Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Наряду с этим сахарный диабет также представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту заболеваемости, высокой инвалидизацией больных трудоспособного возраста (Дедов И.И., 2002). Наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, развитие застойной сердечной недостаточности (Мычка В.Б. и соавт., 2002, Amos A.F. et al., 1999, Ardissino D. et al., 2003). До настоящего времени практически неизученными являются изменения кардиогемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с сочетанной патологией - ИБС и сахарным диабетом, не разработаны рекомендации по терапии хронических форм ИБС у больных сахарным диабетом. Данные положения обосновывают настоятельную потребность в проведении исследований по изучению особенностей формирования и прогрессирования структурно-функциональных изменений миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности при сочетании ИБС и сахарного диабета, что позволит определить тактику дифференцированной терапии, эффективность и полноту коррекции систоло-диастолической и вегетативной дисфункций.
Цель исследования
Изучение нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности и их коррекции эналаприлом, верапами-лом, атенололом у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.
Задачи исследования
1. Изучить структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения
II ф.к. с различной тяжестью и длительность
_ г „ типа
Определить особенности вегетативного статуса у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.
Исследовать динамику показателей систоло-диастолической функции левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом при применении различных типов медикаментозного лечения: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, В-блокаторов.
4. Разработать дифференцированную терапию вегетативной дис
функции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и
сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование структурно-функциональных показателей миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанной патологией - ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом 2 типа.
Показано, что изменения кардиогемодинамики у больных стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуются развитием латентной систолической дисфункции и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, тин которой определяется тяжестью и длительностью течения сахарного диабета. Установлено, что у больных ИБС на фоне сахарного диабета средней степени тяжести и длительности его менее 5 лет имеет место I тип диастолической дисфункции. Наличие у больных стенокардией напряжения II ф.к. тяжелой формы сахарного диабета с длительностью течения более 6 лет обусловливает формирование «псевдонормального» типа трансмитрального диастолического потока.
Определено, что сочетание стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета сопровождается развитием нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, усугубляющейся параллельно длительности и тяжести течения сахарного диабета. При стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета, независимо от стеететітг;еітгтяжеети,-регуляция сердечного ритма осуществляется на
гуморально-метаболическом уровне со значительным снижением вклада вегетативных влияний, нарушением кратковременной и долговременной вариабельности сердечного ритма и развитием вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатической активности.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений внутрисердечнои гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанием стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, 6-блокаторами. Установлено, что эналаприл в сравнении с верапами-лом и атенололом обладает наиболее эффективным корригирующим действием на структурно-функциональные нарушения миокарда. Показано, что атено-лол по эффективности терапевтического влияния на вегетативную дисфункцию у данной категории больных превосходит эналаприл и верапамил.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили выявить особенности нарушений внутрисердечнои гемодинамики и вегетативной регуляции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения методов комплексной допплерэхокардиографии с оценкой систолической и диа-столической функций левого желудочка и исследования вариабельности сердечного ритма с анализом временных и спектральных параметров в обследование больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа для характеристики структурно-функциональных изменений миокарда, определения тактики и эффективности медикаментозной терапии. На основании полученных данных разработаны методы дифференцированной терапии нарушений внутрисердечнои гемодинамики и вегетативной регуляции у больных с сочетанной патологией. Показано, что эналаприл обладает преимущественно гемодинамическим корригирующим эффектом при сочетании стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа. Атено-лол в большей сгепени действует на вегетативную регуляцию сердечной деятельности при данной патологии. Верапамил одновременно влияет на наруше-
ния внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа.
Внедрение в практику
Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, эндокринологического отделений Курской областной клинической больницы, кардиологического отделения МУЗ ГБ № 1 г. Курска. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по кардиологии, эндокринологии и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетание ИБС: стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа сопровождается развитием нарушений внутрисердечной гемодинамики, характеризующихся признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении с таковыми при ИБС без нарушений углеводного обмена и прогрессирующих с увеличением тяжести и длительности сахарного диабета.
ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуется развитием вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатической активности. Имеет место прямая корреляционная зависимость между тяжестью вегетативного дисбаланса и выраженностью диастолической дисфункции.
Применение эналаприла в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом оказывает более быстрое и эффективное корригирующее влияние на нарушения внутрисердечной гемодинамики в сравнении с терапией вера-памилом и атенололом.
Атенолол обладает наиболее выраженным в сравнении с эналапри-лом и верапамилом терапевтическим действием на нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при сочетанной патологии.
5. Лечение верапамилом при стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа одновременно корригирует вегетативные и гемо динамические нарушения, несколько уступая по эффективности воздействия эналаприлу и атенололу.
Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области; научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Областной научно-практической конференции «Сахарный диабет 2 типа: возможности лечения и профилактики» (Курск, 2004); форуме «Молодежь XXI века» Курского государственного технического университета (2004 г.); 69-й итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2004 г.); совместной конференции кафедр внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, терапии факультета последипломного образования, клинической фармакологии и фармакотерапии, эндокринологии и диабетологии, пропедевтики внутренних болезней КГМУ (16.09.2004 г.).
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 260 литературных источников, в том числе 151 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками.
Публикации
Положения диссертации опубликованы в 5 работах в центральной и местной печати, содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
