Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечнососудистой системы. Поданным ВОЗ до 20-30% взрослого населения развитых стран мира страдает эссенциальной артериальной гипертонией. В России распространенность АГ составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин -41,1% (Константинов В.В. с соавт., 1994). При этом АГ занимает одно из первых мест среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности людей трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., 1996, 1999).
В наши дни для классификации АГ, прогнозирования исходов и определения лечебной тактики недостаточно ограничиваться только определением уровня артериального давления (АД), необходимо распознать степень органных поражений. Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. К числу основных признаков поражения органов-мишеней относятся: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), сужение сосудов сетчатки, микроальбуминурия, нарушения функционального и морфологического состояния магистральных и церебральных сосудов. Наличие этих признаков органных поражений существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД (Рекомендации ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАМ, 2000). Известно, что АГ является ведущим фактором риска нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н.В.,1997). Изменения в головном мозге в виде гипертонической ангиоэнцефалопатии возникают уже на ранних стадиях АГ и по мере прогрессирования приводят к дистрофическим изменениям мозговой ткани (Гогин Е.Е.,1997).
Современные методы диагностики, такие как суточное мониторирование АД (СМАД), ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и сосудов, перфузионная сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяют обнаружить начальные признаки поражения сердца, сосудов и мозга, а также сопоставить выявленные нарушения с изменениями суточного профиля АД.
В настоящее время доказано, что назначение гипотензивной терапии достоверно снижает риск развития мозговых катастроф у больных АГ. По результатам анализа 9 проспективных исследований, охватывающих 420 тысяч мужчин и женщин (длительность наблюдения составляла 6-25 лет), было показано, что длительное лечение, сопровождающееся снижением диастолического АД, уменьшает риск смерти от мозгового инсульта в среднем на 37%: среди молодых пациентов на 43%7ТСредиurJ?KWJb,x—\ на 34%
6ИБЛНОТСКЛ |
(S. McMahon, 1989). В результате мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что применение диуретиков при АГ позволяет снизить смертность от сердечнососудистых осложнений на 30-50% (Psaty В. et al., 1997). Среди диуретиков особое место занимает индапамид, относящийся к числу тиазидоподобных диуретиков второго поколения. По основному механизму действия индапамид является периферическим вазодилататором, который при назначении в высоких дозах способен оказывать диуретическое действие. Проведенные исследования показывают не только высокую клиническую эффективность индапамида, но и возможность его влияния на органы-мишени, в частности, на гипертрофию левого желудочка (Sheridan D. et al., 1995).
Завершенные в 2000 году рандомизированные исследования показали, что ингибиторы АПФ не уступают диуретикам в способности предотвращать поражение органов-мишеней. Так, по сводным данным плацебо-контролируемых исследований, ингибиторы АПФ снижают риск инсульта в среднем на 30% (Randomized trials. - Lancet, 2000; StaessenJ.etal.,2000).
Несмотря на то, что широкомасштабными исследованиями доказана способность данных групп препаратов снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, возможность их влияния на начальные проявления гипертензивной энцефалопатии, а также вопросы динамических взаимосвязей поражения органов-мишеней в процессе антигипертензивной терапии остаются недостаточно изученными. Поэтому, как в практическом, так и научном аспекте, важным представляется изучение динамики клинических, функциональных и структурных изменений сердца, церебральных артерий и головного мозга на фоне гипотензивной терапии и изменений параметров суточного профиля АД у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Цель исследования
Изучить роль нарушений суточного профиля АД в развитии кардиоцеребральных поражений у больных эссенциальной АГ; определить функциональную динамическую взаимосвязь параметров АД, выраженности поражения органов-мишеней в процессе антигипертензивноголечения индапамидом и эналаприлом.
Задачи исследования
1. Определить соотношение нарушений суточного профиля АД и структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, сонных и средних мозговых артерий, перфузии и структуры головного мозга у больных эссенциальной гипертонией.
Изучить взаимосвязи между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка, церебральной гемодинамикой, перфузией и нарушениями ликвородинамики головного мозга.
Изучить влияние 6-месячной монотерапии индапамидом и эналаприлом на клинические проявления АГ и результаты суточного мониторирования АД, структурно-функциональные показатели ЛЖ, скорость кровотока и тонус сонных и средних мозговых артерий, результаты перфузионной сцинтиграфии и MP-томографии головного мозга.
Изучить влияние 6-месячной антигипертензивной терапии на динамику взаимосвязей между нарушениями суточного профиля АД и состоянием миокарда ЛЖ, церебральных артерий, перфузии и структуры головного мозга.
