/л, ТГ - 0,45-1,82 ммоль/л, ЛПВП в пределах 0,9-1,9 ммоль/л, ЛПНП - 3-6 г/л. Все больные, принимавшие участие в исследовании, прошли обучение в «школе больных сахарным диабетом», где получили информацию об оптимальном режиме питания, физических нагрузках, а также о подходах к самоконтролю уровня глюкозы в крови и самостоятельному применению инсулина. Больные были рандомизированно распределены на группу вмешательства (30) — больные, получающие раннее начало лечения инсулином гларгин (лантус) один раз в день подкожно с подбором дозы для достижения желаемого уровня глюкозы плазмы натощак 95 мг/дл (5,3 ммоль/л) и ниже при необходимости в сочетании с пероральными гипогликемическими препаратами и группу контроля (33) — больные, получающие стандартную терапию, включающая диету, дозированные физические нагрузки и ПССП (СМ и БГ). В группе вмешательства монотерапию инсулином гларгин получали 5 больных, комбинированную терапию: инсулин гларгин и ПССП получали 25 больных, из них 5 больных - инсулин гларгин + БГ и 20 - инсулин + СМ. Рандомизация проводилась с помощью таблицы случайных чисел. После рандомизации наблюдение больных осуществлялось с помощью контактов по телефону и посещений клиники через 2 нед., 1 мес, 2 мес, 4 мес, 8 мес, 12 мес, 16 мес, 20 мес и 24 мес, а также при появлении необходимости. Период наблюдения составил 24 месяца. Больные, входящие в группу вмешательства, использовали измерители уровня глюкозы в капиллярной крови в домашних условиях и проводили подбор дозы инсулина гларгина с достижением желаемого уровня глюкозы в капиллярной крови натощак 90 мг/дл (5,0 ммоль/л) самостоятельно по следующему алгоритму: уровень глюкозы крови натощак 6,6 ммоль/л — увеличить дозу гларгина на 3 ед., 5,7 ммоль/л — увеличить дозу гларгина на 2 ед., 5,0 ммоль/л — увеличить дозу гларгина на 1 ед., 3,8-5,0 ммоль/л — не изменять дозу, 3,8 ммоль/л — уменьшить дозу гларгина на 1 ед. Каждому больному был предоставлен дневник, где он отмечал показатели проводимого домашнего мониторирования уровня глюкозы в капиллярной крови, а также, в случае возникновения, описания эпизодов гипогликемии. Кроме того, больные записывали в дневниках дозы применяемых гипогликемических препаратов. Протокол исследования был одобрен комитетом медицинской этики, а также больные подписывали информационное согласие на участие в исследовании.
Оценка клинической эффективности вмешательства
Результаты динамики уровней гликемии и HbAlc у больных группы вмешательства и группы контроля представлены в таблице 15 и рис. 2, 3. При анализе динамики данных показателей были выявлены следующие изменения. В группе вмешательства через 24 мес наблюдения отмечалось статистически значимое снижение уровней глюкозы в плазме, в капиллярной крови натощак и HbAlc, в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению уровней глюкозы и HbAlc. Статистически достоверного снижения показателей гликемии и HbAlc в группе контроля достигнуто не было. Кроме того, следует отметить, что в группе вмешательства, по сравнению с группой контроля были достоверно более выраженными снижение уровней HbAlc, гликемии в плазме крови и капиллярной крови. В группе вмешательства целевых значений гликемии натощак в плазме крови ( 6,0) достигли 75,9% больных, в капиллярной крови ( 5,5) — 66,7%, в группе контроля 38,5% больных достигли целевых уровней в плазме крови и 10,5% в капиллярной крови. Кроме того, компенсация углеводного обмена была достигнута (HBAJC 6,5%) в группе вмешательства у 78,6% больных, в группе контроля — 33,3% больных.
Анализ динамики доз инсулина гларгин в у больных группы вмешательства в течение 24 мес. применения показал достоверное увеличение дозы лантуса за этот период (р 0,000001) и медиана увеличения дозы составила 26,5 ЕД., причем следует отметить, что наиболее значимое повышение произошло в течение первых 12 мес. терапии (р 0,000001) и при этом медиана увеличения дозы инсулина гларгин составила 22,9 ЕД. Анализ динамики дозы инсулина гларгин за 24 мес. терапии у больных группы вмешательства представлен на рис.5.
Динамика уровней гликемии и HbAlc исходно и через 24 месяца у больных группы вмешательства и группы контроля
Обсуждение результатов по данным анализа уровней гликемии и HbА1
Макрососудистые осложнения (прежде всего, ИМ и МИ) ртносятся к основным причинам смерти больных с СД 2-го типа. В связи с этим одной из наиболее эффективных мер профилактики является адекватная антигипертензивная терапия. АГ отмечается у 40-75% больных с диабетом [87]. Снижение уровня АД при помощи различных антигипертензивных препаратов сопровождалось значительным уменьшением частоты развития ССЗ и смертности от ССЗ в исследованиях UKPDS, НОТ (Hypertension Optimal Treatment), САРРР (CAPtopril Prevention Project) и SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europeans) [169,79, 78,166].
