Введение к работе
Актуальность научного исследования
Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В настоящее время в мире насчитывается более 180 миллионов человек, страдающих СД, число больных к 2010 году может достичь 215 миллионов, а к 2025 году — 300 миллионов человек (WHO, 1999)-Основную угрозу жизни больных СД 2 типа представляют сердечнососудистые заболевания По данным мировой статистики, их доля в структуре смертности достигает 70% Это позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP) приравнять по степени риска сердечно-сосудистой смертности СД 2 типа у пожилых людей к ишемической болезни сердца (Grundy S.M. et al., 1999; Рекомендации группы экспертов Национальной образовательной программы США, 2001) Причина высокой летальности обусловлена сочетанием при СД 2 типа нескольких факторов быстрого развития и прогрессирования атеросклероза: гипергликемии, артериальной гипертонии и дислипидемии.
Одним из наиболее важных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний является атерогенная дислипидемия, выявляемая у 50 - 70% больных СД. Количественные и качественные изменения в липидном спектре пациентов с СД 2 типа позволяют говорить о высоком атерогенном потенциале сыворотки крови как характерной специфической черте сахарного диабета 2 типа Неудовлетворительный гликемический контроль в значительной мере усугубляет эти нарушения (Чугунова Л.А. и соавт., 2003) Одним из наиболее значительных исследований, убедительно показавших, что, чем выше уровень холестерина у больных СД 2 типа, тем больше риск сердечнососудистой смерти, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (Stamler J et al., 1993). Роль триїлицеридов в развитии летальных исходов, связанных с ИБС, доказана в ходе проспективного наблюдения за больными СД (Fontbonnc A et. al., 1993).
В настоящее время недостаточно изучена структура различных типов дислипидемии при СД 2 типа легкой и средней степени тяжести, частота и выраженность сердечно-сосудистых изменений в зависимости от типа дислипидемии у этих больных Отсутствует комплексная клинико-функциональная характеристика макро- и микрососудистых нарушений при дислипидемии у пациентов СД, 2 типа легкой и средней степени тяжести
Первичным звеном атерогенеза при СД 2 типа является эндотелиальная дисфункция, развитие которой специфически связано с гипергликемией. На фоне гиперлипидемии усиливаются нарушения эндотелийзависимой вазодилатании, что обусловлено не только снижением синтеза NO, но и повышенным образованием эндотслиальных констрикторных факторов (Соболева Г.Н и соавт , 1997). В настоящее время не уточнены особенности
«>С НАЦИОНАЛЬНА» I БИБЛИОТЕКА АЛ
эндотелиальной дисфункции в зависимости от выраженности и типа дислипидемии у больных СД 2 типа.
Макрососудистые нарушения при СД 2 типа часто сочетаются с нарушениями микроциркуляции Последние с формированием микротромбозов осложняют поражение сосудистой стенки при атероме и играют важную роль в развитии сосудистых осложнений при СД. Окончательно не ясно, в какой степени нарушения липидного спектра и тип дислипидемии оказывают влияние на микроциркуляцию у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести.
Актуальность лечения дислипидемии как важнейшего фактора сердечнососудистых нарушений доказана в ряде многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. По данным исследования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group, 1994), применение симвастатина при СД 2 типа снизило риск коронарной смерти на 55%, острые коронарные нарушения — на 62%, общую смертность — на 43% Опыт применения статинов в России ограничен отдельными краткосрочными исследованиями (Kuharcuk В В., 2002) и основан на наблюдении преимущественно кардиологических больных, среди которых пациенты с сахарным диабетом составляют небольшой процент. В настоящее время не уточнены динамика кардиальных и других сосудистых поражений, состояние функции эндотелия и изменения микрогемодинамики у больных СД 2 типа на фоне гиполипидемической терапии статинами.
Таким образом, определение особенностей дислипидемии при СД 2 типа, изучение связи типа дислипидсмии с развитием макро- и микрососудистых нарушений, изменением сосудодвигательной функции эндотелия при СД 2 типа требуют уточнения В литературе недостаточно данных о влиянии гиполипидемической терапии статинами на клинико-функциональное состояние макро- и микроциркуляторного русла у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидсмией.
Цель исследования
Выявить особенности нарушений макро- и микроциркуляторного русла, еосудодвиїатсльной функции эндотелия при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа, их динамику в процессе медикаментозной гиполипидемической терапии для дополнения диагностических и лечебных программ при данной патологии.
Задачи исследования
-
Установить клинические особенности сердечно-сосудистой патопої ии у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидсмией
-
Определить характерные нарушения липидного спектра у больных с дислипидсмией при сахарном диабете 2 типа и сопоставить их с частотой и тяжестью сопуїствующсй сердечно-сосудистой патологии.
