Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Избранные аспекты вегетативной регуляции сердечно сосудистой системы в норме и патологии 12
1.1. Ритм сердца как индикатор вегетативного баланса 12
1.2. Циркадная регуляция ритма сердечных сокращений и артериального давления 16
1.3. Роль ВНС в патогенезе артериальной гипертонии 19
1 .4. Роль сахарного диабета типа 2 в нарушении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы 20
1.5. Антигипертензивная терапия:
влияние на вариабельность ритма сердца, особенности
у больных артериальной гипертонией на фоне СД типа 2 28
Глава 2. Объем наблюдений, методы обследования, программы лечения 36
2.1. Общая характеристика наблюдений 36
2.1.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 36
2.1.2. Общеклиническое обследование 38
2.2. Дополнительные методы исследования 39
2.2.1. Суточное мониторирование АД 39
2.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 41
2.2.3. Исследование вариабельности ритма сердца 42
2.2.4. Лабораторные методы исследования 50
2.3. Программа терапии 51
2.4. Дизайн исследования 52
2.5. Статистическая обработка 53
Глава 3. Характеристика нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и АД у больных артериальной гипертонией в сочетании с нарушениями ритма сердца на фоне сахарного диабета типа 2 54
3.1. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ и СДтипа2 до терапии 54
3.2. Особенности суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертензией с нарушениями ритма сердца и без них на фоне СД типа 2 до терапии 55
3.3. Особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией с нарушениями ритма сердца и без них на фоне СД 2 типа до терапии 65
Глава 4. Динамика вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у больных артериальной гипертонией с экстрасистолией на фоне СД типа 2 под влиянием антигипертензивной терапии ... 82
4.1. Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2 в процессе антигипертензивной терапии 82
4.2. Динамика показателей вариабельности ритма сердца у больных АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2 под влиянием антигипертензивной терапии 94
4.3. Динамика результатов суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2
под влиянием антигипертензивной терапии 104
4.4. Динамика лабораторных показателей у больных АГ с экстрасистолией на фоне СД типа 2
при антигипертензивной терапии 112
Заключение 122
Список литературы 139
- Ритм сердца как индикатор вегетативного баланса
- Роль ВНС в патогенезе артериальной гипертонии
- Объем наблюдений и клиническая характеристика больных
- Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ и СДтипа2 до терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) типа 2, являясь одними из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеют определяющее значение в структуре сердечно-сосудистой и общей смертности; их сочетание активизирует развитие атеросклероза и поражение органов-мишеней [1, 2, 4, 10, 86].
Но не только ускорение атерогенеза обуславливает столь высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании АГ с СД типа 2, прогрессирование нарушений структуры и функции сердечно-сосудистой системы также определяется и патологическим изменением регулирующих систем организма [19, 28, 106, 172]. Одним из индикаторов состояния регулирующих систем организма является вариабельность ритма сердца (ВРС).
Прогностическое значение снижения ВРС связывают с предрасположенностью к развитию жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [1,44, 108, 117, 123, 148, 151, 169, 131].
Несмотря на интерес исследователей к проблеме ВРС у больных с сочетанием АГ и СД типа 2 [66, 81, 135], немногочисленные данные о более частой встречаемости нарушений ритма сердца (НРС) при наличии СД типа 2, чем при его отсутствии [46, 54], локальных, исследований, позволяющих оценить ВРС у больных АГ с НРС (экстрасистолией) на фоне СД типа 2 не проводилось.
Исходя из представлений о прогностической значимости, актуальным является также изучение динамики ВРС и показателей экстрасистолии при антигипертензивной терапии, оценка возможности их применения для коррекции состояния вегетативной регуляции ритма сердца, улучшения прогноза и качества жизни. Подавляющее число работ посвящено изучению влияния Р-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ) на ВРС и желудочковые НРС у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью [35, 40, 83, 179, 199, 210].