Научная новизна исследования
Показано, что несмотря на отсутствие выраженных клинических признаков сердечной и цереброваскулярной недостаточности, у больных АГ гипертрофия левого желудочка выявлена в 51,6%, тогда как признаки гипертонической энцефалопатии различной степени выраженности наблюдались у 98,4% обследованных пациентов. Нарушения ликвородинамики были обнаружены - в 87,5% случаев, симптомы внутричерепной гипертензии - у 90,6% больных, лакунарные инфаркты мозга - у 9,4% пациентов, признаки фокального повреждения белого вещества мозга - в 93,8% случаев. Установлено, что выраженность гипертензивной энцефалопатии в большей степени зависит от величины, индекса времени и вариабельности диастолического АД.
Обнаружено, что снижение скорости кровотока по сонным и средним мозговым артериям сопровождается увеличением количества гипоперфузируемых секторов головного мозга и суммарных признаков гипертонической энцефалопатии.
Эффективная антигипертензивная терапия, снижая системное артериальное давление, уменьшает церебральное сосудистое сопротивление, что способствует увеличению мозгового кровотока, как в крупных церебральных артериях (внутренней сонной и среднемозговой), так и на уровне микроциркуляции, что выражается в уменьшении количества гипоперфузируемых секторов в условиях покоя и при пробе с АТФ. Улучшение состояния церебрального кровообращения в процессе терапии сопровождается позитивными изменениями морфофункциональных показателей головного мозга, в частности уменьшением линейных размеров ликворопроводящей системы. Снижение вариабельности АД под влиянием терапии играет
самостоятельную роль в уменьшении размеров субарахноидальных
пространств.
Практическая значимость работы
Учитывая самостоятельную патогенетическую роль
вариабельности АД в формировании поражений органов-мишеней, для разработки тактики своевременной и адекватной гипотензивной терапии при АГ целесообразно определение индивидуального суточного профиля АД. При этом особого внимания требуют параметры диастолического АД, которые в большей степени связаны со структурно-функциональными изменениями сердца, сосудов и головного мозга, а также вариабельности АД.
Выявленная связь между ГЛЖ и церебральными нарушениями позволяет выделить группу лиц с АГ и повышенным риском сердечнососудистых осложнений. Полученная взаимосвязь между выраженностью ГЛЖ, изменением систолической и диастолической функций ЛЖ и степенью нарушения перфузии головного мозга, а также степенью нарушений ликвородинамики позволяет использовать показатели эхокардиографии для прогнозирования степени выраженности церебральных изменений.
При изучении влияния индапамида и эналаприла на
зхокардиографические показатели выявлено, что антигипертензивная
терапия у больных АГ уже через б месяцев терапии приводит к
улучшению функциональных показателей и к снижению выраженности
структурных нарушений миокарда ЛЖ. В то же время
антигипертензивная терапия оказывает модулирующее влияние на
объемные и скоростные параметры кровотока в магистральных
артериях головы, направленное на стабилизацию
экстрацеребрального гемодинамического режима.
Монотерапия индапамидом в течение 6 месяцев приводит к достоверному снижению признаков гипертонической энцефалопатии по данным МРТ головного мозга. В связи с этим при назначении антигипертензивной терапии у больных АГ с церебрососудистыми нарушениями препаратами первой линии являются диуретические лекарственные средства из группы тиазидовых производных.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
Нарушения суточного профиля АД являются определяющим фактором формирования структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ, церебральных артерий, перфузии и структурных изменений мозга при артериальной гипертонии.
При артериальной гипертонии структурные изменения мозга развиваются параллельно с гипертрофией левого желудочка и
утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий, отражая системность процесса ремоделирования органов-мишеней. 3. Эффективная антигипертензивная терапия, оказывая влияние на динамику величины и индексов времени АД, приводит к уменьшению массы миокарда левого желудочка, улучшению перфузии головного мозга и снижению степени выраженности нарушений ликвородинамики и перивентрикулярного отека.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности отделения артериальных гипертоний НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Полученные данные используются в лекционном материале для курсантов факультета последипломного образования Сибирского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №203 от 28.06.04). Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены на: региональной конференции «Диуретики и артериальная гипертония: мифы и реальность» (г. Томск, 2002 г.), 5-м ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (г. Томск, 2004 г.).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 2/6 печатных страницах, содержит 67 таблиц, 12 рисунков, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 249 источника, из них 73 отечественных и 176 зарубежных.
