Введение к работе
Актуальность работы
Сахарный диабет (СД) определён Всемирной Организацией здравоохранения (ВОЗ), как эпидемия неинфекционного заболевания, которое настолько стремительно распространяется по нашей планете и приобрело такие масштабы, что Мировое Сообщество приняло ряд нормативных актов (Сент - Винсентская декларация ВОЗ 1989г., Веймарская инициатива 1997г.), направленных на борьбу с этим исключительно сложным по своей природе заболеванием, часто имеющим трагические исходы (Дедов И.И., Шестакова М.В, 2003).
Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяются развитием и прогрессировапием поздних сосудистых осложнений этого заболевания.
СД 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно - сосудистой заболеваемости. Установлено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается в 2 - 4 раза чаще у больных СД 2 типа, чем среди людей того же возраста без СД 2 типа (Feskens EJ, Kromhout D. et al, 1992).
Общность клинических и метаболических факторов риска, таких как дислипедимия, артериальная гипертония (АГ), гипергликемия, инсулиноре-зистентность и гиперинсулинемия, определяют развитие всех поздних сосудистых осложнений СД 2 типа и частое сочетание ИБС с диабетической ретинопатией (ДР) и нефропатией (ДН).
ДР и её осложнения вышли на первое место среди причин слепоты и слабовидения у лиц молодого возраста и встречаются в 10-20% среди всех случаев нарушения зрения. Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению факторов риска возникновения и развития, как ИБС так и ДР, значимость их в процессе формирования поздних сосудистых осложнений до конца не ясна. Нет единого мнения о влиянии длительности СД на ДР. Если для больных с СД 1 типа такая связь однозначна, то для СД 2
5 типа она обнаруживается только у больных, находящихся на инсулинотера-пии. Даже такой безусловный фактор риска микроангиопатий, как выраженность гипергликемии и декомпенсация СД, оспаривается. Так, Viberti G.C., 1987 считает, что по мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается, а возрастает роль АГ. Нет единства и по вопросу о параллельности возникновения и прогрессирования поздних сосудистых осложнений. По данным Российского Государственного регистра больных СД, ДР страдает от 30 до 66% больных, ДН - 25 - 45%, а ИБС - 18,7% (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, 2005), что само по себе, в какой-то мере противоречит параллельности возникновения и развития ИБС, ДР и ДН.
В литературе приводится огромное количество научных и клинических данных, говорящих об основной роли инсулинорезистентности - гиперинсу-линемии в развитии поздних сосудистых осложнений и, в то же время, существует концепция о первичности эндотелиальной дисфункции в генезе инсулинорезистентности, так как капилляры могут поддерживать ограничения действия инсулина (De.Vriese A.S.at al., 2000).
Сведения, касающиеся факторов, влияющих на состояние сосудистой стенки при впервые выявленном (в/в) СД 2 типа, не только противоречивы, но и малочисленны, между тем, как исследование именно этого контингента больных СД 2 типа позволяет исключить влияние длительности заболевания и выраженной его декомпенсации.
В этой связи представляет большой интерес изучение структуры поздних сосудистых осложнений у больных с в/в СД 2 типа, роли в их развитии инсулинорезистентности, запускающей каскад метаболических нарушений, включающих дислипидемию, активацию симпато - адренало-вой системы (САС), гормона роста (СТГ) и других контринсулярных факторов и существующей, как правило, задолго до манифестации СД 2 типа, выявление клинико - функциональных и метаболических взаимосвязей при ИБС и ДР.
Цель работы
Изучить клинико - функциональные и гормонально - метаболические корреляции ИБС и ДР при в/в СД 2 типа. Задачи исследования
Провести анализ структуры поздних сосудистых осложнений СД у больных с в/в СД 2 типа.
Охарактеризовать клинико - функциональное состояние поздних сосудистых осложнений, имеющихся в момент выявления СД 2 типа.
Провести сравнительный анализ клинико - биохимических показателей больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС, ДР и ДН.
Исследовать гормонально - метаболические показатели больных с ИБС и ДР на момент выявления у них СД 2 типа.
Сопоставить клинико - функциональные и гормонально - метаболические показатели больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС и ДР.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование клинико - функциональных, биохимических и гормонально - метаболических показателей больных с в/в СД 2 типа.
Впервые в отечественной практике изучено состояние глазного дна при различной выраженности симптомов ИБС и тяжести проявлений стенокардии. Наглядно показана зависимость частоты и тяжести ИБС и ДР от возраста, в котором выявлен СД. Получены данные о параллельности развития микро - и макроангиопатий.
Изучены клинико - функциональные и гормонально - метаболические взаимосвязи при ИБС и ДР у больных с в/в СД 2 типа, позволившие расширить представление о роли инсулина, САС и СТГ в метаболических нарушениях при СД 2 типа и определить их место в возникновении ангиопатий.
7 Практическая значимость
В проведённом исследовании показано, что поздние сосудистые осложнения СД 2 типа выявляются при манифестации заболевания, а характер их часто зависит от возраста заболевшего. Диагностика диабетических ан-гиопатий, ввиду их неоднородности, необходима на самых ранних сроках возникновения СД, что позволит отсрочить развитие необратимых стадий и замедлить темпы их прогрессирования.
Полученные при исследовании данные расширяют представление о патогенезе диабетических ангиопатий, показывают значительное влияние возрастного и гормонально - метаболического факторов на прогресси-рование ИБС и ДР и позволяют выработать новый дифференцированный подход к выбору тактики лечения и профилактики поздних сосудистых осложнений СД.
Основные положения, выносимые на защиту
При в/в СД 2 типа имеется прямая зависимость частоты его выявления от возраста дебюта заболевания.
У значительного количества пациентов на момент выявления СД 2 типа уже имеются поздние сосудистые осложнения.
Частота и степень тяжести ИБС находятся в прямой корреляционной связи с возрастом пациентов, а частота и степень тяжести ДР имеют обратную связь с возрастом.
У больных с в/в СД 2 типа имеется умеренный или высокий риск развития поздних сосудистых осложнений по показателям углеводно-липид-ного обмена вне зависимости от их наличия в момент выявления СД 2 типа.
У пациентов с в/в СД 2 типа, осложнённым ИБС, достоверно более выражены инсулинорезистентность и гиперинсулиномия, а уровень СТГ и катехоламинов достоверно ниже, чем у больных с в/в СД 2 типа, осложнённым ДР.
Наиболее значимыми патогенетическими факторами ИБС при в/в СД 2 типа являются: возраст, повышенная масса тела, инсулинорезистент-
8 ность и атерогенные нарушения липидного обмена, а при ДР - наследственная предрасположенность, гиперинсулиномия, повышенный уровень СТГ и гиперсимпатикотония.
7. Степень тяжести ИБС имеет отрицательную связь с уровнем СТГ и мочевой экскрекцией катехоламинов, а тяжесть ДР находится в прямой корреляционной зависимости от уровня СТГ и экскрекции катехоламинов с мочой.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику Госпиталя для ветеранов войны №2 г.Москвы и ГКБ №70 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в лечебной, научной и педагогической работе на кафедре эндокринологии и диабетоло-гии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников Эндокринологического научного центра РАМН, Центральной поликлиники ОАО «Российские железные дороги» и Госпиталя для ветеранов войны №2 г. Москвы 07 декабря 2006 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ (в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК).
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на ПО страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц и 7 рисунков. Библиография включает 88 отечественных и 134 зарубежных источников.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