Вопрос практического применения анализа ВРС у больных АГ в сочетании с СД типа 2 не изучен. В связи с этим актуальным представляется исследование влияния препаратов разного механизма действия: широко используемого класса диуретиков и перспективного класса агонистов Ij-имидазолиновых рецепторов, в том числе в комбинации с ИАПФ (эналаприлом) на ВРС и показатели экстрасистолии, что в дальнейшем позволит оптимизировать медикаментозную терапию в целом.
Изложенные выше позиции определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: выявить особенности ВРС у больных АГ с НРС по типу экстрасистолии на фоне СД типа 2 и оценить возможности коррекции выявленных нарушений при антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
Изучить особенности ВРС у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС.
Изучить особенности ВРС при разных типах суточного профиля АД у больных АГ и СД типа 2 в зависимости от наличия НРС.
Оценить и сравнить антигипертензивную эффективность индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом по результатам суточного мониторирования АД.
Изучить влияние индапамида и моксонидина в монотерапии и при комбинации с эналаприлом на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2.
Научная новизна
Впервые у больных АГ и СД типа 2 с НРС и без НРС выявлены различия показателей ВРС с более резким снижением ВРС у больных без
НРС. Впервые у больных АГ и СД типа 2 изучена ВРС при разных типах суточных профилей АД.
Проведено сравнение моксонидина и индапамида по антигипертензивной эффективности, влиянию на ВРС и показатели экстрасистолии у больных АГ и СД типа 2. Показаны сопоставимые результаты антигипертензивной эффективности терапии моксонидином и индапамидом по результатам офисного измерения АД. По результатам суточного мониторирования АД установлена большее влияние индапамида на снижение диастолического АД в ночное время. Предиктором эффективности антигипертензивной терапии в обеих группах явилось исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца.
Показано, что моксонидин положительно влияет на показатели ВРС и нормализует распределения уровней регуляции ритма сердца у больных АГ и СД типа 2, а также способствует значительному снижению одиночной экстрасистолии. Индапамид, в том числе и в комбинации с эналаприлом не оказывает значимого влияния на ВРС, но позволяет добиться умеренного снижения исходно редкой желудочковой экстрасистолии.
Практическая значимость
Практическое значение работы заключается в совершенствовании критериев оценки эффективности антигипертензивной терапии. Доказана необходимость оценки ВРС у больных АГ и СД типа 2. Исходное состояние вегетативной регуляции ритма сердца определяет эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ и СД типа 2.
Для подбора оптимальной антигипертензивной терапии и контроля её эффективности у больных с АГ и СД типа 2 следует применять спектральный анализ ВРС. Моксонидин следует считать средством выбора при антигипертензивной терапии пациентов с СД типа 2 и экстрасистолией.
Положения, выносимые на защиту:
Пациенты с АГ и СД типа 2 являются неоднородной группой по уровню снижения ВРС, что ассоциировано с наличием нарушений ритма сердца. Экстрасистолия у больных АГ и СД типа 2 характерна для меньшего снижения ВРС. Наиболее выраженное снижение ВРС проявляется ригидным учащенным синусовым ритмом без экстрасистолии.
Моксонидин положительно влияет на ВРС, приближая распределение уровней регуляции ритма сердца к показателям здоровых лиц.
Моксонидин достоверно более эффективен в отношении снижения одиночной экстрасистолии, чем индапамид. Предиктором эффективности моксонидина по снижению экстрасистолии является исходно достаточная роль симпатических влияний при менее выраженном снижении ВРС в целом.
Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического и эндокринологического отделений КМСЧ № 1 г. Перми, учебную программу кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава».
Личное участие автора в работе. Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, проведен набор больных согласно критериям включения и исключения, их динамическое наблюдение в процессе антигипертензивной терапии. Лично автором проводились суточное мониторирование электрокардиограммы, кардиоритмография, суточное мониторирование артериального давления. Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщены результаты и оформлена работа.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной сессии межвузовской конференции Пермь - Ижевск (2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006), на научной сессии ПГМА (2007).
Апробация диссертации проведена 29.04.08г. на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр: госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ и ППК ГОУ ВПО «Пермская государственная академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 215 наименований работ, в том числе 144 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована - имеет 41 таблицу и 18 рисунков.
