Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль и место нитратов в лечении хронически протекающей ишемической болезни сердца (обзор литературы) 13
1.1. Современные аспекты фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения 13
1.1.1. Роль нитратов в терапии ишемической болезни сердца 16
1.1.2. Место мононитратов в терапии ишемической болезни сердца 22
1.2. Хроническое легочное сердце 25
1.2.1. Нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистые расстройства у больных хроническим легочным сердцем 27
1.2.2. Использование нитратов при лечении хронического легочного сердца 29
1.3. Сахарный диабет 31
1.3.1. Особенности ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа 34
1.3.2. Коррекция сердечно-сосудистых нарушений у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Структура обследованных лиц и организация исследований 40
2.2. Клиническая характеристика обследованных лиц контрольной группы 44
2.3. Характеристика методов исследования 50
2.3.1. Эхокардиография 50
2.3.2. Суточное мониторирование ЭКГ 52
2.3.3. Дозированная физическая нагрузка 54
2.3.4. Функция внешнего дыхания 58
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 58
ГЛАВА 3. Показатели сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных с ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью, осложненной легочным сердцем и сахарным диабетом 2 типа в сравнении с контрольной группой 60
3.1. Ишемическая болезнь сердца 60
3.2. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем 66
3.3. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 73
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка влияния изосорбида-5- мононитрата и изосорбида динитрата на ряд показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью, осложненной легочным сердцем и сахарным диабетом 2 типа 82
4.1. Ишемическая болезнь сердца 82
4.2. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем 98
4.3. Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 112 Заключение 124
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Хроническое легочное сердце
- Клиническая характеристика обследованных лиц контрольной группы
- Статистическая обработка результатов исследования
- Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
Введение к работе
Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из первых мест, как по распространенности, так и по смертности (Алмазов В.А. и соавт., 1998; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003; То-жиев М.С. и соавт., 2004). Уровень заболеваемости ИБС в Российской Федерации составляет 93 на 100 тысяч населения, что значительно выше, чем в Европе. При этом наибольшее распространение, до 40 тысяч на 1 миллион населения, получили хронические формы ИБС, в частности, стабильная стенокардия напряжения (Кулешова Э.В.,2001; Ольбинская Л.И. и соавт., 2003). Несмотря на достигнутые успехи в лечении ИБС, актуальность данной проблемы для здравоохранения сохраняется и связана не только с растущей распространенностью и инвалидизацией населения (Борисов И.А. и соавт., 2004), но и с тем, что поражается молодой, наиболее трудоспособный возраст (Оганов Р.Г. и со-авт.,2000).
Причиной смерти у 5-15% больных с сердечной патологией является наличие у них легочного сердца (Яковлев В.А., и соавт., 1996). Легочное сердце (ЛС) находят у 6-30% госпитализированных больных пульмонологического профиля. Кроме того, на долю ЛС приходится почти четвертая часть стационарных больных кардиологического профиля (Ландышева И.В.,1980). Легочное сердце является наиболее частой кардиальной патологией после коронарной болезни и артериальной гипертонии у лиц старше 50 лет (Фишман А.П.,1995). По некоторым данным за последние десятилетия летальность при ЛС возросла почти в два раза и достигла 6-12% общей смертности (Егурнов Н.И. и соавт., 1987). Значимость данной проблемы подтверждается тем, что прогноз жизни больных с хроническим ЛС значительно ухудшается, когда течение заболевания осложняется развитием недостаточности кровообращения (Ребров А.П. и соавт., 2002). В тоже время работы, посвященные оценке состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных ИБС с сопутст-
вующим хроническим ЛС, представлены в литературе явно недостаточно.
Ишемическая болезнь сердца остается одной из основных причин смертности при сахарном диабете (Давыдов А.Л.,2000). При этом частота развития сердечно-сосудистой патологии при сахарном диабете 2 типа (ИНСД) в 3-4 раза превышает таковую у лиц без нарушений углеводного обмена. В последние годы отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 4-6 %, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Балаболкин М.И., Дедов И.И., 2004). ИБС развивается при ИНСД раньше, чем при его отсутствии, а течение заболевания чаще осложняется стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими нарушениями ритма, быстрее развивается застойная сердечная недостаточность (Карпов Ю.А., 2002). Высокая частота заболеваемости и смертности от коронарного атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа определяет актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных методов лечения этого заболевания. С целью профилактики и лечения сердечно-сосудистых расстройств у больных диабетом 2 типа помимо достижения необходимого контроля уровня глюкозы (Перова Н.В., 2004) с помощью сахароснижающих средств, медицинской общественностью активно обсуждаются вопросы гиполипидемической, антиагрегантной, антигипертензивной терапии, а также возможности реваскуляризации миокарда. При этом число работ, посвященных антиангинальной терапии при сочетании ИБС и сахарного диабета, невелико и порой носит противоречивый характер.