В исследовании HOT [79] было выявлено, что частота серьезных сердечно-сосудистых инциндентов (инсультов и приступов стенокардии) уменьшается на 50%, если диастолическое артериальное давление (ДАД) снижается с 90 до 80 мм.рт.ст.
В исследовании UKPDS [169] было показано, что частота макрососудиситых осложнений (ИМ, инсульт) снижается на 34%, если давление контролируется более жестко (144.82 MM.PT.CT.VS 154.87 мм.рт.ст.).
У больных диабетом в сочетании с АГ более часто наблюдаются ночные подъемы АД [149], особенно у больных диабетом с микроальбуминурией и макроальбуминурией [49] и связано с повышенным риском сердечнососудистой смертности [120] и развития нефропатии. Имеются данные, что в большинстве случаев внезапная смерть, а также инсульт происходят в ночные или ранние утренние часы [149]. У больных с СД 2-го типа с АГ часто отмечается повышение пульсового давления, что также способствует повышению сердечно-сосудистой смертности [151].
Таким образом, все эти данные свидетельствуют о необходимости проведения адекватной гипотензивной терапии с целью снижения уровня ССЗ и смертности в популяции больных с СД 2-го типа и АГ.
Основные требования к проведению антигипертензивной терапии у больных с СД 2-го типа.
Всем больным независимо от исходного уровня АД необходимо проводить немедикаментозные мероприятия (снижение массы тела, ограничение потребления соли). Кроме того, антигипертензивная терапия у больных с ЄД? 2-го типа должна, проводиться при показателях АД 140/90 мм.рт.ст. и выше.
Согласно рекомендациям АДА (2003) оптимальное АД у больных СД не должно превышать 130/80 ммфт.ст.. При этом у больных с ЄД. с поражением почек, проявляющимся появлением протеинурии или микроальбуминурии, необходимо стремиться к поддержанию еще более низких цифр. АД, не превышающих 125/75 ммфт.ст. [19]. В соответствии с рекомендациями АДА [106], основными группами препаратов, применяемых при лечении AF у больных с СД 2-го типа являются ингибиторы ангиотензин; превращающего фермента (ИАПФ); блокаторы рецепторов к ангиотензину ІГ- (АБР), Б-блокаторы; (БАБ) или диур етики.
В нескольких многоцентровых клинических исследованиях было продемонстрировано благоприятное влияние данных групп препаратов на отдаленный прогноз у больных с СД и АГ.
Так, в исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [82] изучалось влияние ИАИФ рамиприла и витамина; Е на; частоту развития сердечно-сосудистых событий. Выданном исследовании? было показано, что по сравнению с плацебо; терапия: рамиприлом« приводила к значительному уменьшению частоты CG3 (38%), ИМ(21%), нефропатии (20%), а также впервые выявленной микроальбуминурии (10%). Так . же в недавно опубликованных результатах исследования EUROPA. (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) с участием: больных стабильной ИБС без клинических признаков ХСН было обнаружено, что ИАПФ периндоприл достоверно уменьшает суммарную частоту смертей от сердечно-сосудистых причин, развития;нефатального ИМ и внезапной остановки сердца на 20% [164].
В результате проведенного исследования IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) у больных с СД"2гго типа с AF и диабетической нефропатии было установлено, что блокатор рецепторов к ангиотензину II ирбесартан приводит к снижению риска развития терминальной почечной недостаточнсти (ПН) на 23%, по сравнению как с плацебо, так и с амлодипином [105]. Кроме того,- в исследовании RENAAL (Reduction of End-points in Non-Insulin Dependent Diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) [32] терапия лозартаном сопровождалась снижением риска прогрессирования нефропатии с исходом в терминальную ПН на 28%.
Таким образом, результаты данных исследований достаточно красноречиво демонстрируют кардиопротективное и нефропротективное действие ИАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Что касается БАБ по данным литературы они должны применятся у больных с недавно перенесенным ИМ или в случае компенсированной сердечной недостаточности. Предпочтение отдается БАБ селективностью и нейтральным действием на углеводный и липидный обмен (небиволол, бисопролол, метопролол и др.) [13].
А теперь рассмотрим диуретики. Их рекомендуют применять в связи с тем, что при СД вследствии ГИ происходит задержка натрия и жидкости. Однако следует отметить, что не все диуретики безопасны и эффективны. Нежелательно применение тиазидовых, петлевых и калийсберегающих диуретиков в связи с их диабетогенным действием. В последние годы созданы тиазидоподобные диуретики, которые метаболически нейтральны и не ухудшают почечной гемодинамики (индапамид, ксипамид) [12].
Неоднозначное мнение существует относительно блокаторов кальциевых каналов (БКК) пролонгированного действия. Так, в исследовании ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes trial), где сравнивалось действие БКК и ИАПФ было отмечено, что частота ИМ выше в группе низолдипина, чем в группе эналаприла, но стоит указать, что в группе эналаприла больше больных получали тиазидные диуретики и БАБ [13]. Противоположные результаты были получены в исследовании Syst-Eur, в котором эффективность нитрендипина была одинакова и при использовании препарата в монотерапии, и при добавлении к нему эналаприла и гидрохлортиазида [13].