Ритм сердца как индикатор вегетативного баланса
Сердце человека, обладающее совершенными механизмами саморегуляции - внутриклеточными, межклеточными, внутрисердечными, подчиняется воздействию вегетативной нервной системы (ВНС), регулирующей все витальные функции организма для поддержания постоянства внутренней среды и обеспечения жизнедеятельности [19,42,122].
ВНС представлена двумя отделами: надсегментарным и сегментарным. Структуры, входящие в надсегментарный аппарат, в тесном взаимодействии с корой больших полушарий отвечают за поведенческие акты, не принимая участия в регуляции работы конкретных органов и систем. Их неирогуморальные влияния реализуются включением сегментарного отдела ВНС, который дифференцирован на симпатические и парасимпатические структуры и оказывает непосредственное влияние на функциональное состояние органов и систем.
ВНС всеобъемлюща, но её воздействие на сердце с хорошо развитой симпатической и парасимпатической иннервацией всегда отчетливо заметно и доступно изучению в, практике. Ритм сердца, его колебания, частота, регулярность, вариабельность RR-интервалов на ЭКГ, как индикаторы вегетативного баланса, наиболее чутко реагируют на любые изменения внешней и внутренней среды [19, 107, 123].
Симпатическое воздействие на синусовый узел, в отсутствии других регулирующих факторов, способно увеличить частоту сердечных сокращений (ЧСС) значительно выше уровня истинной активности его автоматических клеток (до 200 импульсов в минуту у молодых), чего в норме не бывает благодаря ингибирующему влиянию вагуса. Активация симпатической нервной системы (СНС) может вызвать смещение суправентрикулярного водителя ритма, возбудить латентные водители ритма, активировать различные эктопические очаги (в том числе экстрасистолические), ускорить проведение импульса по атриовентрикулярному соединению. Патологическое изменение электрофизиологических характеристик при активации СНС лежит в основе ряда НРС, в том числе желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) [94, 136], пароксизмов симпатоадреналовой формы фибрилляции предсердий [123]. ВРС в условиях избыточной симпатической активации значительно снижается - иногда до формирования «ригидного синусового ритма», что расценивается как признак неблагоприятного прогноза [79, 85, 108].
В первые годы жизни сердце человека подвержено влиянию только симпатического отдела ВНС; совершенствование парасимпатической иннервации продолжается длительное время и выявляется только к четырем - пяти годам. Вероятно, поэтому симпатическая регуляция проявляет себя более устойчивой, чем парасимпатическая, при формировании вегетативной дисфункции [14, 123].
Парасимпатическая иннервация сердца осуществляется блуждающим нервом, раздражение которого посредством ацетилхолина стимулирует М-холинорецепторы синусового узла, замедляя диастолическую деполяризацию клеточных мембран и уменьшая ЧСС. Парасимпатический отдел ВНС по отношению к сердцу создает постоянно действующий тонус для удержания ЧСС на более низком уровне по сравнению со спонтанной активностью, присущей синусному узлу. Именно модуляции парасимпатической активности формируют колебания сердечного ритма. Но в случае предельного усиления парасимпатических влияний при снижении симпатических возможно формирование редкого стабильного ритма. Активация вагуса, также как и симпатическая активация, но за счет других электрофизиологических механизмов может проявляться нарушениями сердечного ритма. За счет подавления активным вагусом функции синусного узла появляется миграция суправентрикулярного водителя ритма, проявляется работа латентных пейсмейкеров в виде атриовентрикулярной
диссоциации, стойких эктопических ритмов и медленных выскальзывающих комплексов. Повышение активности парасимпатической активности лежит в основе вагусзависимой экстрасистолии, пароксизмов вагусзависимой формы фибрилляции предсердий, нарушений проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады) [14, 138].