В современной медицинской литературе широко обсуждается место нитратов в терапии ишемической болезни сердца (Сидоренко Б.А. и соавт., 2000; Хурс Е.М. и соавт., 2001; Sans S.et al.,1997). Одной из важнейших задач в лечении больных стабильной стенокардией напряжения является предупреждение или устранение болевых приступов. Достижение этого эффекта в значительной степени улучшает качество жизни больных. Напротив, каждый приступ стенокардии не только ухудшает качество жизни, но приводит к нарушению трудоспособности и таит в себе потенциальную угрозу развития инфаркта миокарда.
Вместе с тем, в доступной литературе нам не удалось найти работ, посвященных оценке динамики показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа и ЛС на фоне терапии различными группами нитропрепаратов.
Следует полагать, что оценка возможности применения нитратов, в частности, изосорбида-5-мононитрата, у больных ИБС, ишемической болезнью с сопутствующим хроническим легочным сердцем и ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволит оптимизировать и успешно решать задачи по профилактике и лечению ангинозных приступов у этой категории пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние ряда показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких у больных ишемической болезнью сердца, ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим легочным сердцем и сахарным диабетом 2 типа, а также их динамику на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать показатели систолической и диастолической функции сердца и определить толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа.
Изучить показатели функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа.
Оценить динамику показателей, полученных при холтеровском мони-торировании ЭКГ, велоэргометрии и эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца, ИБС с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.
4. Проанализировать динамику показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИБС, ишемическои болезнью сердца с сопутствующим ХЛС и СД 2 типа на фоне лечения изосорбида-5-мононитратом.
5. Провести сравнительную оценку влияния изосорбида-5-мононитрата и изосорбида динитрата на ряд показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной функции легких у больных ИБС, ИБС с сопутствующим ХЛС и сахарным диабетом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных ишемическои болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа подробно изучены изменения функции внешнего дыхания и ряда показателей сердечно-сосудистой системы.
Получены новые данные о влиянии изосорбида-5-мононитрата на динамику показателей сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких у больных ишемическои болезнью сердца с сопутствующим хроническим легочным сердцем и СД 2 типа.
Продемонстрировано положительное влияние 12-ти недельной терапии И-5-МН на величину систолического давления в легочной артерии у больных ИБС с хроническим ЛС и сахарным диабетом.
Впервые показано, что использование мононитратов у больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС и СД 2 типа сопровождается умеренным бронходилатирующим эффектом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В выполненном исследовании продемонстрирована способность мононитратов снижать число ангинозных приступов и потребность в нитроглицерине у больных ишемическои болезнью с сопутствующим СД 2 типа и хроническим ЛС, чем во многом определяется качество жизни этих категорий пациентов. Показана возможность влияния И-5-МН на величину систолического дав-
ления в легочной артерии. Оценено влияние И-5-МН на толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и показатели функции внешнего дыхания у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и хроническим ЛС. В работе показано, что И-5-МН обладает умеренным бронходилатирую-щим действием, и обоснована целесообразность использования препарата у больных ИБС с сочетанной патологией, в частности, с хроническими обструк-тивными заболеваниями легких и сахарным диабетом 2 типа.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Терапия изосорбида-5-мононитратом у больных ИБС способствует улучшению систолической и диастолической функции ЛЖ, снижению суточного числа и продолжительности эпизодов значимой депрессии сегмента ST, повышению толерантности к ФН и величины суммарной выполненной работы, улучшению показателей вентиляционной функции легких. :
У больных ИБС с сопутствующим хроническим ЛС лечение И-5-МН положительно сказывается на толерантности сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, способствует улучшению систоло-диастолической функции ЛЖ, появлению отчетливой тенденции к уменьшению систолического давления в легочной артерии и снижению выраженности бронхообструктивного синдрома.
Использование И-5-МН у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа приводит к увеличению фракции выброса, улучшению диа-столического заполнения левого желудочка, снижению систолического давления в легочной артерии, уменьшению общего числа нарушений сердечного ритма, улучшает переносимость физических нагрузок и величину выполненной работы, улучшает показатели вентиляционной способности легких.