-
Оценить сосулодвигательную функцию эндотелия у больных с дислипидемией при сахарном диабете 2 типа.
-
Оценить состояние кровотока в магистральных артериях нижних конечностей при дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа.
-
Выявить изменения микрогемодинамики при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа.
-
Дать комплексную оценку эффективности и переносимости применения различных групп статинов (ловастатин, симвастатин) у больных с дислипидемией на фоне сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна исследования
-
Выявлена большая выраженность триглицеридемии и особенности структуры дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести по сравнению с таковой у пациентов без сахарного диабета, которая характеризуется преобладанием II b типа дислипидемии с большей частотой и степенью тяжести сердечнососудистых заболеваний, более редкой встречаемостью П а типа и единичными случаями IV типа дислипидемии.
-
Установлена большая степень нарушений сосудодвигателыюй функции эндотелия у больных с II b типом дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа по сравнению с таковой у пациентов без диабета.
-
Уточнена клинико-функциональная характеристика атеросклероза магистральных сосудов нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа легкой и средней степени тяжести, который выявлен у этих больных L1 50% случаев, сопряжен с lib тином дислипидемии и характеризуется поражением тибиальных артерий в виде стеноза, медиасклероза и окклюзии сосудов с измененным магистральным и коллатеральным типом кровотока.
-
Впервые с учетом данных лазерной допплеровской флуометрии у больных СД 2 типа легкой и средней степени тяжести представлена характеристика микроциркуляторных нарушений, которые характеризуются снижением показателя микроциркуляции и увеличением резерва капиллярного кровотока, ареактивным типом реакции на проведение окклюзионной пробы, изменением нормоциркуляторного гемодинамического типа на спастический и стазический Доказана сопряженность выраженности эгих изменений с lib типом дислипидемии
-
Показана возможность более эффективной коррекции изменений липидного спектра, макро- и микрососудистых нарушений включением статинов в комплексную герапию больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидемией Доказано, что применение ловастатина и симвастатина не только уменьшает уровень
дислипидемий, но и снижает частоту сердечно-сосудистых нарушении, усиливает кровоток в магистральных артериях нижних конечностей, положительно влияет на состояние сосудодвигательной функции эндотелия и показатели микроциркуляции у данной группы больных.
Практическая значимость исследования
-
Выделены особенности дислипидемий и связанные с ней клинические проявления у больных сахарным диабетом 2 типа, что необходимо учитывать при диагностике данных нарушений.
-
Дополнены проіраммьі диагностического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидсмией включением исследования кровотока магистральных сосудов нижних конечностей и состояния микроциркуляции у данной группы больных с целью уточнения степени тяжести макро- и микрососудистых нарушений.
-
Предложена схема терапии статинами у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести с дислипидсмией и доказана эффективность и безопасность их применения в течение одного года для коррекции сосудистых нарушений у данной группы больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести сопряжены со lib типом дислипидемий, характеризуются большей частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений, резким снижением эндотелийзависимой вазодилатации, высокой частотой атеросклероза маїистральных аріерий нижних конечностей и более выраженными нарушениями микрогемодинамики по сравнению с таковыми у пациентов с дислипидсмией без сахарного диабета.
2 Медикаментозная терапия ловасіаіином и симвастатином в течение
одного юда в малых и средних терапевтических дозах является
эффективной в коррекции макрососудистых нарушений,
сосудодвигательной функции эндотелия на фоне снижения уровня липидов и улучшает состояние микрогемодинамики при дислипидемий на фоне сахарного диабета 2 типа легкой и средней степени тяжести.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «Коррекция дислипидемий при СД 2 тина» (Иваново, 2002), «Лтеросклероз- перспективы лечения» (Иваново, 2002) и «Применение сгаїинов в клинической практике» (Иваново, 2002, 2003), іаседаниях Ивановскою областного общества эндокринологов (Иваново, 2003,
2004), научно-методической конференции кафедры терапии № 1 ФДППО и межкафедральной конференции ГОУ ВПО ИвГМЛ Минздрава России (Иваново, 2004).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы эндокринологического и терапевтического отделений объединения городской клинической больницы № 4, городского эндокринологического центра, кардиологического диспансера, городской поликлиники № 4, в учебный процесс на кафедре терапии № 1 ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Опубликовано информационное письмо для терапевтов, эндокринологов, кардиологов Результаты исследования используются при проведении учебных занятий в школе для больных СД 2 типа
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 12 — в центральной печати
Структура и объем диссертации
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