Непосредственное соседство окончаний симпатических и парасимпатических волокон в тканях сердца позволяет предполагать тесное взаимодействие симпатических и парасимпатических влияний на сердце. Ранее предполагался принцип реципрокности в регуляции работы сердца отделами ВНС - активация одного автоматически приводит к подавлению другого [14]. В настоящее время наиболее обоснованным является представление об акцентированном антагонизме симпатических и парасимпатических влияний на сердце [7, 14, 71, 122]. Суть этого положения в том, что воздействие вагуса на снижение ЧСС прямо пропорционально уровню симпатической активности. Такая точка зрения расширяет представления о взаимодействии отделов ВНС. В работах Баевского Р. М. с соавт. показано, что это сложное взаимодействие и взаимное влияние симпатического и парасимпатического отделов ВНС и определяют колебания сердечного ритма [11, 12].
Природой предусмотрены страховочные механизмы по регуляции сердечно-сосудистой системы на случай нарушений симпатической и парасимпатической иннервации. Так, десимпатизированное, в силу разных причин, сердце приобретает повышенную чувствительность к циркулирующим в крови катехоламинам и достигается компенсация адренергических влияний, утерянных при нарушении симпатической иннервации. А в случае полной вегетативной денервации частота сердечных сокращений будет зависеть от резервов пейсмейкерной спонтанной активности водителя ритма, в подавляющем большинстве случаев это -синусовый узел. Работоспособный синусовый узел в условиях самостоятельной деятельности выдает чаще довольно частый фиксированный ритм сердечных сокращений, который может быть принят за ритм при предельной активации СНС. Подобный частый ритм можно наблюдать в условиях медикаментозной вегетативной блокады атропином и обзиданом - intensive heart rate.
Роль ВНС в патогенезе артериальной гипертонии
Практически нет таких патологических форм, в развитии и течении которых не имело бы место изменение функционального состояния ВНС. В одних случаях роль ВНС является существенным фактором патогенеза, в других — возникает вторично в ответ на повреждение систем и тканей организма [19, 82].
В трудах Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова ведущим фактором этиопатогенеза гипертонической болезни считались первичные функциональные нарушения в высших отделах системы регуляции артериального давления, сопровождающиеся возбуждением СНС [59, 78]. Давно описанная симпатическая доминанта при АГ нашла свое развитие и подтверждение во многих клинико-функциональных,- гормональных и морфологических исследованиях [7, 37, 127, 130, 132, 139, 140, 141, 143, 165, 168]. Важно отметить, что само по себе фоновое повышение содержания катехоламинов в крови не обеспечивает развития АГ. Имеется множество других факторов, в частности показана значительная роль нарушения метаболизма катехоламинов, что проявляется в снижении обратного (нейронного) захвата норадреналина, приводящее к удлинению периода его. воздействия на адренорецепторы, а, следовательно, к усилению его действия [47, 165].
В 80-90-е годы XX века получены новые данные о механизмах регуляции сосудистых реакций, патогенетических механизмах формирования АГ [27, 106]. На современном этапе медицина располагает данными, что не высшие мозговые центры создают болезнь повышенного АД [106]. Она определяется множеством нарушений в регуляции АД, когда оказывается превзойденным диапазон физиологических возможностей каждого звена. Высшие нервные центры, в том числе и надсегментарный отдел ВНС, в этих условиях не могут своевременно восстанавливать экономный уровень гемодинамики и сохранять адекватную мобильность сердечно-сосудистых реакций [28]. Дезинтеграция на уровне лимбикоретикулярного комплекса реализуется вегетативными (симпатическая доминанта) и гемодинамическими нарушениями на периферии, разобщенностью циркадных показателей функционирования сердечно-сосудистой системы и активности ВНС [7]. Актуальность проблемы, требующей вмешательства, определяется наличием взаимосвязи между состоянием ВНС и сердечнососудистой летальностью [50, 61, 79, 161, 177, 188, 194, 208].
Практически при любом хроническом заболевании существенным в клинике является снижение адаптационных возможностей организма, уменьшение функциональных резервов органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы [19, 20, 99]. Эти изменения связаны с изменением состояния ВНС и до настоящего времени остаются недостаточно изученными [8, 20, 149, 182].
Комплекс вегетативных нарушений при органической патологии сегментарного отдела ВНС составляет синдром «периферической вегетативной недостаточности», причиной которого может быть первичное дегенеративное поражение. В основе вторичных форм лежат патогенетические механизмы (аутоиммунные, метаболические, токсические и т.д.), характерные для основного заболевания [19, 42].