Изосорбида-5-мононитрат и изосорбида динитрат оказывают, в целом, однонаправленное действие на исследованные показатели сердечно-сосудистой системы и вентиляционной способности легких. При этом при использовании
И-5-МН эффект наступает раньше и является более стойким. У больных ИБС с ХЛС И-5-МН оказывает более выраженное и быстрое влияние на величину выполненной суммарной работы и способствует снижению числа эпизодов значимой депрессии сегмента ST, по сравнению с ИДН, а по своему влиянию на функцию внешнего дыхания И-5-МН выглядит предпочтительнее, чем ИДН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные материалы и положения диссертации докладывались на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области "Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России" (Санкт-Петербург, 2001 г.), 4-й Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002 г.), втором Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции "Государственной санитарно-эпидемиологической службе РФ - 80 лет" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002 г.), научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний Минздрава РФ "Актуальные проблемы совершенствования и развития кардиологической службы Северо-Западного Федерального округа" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового серд-ца"(Санкт-Петербург, 2002 г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 2003 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003 г.), Всероссийской научной конференции
общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 г.) и третьем Российском диабетологическом конгрессе "Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения" (Москва, 2004 г.)
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени проф. Н. С. Молчанова, а также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии при изложении курсов лекций по эндокринологии, кардиологии и пульмонологии, а также в ходе практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава и курсов усовершенствования врачей.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 30 таблиц и 18 рисунков. Библиография включает 272 источника (160 - отечественных и 112 - зарубежных).
Хроническое легочное сердце
Хроническое легочное сердце (ХЛС) является одной из важных проблем современной медицины (Ребров А.П., Кароли Н.А., 2002). Актуальность проблемы обусловлена ростом хронических неспецифических заболеваний легких, которые являются ведущей причиной развития легочного сердца (Буторов И.В., Матковский С.К.,1988; Вотчал Б.Е.,1964; Егурнов Н.И., 1984; Ландышева И.В., 1980; Мухарлямов Н.М., 1973; Новиков В.Е., 2003). Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, сегодня в мире около 600 миллионов человек страдают хроническими обструктив-ными заболеваниями легких (Новиков В.Е., 2003), а к 2020 году их число удвоится. Две трети больных ХОБЛ погибают в период от 15 месяцев до 5 лет после появления декомпенсации кровообращения (Кароли Н.А., Ребров А.П., 2002).
Надежных сведений о частоте ХЛС нет, а приводимые в литературе статистические сведения о частоте легочного сердца колеблются в широких пределах, что обусловлено трудностями клинической и анатомической диагностики, а также различиями в трактовке понятия легочное сердце ( Курен-кова И.Г., 1999; Сидорова Л.Д. и соавт., 1983; Vogt P., Ruttner J.,1977).
По мнению А. П. Фишмана (1995), ЛС является наиболее частой патологией сердца после коронарной болезни и артериальной гипертонии у лиц старше 50 лет. В большинстве случаев к развитию ХЛС, по мнению автора, ведут обструктивные заболевания лёгких и легочная гипертензия.
Согласно классификации ВОЗ, к развитию хронического легочного сердца приводят 3 группы патологических состояний: заболевания, первично поражающие бронхолегочный аппарат; патологические изменения костно-мышечной системы, обеспечивающей вентиляцию; первичные поражения легочных сосудов. Указанные причины определяют три основные формы легочного сердца: бронхолегочную, торакодиафрагмальную и васкулярную.
Своевременная диагностика легочного сердца на ранних стадиях патологического процесса, когда изменения сохраняют потенциальную обратимость, встречает немалые трудности (Вотчал Б.Е., 1964; Мухарлямов Н.М., 1973; Яковлев В.А., Куренкова И.Г., 1996). Патологические признаки, выявляемые при физикальном исследовании пациента с ХЛС, свидетельствуют, как правило, о далеко зашедшем процессе (Вотчал Б.Е., 1964; Мухарлямов Н.М., 1973). Надежность методов диагностики легочного сердца подвергается сомнению (Егурнов Н.И.,1983; Путов Н.В., Егурнов Н.И.,1989). В то же время лечение сформировавшегося легочного сердца представляет собой сложную и порой малоперспективную задачу (Даниляк И.Г., 1984; Замотаев И.В. и соавт., 1988; Сильвестров В.П. и соавт.,1991; BardsleyP.Etal.,1986).
Наличие ИБС у больного с ХЛС только усугубляет ситуацию. Однако в доступной литературе нам не удалось обнаружить сведений, отражающих особенности течения ИБС у больных с хроническим легочным сердцем.
В конце XX века выявлен ряд новых фактов, в значительной мере изменивших утвердившиеся ранее представления об этиологии и патогенезе легочного сердца (Яковлев В.А., Куренкова И.Г.,1996). Активной критике подвергается представление о легочной гипертензии, как основном патогенетическом факторе формирования ХЛС (Егурнов Н.И., 1984; Путов Н.В., Егурнов Н.И.,1989). В связи с этим оспаривается возможность диагностики ХЛС по уровню легочной гипертензии. Дискутабельными остаются терминология и классификация заболевания (Палеев Н.Р., Дембо А.Г., 1983; Пале-ев Н.Р. и соавт.,1988; Палеев Н.Р. и соавт.,1990; Яковлев В.А. и соавт.,1996). 27
Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) составляют основу формирования легочного сердца. Артериализация крови достигается согласованным действием легочного кровотока, вентиляции и диффузии (Клемент Р.Ф., 1989; Burrows В. et al., 1975). Патологические изменения легких функционального и морфологического характера затрагивают в той или иной степени деятельность всех трех механизмов с преимущественным участием каждого из них при определенной нозологической форме хронического обструктивного заболевания легких (Канаев Н.Н., 1980; Смирнов И.П. и соавт., 1975,1976). Для обструкции преимущественно центральных дыхательных путей характерно резкое снижение максимальной объемной скорости в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОСг5) а. на уровне дистальных отделов бронхов - МОС5о и МОС75, при неизмененных ПОС и МОС25 (Пенкович А.А., 1990). Уменьшение вентиляции у больных хроническими заболеваниями легких ведет к снижению кровотока (Канаев Н.Н., 1980; Яковлев В.А. и соавт., 1996). Стремление сохранить нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения при патологических изменениях в легких является, по мнению ряда авторов (Bishop J., 1973; Fishman А.,1961,1976), пусковым механизмом основных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения с развитием легочной гипертензии.
Клиническая характеристика обследованных лиц контрольной группы
Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей. У всех обследованных в контрольной группе отсутствовали жалобы на состояние здоровья и анамнестические указания на какие-либо хронические заболевания, в частности, большинство пациентов предоставляли амбулаторные карты и медицинские книжки, при тщательном изучении которых хронических заболеваний внутренних органов у обследуемых выявлено не было. Общее состояние всех обследованных было удовлетворительным. Физикаль-ное исследование не выявляло какой-либо патологии со стороны сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем. В период обследования всем лицам контрольной группы выполнялись общеклинические анализы крови и мочи. Кровь для биохимических исследований забиралась натощак в условиях стационара в утренние часы. Проводилось электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование, УЗИ органов брюшной полости, флюорография органов грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания. Для проведения биохимических анализов крови использовался аппарат "СПЕКТРУМ" производства фирмы Abbot (США). Накануне исследований у всех испытуемых в контрольной группе были получены письменные согласия на их проведение.
Лабораторные показатели у всех здоровых испытуемых находились в пределах нормальных значений. ЭКГ, рентгенологическое и ультразвуковое исследование также не обнаруживало отклонений от возрастной нормы.
Результаты эхокардиографических исследований, показатели суточного мониторирования ЭКГ, функции внешнего дыхания и нагрузочной пробы у лиц контрольной группы представлены в таблицах № 2, 3, 4 и 5.
Показатели, полученные при проведении ультразвукового исследования сердца, соответствовали величинам, наблюдаемым у здоровых людей, приведенным в многочисленных литературных источниках (Корытников К.И., 1995; Новиков В.И., 1994; Новиков В.И., Самойлович Т.М.,1996; Фей-генбаум Х.,1999; Шиллер Н., Осипов М.А.,1993; Mantero A. et al., 1995). Результаты ЭхоКГ у здоровых лиц свидетельствовали о нормальном структурно-функциональном состоянии сердца испытуемых. Ни у кого из обследованных не выявлено патологии со стороны клапанного аппарата и полостей сердца, а показатели толщины и массы миокарда находились в пределах приводимых в литературе нормальных значений (Мухарлямов Н.М., Белен-ков Ю.Н., 1981; Новиков В.И., 1994; Devereux R.B., 1995).