Пусковым фактором для развития вегетативной нейропатии при диабете является хроническая гипергликемия [48, 117, 118, 133, 178]. В настоящее время существуют несколько теорий патогенеза диабетической нейропатии.
1. Полиол-миоинозитоловая теория.
В условиях гипергликемии значительно возрастает концентрация глюкозы в нервной клетке, и от её избытка образуется сорбитол (полиоловый шунт). При повышении концентрации сорбитол а уменьшается количество миоинозитола - важнейшего источника энергии для внутриаксонального транспорта; прогрессирует осмотический отек аксонов и других структур нервной клетки, снижается способность к передаче нервного импульса.
2. Теория эндоневральной микроангиопатии.
Она основана на вовлечении в патологический процесс -сосудов, обеспечивающих кровоснабжение нерва (vasa nervorum). В результате пролиферации эндотелиальных клеток и деградации базальной мембраны нарушается их проницаемость, происходит стаз крови, формирование микротромбов и облитерация сосудов; и как следствие - ишемия нерва. Также нарушается эндокринная функция сосудистого эндотелия, его реагирование на изменения активности ВНС.
3. Теория неферментативного гликозилирования белков. Повышенный уровень глюкозы является причиной гликозилирования белков тубулина и миелина. В итоге происходит дезорганизация миофибрилл и нейроцилиндров. Продукты гликозилирования также являются катализаторами реакции образования свободных радикалов и снижают уровень оксида азота, что приводит к вазоконстрикции (в том числе vasa nervorum), усугубляя гипоксию тканей [48, 117, 120].
Таким образом, все выше указанные патогенетические механизмы развития диабетической нейропатии тесно взаимосвязаны.
Многочисленными исследованиями показано, что и при манифестации диабета уже имеются признаки диабетической нейропатии [48, 117, 147, 148]. Частота развития диабетической нейропатии увеличивается с возрастом и длительностью СД [48, 117, 184, 215]. В связи со значительным прогрессом в области контроля гликемии продолжительность жизни больных диабетом в последние десятилетия существенно возросла, что привело к увеличению в популяции лиц с продолжительным анамнезом заболевания, соответственно возрос процент более поздних осложнений СД, среди которых одно из центральных мест занимает диабетическая нейропатия, обнаруживаемая у 30-90% больных [117].
Вариантом диабетической нейропатии является вегетативная нейропатия. По литературным данным частота ее встречаемости составляет до 40% [117, 175, 180]. Клинические проявления автономной нейропатии при СД многообразны, их можно разделить на кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, урогенитальные и системные.
Объем наблюдений и клиническая характеристика больных
Средний возраст пациентов составил 56,2±5,8 лет. По половому признаку больные были представлены следующим образом: 46 женщин (76,7%) и 14 мужчин (23,3%). Средний возраст обследованных составил 56,2±5,8 лет. В группе наблюдения стаж АГ превышает стаж СД типа 2. Длительность течения АГ составила 10,9±5,4лет, а СД 2 типа-6,8±3,1 лет. У 73,3 % больных (44 человека) АГ была диагностирована до выявления СД типа 2, что не противоречит данным других исследователей [4, 16].
Из обследованных больных I стадия гипертонической болезни была диагностирована у 5 пациентов (8,3%), II стадия - у 46 пациентов (76,6%), III стадия - у 9 (15%). Антигипертензивную терапию (ИАПФ, тиазидовые диуретики, антагонисты кальция) на момент исследования получали 46 пациентов (76,6%), из них регулярно антигипертензивные средства использовали только 24 человек (40%), 11 человек (36,6%) принимали их эпизодически; 14 человек (23,3%) не принимали антигипертензивные препараты.