Известно, что суточное мониторирование ЭКГ, предложенное в 1954 году Н. Холтером, может использоваться не только для выявления аритмий, но и для регистрации миокардиальнои ишемии по изменениям интервала ST - Т (Рябыкина Г.В., 2002; Stern S. Et al., 1974).
Суточное мониторирование ЭКГ, выполненное обследованным в контрольной группе, не выявило значимых смещений сегмента ST. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в качестве ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST (Макаров Л.М., 2000; Рябыкина Г.В., 2002).
Что касается нарушений сердечного ритма, выявленных в нашем исследовании, то это не противоречит данным литературы о наличии нарушений ритма у здоровых людей. Так, J.Clarke и соавт.(1976), исследуя группу практически здоровых людей, выявили, что у 12% этих пациентов имеются нарушения ритма. В исследованиях J. Kostis и соавт. (1979) число желудочковых экстрасистол достигало 46% среди 100 обследованных мужчин и женщин. По мнению J. Bigger и соавт. (1978), количество выявляемых экстрасистол находится в нелинейной зависимости от длительности мониторного наблюдения.
Статистическая обработка результатов исследования
Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом компьютерной спирографии с помощью аппарата Spiro analyzer ST - 300, фирмы FUKUDA SANGYO (Япония) с автоматическим расчетом показателей. Определялись следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВі), отношение ОФВ] к ЖЕЛ (индекс Тиффно), пиковая (максимальная) скорость форсированного выдоха (ПОС), максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ, 50% ФЖЕЛ и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС5о, МОС75) и средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% ФЖЕЛ ( СОС25-75). В случаях необходимости определения степени обратимости обструкции бронхов использовалась проба с бероте-ком. Критерием положительного бронходилатационного ответа считалась величина прироста ОФВь равная или превышающая 12-15% от должного.
Статистическая обработка результатов исследования Статистическую обработку материала осуществляли на персональной ЭВМ типа IBM PC AT Pentium II с использованием пакета прикладных программ STATISTICA для WINDOWS в соответствии с существующими рекомендациями (Кувакин В.И., 1993). Определяли среднее значение (М) и среднюю квадратическую ошибку (т). Сравнение показателей внутри и между группами проводили по t-критерию Стъюдента, при этом различия считали достоверными при вероятности нулевой гипотезы р 0,05. Взаимосвязи между отдельными параметрами внутри групп оценивали с помощью корреляционного анализа.
Анализ эхокардиографических показателей у больных ишемической болезнью сердца позволил установить, что конечные систолический и диастоли-ческий объемы, конечные диастолические размеры правого и левого желудочков сердца оказались достоверно выше по сравнению с показателями в контрольной группе (табл. № 6). При этом отмечалась отчетливая гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Фракция выброса, напротив, была значительно ниже (Р 0,001) показателей у здоровых лиц.
При исследовании внутрисердечной гемодинамики наблюдалось достоверное (Р 0,001) снижение скорости кровотока раннего наполнения (Ve), существенное (Р 0,001) повышение скорости пика позднего наполнения левого желудочка (Va). Время ускорения потока раннего диастолического наполнения левого желудочка, определяемого, как интервал времени от начала нарастания скорости раннего диастолического наполнения до максимального ее пика, а также интервал времени, во время которого происходит уменьшение максимального пика скорости раннего диастолического наполнения до нулевой линии, оказались достоверно (Р 0,05) ниже, чем в контрольной группе. Выявленные изменения обусловлены нарушением активного расслабления левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и свидетельствуют о наличии изменений миокарда у этой категории больных. По мнению ряда авторов (Соколов Е.И. и соавт., 1996), увеличение КДО в сочетании с замедлением расслабления миокарда свидетельствует о нарушении процессов диасто-лической релаксации., Значительное увеличение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки свидетельствует о выраженной гипертрофии ЛЖ, развивающейся, как приспособительная реакция сердца на длительно существующую ишемию. Необходимо также отметить тот факт, что среднее давление в легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца значительно (Р 0,01) превышало показатели в группе контроля, не выходя при этом за пределы нормы. Несмотря на то, что, строго говоря, эхокардиографиче-ское исследование в покое не является методом диагностики ишемической болезни сердца (Шиллер Н., Осипов М.А.,1993), выявленные нарушения глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ следует рассматривать как проявления ишемии миокарда.
Суточное мониторирование электрокардиограмм (табл. № 7) позволило установить, что минимальная, максимальная, средняя дневная и среднесуточная частота сердечных сокращений оказались ниже аналогичных показателей в контрольной группе.
Ишемическая болезнь сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
Известно, что проведение эхокардиографических исследований больным сахарным диабетом с сопутствующей и, порой, атипично протекающей ише-мической болезнью сердца позволяет существенно улучшить диагностику последней (Дедов И.И., 2003). Оценка эхокардиографических показателей у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (табл. № 14) позволила установить, что объемы левого желудочка в этой группе не выходили за пределы нормальных величин. В то же время конечный диастолический объем оказался ниже, чем в группах больных ИБС и ишемической болезнью сердца с сопутствующим легочным сердцем, а конечный систолический объем достоверно выше, чем в группе больных ИБС. При анализе сократительной функции миокарда установлено достоверное снижение фракции выброса по сравнению с группой контроля. Конечный диастолический размер правого и левого желудочков сердца оказался достоверно выше, чем у здоровых, но при этом существенно уступал аналогичным показателям в группе больных ишемической болезнью сердца. Толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки была меньше 11 мм, что, по данным литературы (Шиллер Н., Осипов М.А.,1993), указывало на отсутствие признаков гипертрофии левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии у больных ИБС с сопутствующим инсулиннезависимым сахарным диабетом не имело достоверных различий с группой контроля, было ниже, чем у больных ИБС и ишемической болезнью с сопутствующим хроническим легочным сердцем. Полученные результаты согласуются с данными, выявленными рядом авторов (Ромашевский Б.В.,1997) при оценке сердечно-сосудистой системы у больных инсулиннезави-симым сахарным диабетом.
При изучении показателей, отражающих состояние диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (табл. №15), было установлено достоверное снижение максимальной скорости кровотока в фазу быстрого заполнения левого желудочка (Ve) по сравнению с контрольной группой. При этом достоверных различий данного показателя по сравнению с группой ИБС и ИБС с сопутствующим ХЛС выявлено не было. Максимальная скорость кровотока в фазу медленного наполнения (Va), напротив, оказалась выше, чем у здоровых людей и не имела существенных различий с группой ИБС и ИБС с сопутствующим ХЛС. Коэффициент, отражающий отношение скоростей кровотока в фазу медленного и быстрого наполнения, был существенно ниже во всех группах обследованных больных по сравнению со здоровыми. Аналогичным образом у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа изменялись время ускорения потока наполнения ЛЖ в систолу левого предсердия и время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ по сравнению с контрольной группой. Выявленные изменения у обследованных следует считать проявлением диастолической дисфункции левого желудочка.
В результате оценки проведенного суточного мониторирования ЭКГ (табл. №16) больным ИБС с сопутствующим СД 2 типа было установлено достоверное снижение максимальной ЧСС по сравнению с контрольной группой и группой больных ИБС с сопутствующим ХЛС. При этом среднедневная и средненочная частота сердечных сокращений не имели различий по сравнению со здоровыми лицами. Однако, среднедневная ЧСС у пациентов с СД оказалась значимо выше, чем в группах больных ишемической болезнью сердца и ИБС с сопутствующим ХЛС.
Общее количество предсердных и желудочковых экстрасистол значительно превышало число таковых в группе контроля, а желудочковых нарушений ритма - и по сравнению с группой больных ИБС с ХЛС. В структуре нарушений сердечного ритма у больных ИБС с СД 2 типа обращала на себя внимание высокая доля экстрасистолии по типу бигеминии в сравнении с другими группами обследованных. Представляется интересным тот факт, что несмотря на преобладание нарушений ритма в дневное время по сравнению с ночными часами, у больных с сопутствующим сахарным диабетом обращала на себя внимание высокая частота средненочных экстрасистол, которая не только существенно превышала таковую у здоровых, но и была выше по сравнению с группами ИБС и ИБС с ХЛС. По-видимому, данный факт следует учитывать при назначении антиаритмической терапии больным ИБС с сопутствующим СД, имея в виду смещение акцентов лечения на поздние вечерние часы.
В процессе исследования были выявлены эпизоды значимой депрессии сегмента ST, причем количество подобных изменений было значительно выше, чем у здоровых и не имело различий с показателями в группах ИБС и ИБС с ХЛС. По результатам ЭКГ обследования у трети больных отмечалось отклонение электрической оси сердца влево, у 11% имелись признаки гипертрофии левого предсердия, у 56% обследованных отмечены диффузные мышечные изменения в виде сглаженности зубца Т, у 67% отмечено наличие желудочковых экстрасистол, при этом в 19% случаев имели место эпизоды бигеминии.