Большинство пациентов (81,6%) имели различные осложнения диабета. На основании субъективных (боли, «жжение», онемение и судороги в конечностях, преимущественно ночью в покое) и объективных данных (снижение различных видов чувствительности) у 49 пациентов (81,6%) была выявлена симметричная дистальная сенсорно-моторная полинейропатия; у 11 пациентов с небольшим стажем диабета (до 3 лет) она отсутствовала. У 16 человек (26,6%) диагностирована непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия в стадии протеинурии - у 7 человек (11,6%). Микроальбуминурия (МАУ) исходно была верифицирована у 33 больных (55%).
Для компенсации углеводного обмена 29 человек (48,3%) получали пероральные сахароснижающие препараты; у 7 человек (11,6%) использовалась инсулинотерапия, у 16 человек (26,6%) - комбинированное лечение; изолированно диетотерапия применялась у 8 больных (13,3%) с малым стажем СД типа 2. Показатель гликемии натощак в группе наблюдения составил 8,1±2,4 ммоль/л, постпрандиальной гликемии (через 2 часа после еды) - 10,4±3,1 ммоль/л. Со всеми пациентами проводились индивидуальные беседы об особенностях питания при СД и АГ, больные обучались подсчету калорийности пищи и хлебных единиц.
Группа больных с АГ и СД типа 2 без НРС по результатам ХМ ЭКГ была представлена 14 женщинами (82,4%) и 3 мужчинами (17,6%) и была сопоставима с основной группой наблюдения по возрасту, полу, длительности течения заболеваний, проводимой терапии.
При изучении анамнеза и клинической картины особое внимание обращалось на наличие перебоев в работе сердца, сердцебиений, ангинозных болей и их эквивалентов, гипертонических кризов, осложнений СД; состояние углеводного обмена, методы контроля сахара крови, течение АГ, существование постоянной антигипертензивной терапии (40%).
Общеклиническое обследование больных также включало: объективное обследование, рост, вес, показатели гемодинамики (АД, ЧСС); общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, трансаминазы, билирубин, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды,); исследование гликемии натощак, постпрандиальной гликемии; электрокардиографию; исследование глазного дна.
Специальные методы исследования для реализации его задач: суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ со статистическим анализом ВРС, кардиоритмография со спектральным анализом ВРС по коротким записям пациентам с АГ и СД типа 2 были проведены по прошествии недельного периода, когда пациентам, получавшим исходную антигипертензивную терапию, отменяли антигипертензивные препараты за исключением короткодействующих для купирования резких подъемов АД.
Однократные амбулаторные измерения часто не дают полного представления об истинных значениях АД. Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), оптимизирующий диагностику и контроль эффективности проводимой терапии [16, 17, 30, 49]. Показано, что отдельные показатели суточного профиля АД, выявляемые при мониторировании (средние значения АД, показатели нагрузки давлением и утренней динамики, степень ночного снижения АД, вариабельность АД), более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД [50, 102].
Методика проведения СМАД
Для СМАД применялся сертифицированный прибор для мониторирования АД «BPlab» с прилагаемым программным обеспечением (ООО «Петр Телегин», г. Н. Новгород). Измерение АД проводилось осциллометрическим методом с интервалами 20 минут в дневные часы и с интервалом 30 минут в ночное время [102]. Начало мониторирования АД осуществлялось в одно и тоже время (около 12 часов). Регистрация АД проводилась на «не рабочей» руке пациента, при наличии асимметрии более 10 мм рт. ст. - на руке с большими значениями АД. Размер манжеты подбирался по длине окружности плеча пациента. Все пациенты тщательно инструктировались, вели дневник мониторирования. во время исследования соблюдали амбулаторный режим двигательной активности.
В работе анализировались следующие показатели [50, 102]: 1. Средние значения АД. Средние значения давления (систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПД)) определялись как среднее арифметическое за сутки, за дневной и ночной периоды.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ и СДтипа2 до терапии
По результатам ХМ ЭКГ пациенты с АГ и СД типа 2 были разделены на две группы: с НРС (60 человек) и без НРС (17 человек). НРС были представлены одиночной, парной наджелудочковои и желудочковой экстрасистолиеи, а также короткими пароксизмами наджелудочковои тахикардии.
Одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (I - II класса по B.Lown-M.Wolf) были выявлены у 50 обследуемых (83,3%) в количестве от 8 до 4477 за сутки; в 32% случаев из них (16 человек) в сочетании с парной ЖЭ (от 1 до 4 за сутки) - IVA класс по B.Lown-M.Wolf [58]. В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей одиночные ЖЭ составили 31, 12 и 396 соответственно. Полиморфные ЖЭ (III класс по B.Lown-M.Wolf) были выявлены у 3 мужчин.
Одиночная наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) была зарегистрирована у 41 человека (68,3%) в количестве от 4 до 710 за сутки; в 53,6% случаев из них (22 человека) в сочетании с парной НЖЭ (от 1 до 5 за сутки). В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей одиночные НЖЭ составили 11, 1 и 20 соответственно. Короткие пароксизмы наджелудочковои тахикардии (НЖТ) по 7-15 комплексов QRS были зарегистрированы у 19 человек (31,6%), причем лишь у 8 больных выявлено сочетание парных НЖЭ и пароксизмов НЖТ, а у 6 пациентов - сочетание одиночных НЖЭ и пароксизмов НЖТ. У 5 обследуемых зарегистрировано по одному короткому пароксизму НЖТ без признаков другой наджелудочковои эктопической активности.
У 50,0% из группы с НРС (30 человек) наблюдалось сочетание желудочковой и наджелудочковои эктопической активности. При сравнении относительных частот разных видов НРС достоверно больше преобладали одиночные НЖЭ и ЖЭ (р 0,0006).
Признаки безболевой ишемии миокарда были зарегистрированы при ХМ-ЭКГ в 6 случаях, у трех мужчин и четырех женщин: 5 случаев у пациентов с НРС и 1 случай у пациента без НРС. Депрессия сегмента ST составила 1,0 - 1,3 мм продолжительностью до 4 минут при физической нагрузке, у женщин сопровождалась одышкой. Относительные частоты безболевой депрессии сегмента ST у пациентов с НРС и без НРС не различались (р=0,6).
При проведении ХМ ЭКГ у здоровых лиц (18 человек) у 50,0% были выявлены одиночные экстрасистолы: у 5 обследуемых - ЖЭ (от 1 до 8 за сутки), у 4 - НЖЭ (от 1 до 4 за сутки). В двух случаях наблюдалось сочетание желудочковой и наджелудочковои эктопической активности.
Мониторирование АД проводили всем пациентам с АГ и СД типа 2 на фоне недельной отмены плановой антигипертензивной терапии: в группе больных с НРС (60 человек) и в группе без НРС (17 человек); возможные колебания АД в этот период контролировались короткодействующими блокаторами кальциевых каналов. Обобщенные данные анализировали как репрезентативные для пациентов с АГ и СД типа 2.
Анализировали средние, максимальные, минимальные значения САД, ДАД, ПД (за сутки, за дневной и ночной периоды), индекс времени (ИВ) как показатель нагрузки давлением (днем и ночью; отдельно по САД и по ДАД). Суточный ритм АД оценивался по СНС САД и СНС ДАД. При отклонении
СНС от оптимальной (10% - 20%, «дипперы») даже по одному из показателей (САД и/или ДАД) циркадный профиль АД считался нарушенным и характерным для других типов суточной кривой. Недостаточная СНС АД («нон-дипперы») при значениях менее 10%; повышенная СНС АД («гипер-дипперы») - более 20%; устойчивое повышение ночного АД («найт-пикеры») - при отрицательном значении СНС. Также анализировали показатели вариабельности САД и ДАД днем и ночью. При изучении динамики АД в утренние часы использовали показатели величины и скорости утреннего подъема АД [50, 102].
При мониторировании АД у всех пациентов выявлены изменения характерные для АГ. В табл. 3.1. представлены показатели мониторирования АД в дневное время. При умеренно повышенных среднедневных показателях САД (145,1±Н,8 мм рт. ст.) и ДАД (90,6±8,3 мм рт. ст.) нагрузка повышенным давлением по ИВ САД составила более половины дневного периода суток (57,9±17,1%), а по ИВ ДАД - 46,5±13,4%.
