Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Фибрилляция предсердий: современные представления 13
1.1.1 Эпидемиология, терминология, прогноз 13
1.1.2 Основные аспекты этиологии и патогенеза 15
1.1.3 Принципы лечения 18
1.2 Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий 21
1.3 Тревожно-депрессивные нарушения в терапевтической и кардиологической практике 27
1.3.1 Распространенность тревожно-депрессивных нарушений в общемедицинской и кардиологической практике 27
1.3.2 Современные представления о влиянии тревожно депрессивных нарушений на течение соматического заболевания и прогноз 31
1.3.3 Взаимосвязь тревожно-депрессивных нарушений и сердечнососудистых заболеваний 38
1.3.4 Тревожно-депрессивные нарушения при нарушениях ритма сердца 45
ГЛАВА 2. Дизайн исследования: объект, материалы и методы 53
2.1 Объект и материалы исследования 53
2.2 Методы исследования 56
2.3 Методы статистической обработки данных 73
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных 75
ГЛАВА 4. Качество жизни больных фибрилляцией предсердий 79
4.1 По результатам опросника SF-36 80
4.2 Изучение качества жизни у мужчин и женщин 81
4.3 Изучение качества жизни в зависимости от формы фибрилляции предсердий 84
ГЛАВА 5. Изучение тревожно-депрессивных нарушений при фибрилляции предсердий 86
5.1 Выявление распространенности и выраженности тревожно депрессивных нарушений 86
5.2 Клинико-инструментальные особенности исследуемых групп в зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений 93
5.3 Оценка уровня тревожности в группах больных 109
5.4 Оценка динамики проявлений тревожно-депрессивных
нарушений на фоне регресса клинических симптомов 113
5.5 Качество жизни больных в зависимости от наличия тревожно депрессивных нарушений 120
5.5.1 По результатам опросника SF-36 120
5.5.2 По результатам анкеты «Жизнь больных с аритмией» 127
ГЛАВА 6. Динамика тревожно-депрессивных нарушений и качества жизни через 1 год 136
6.1 Оценка распространенности и выраженности тревожно депрессивных нарушений через 1 год 136
6.2 Оценка качества жизни через 1 год 141
ГЛАВА 7. Прогноз больных исследуемых групп 145
Обсуждение полученных результатов 157
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список литературы
- Тревожно-депрессивные нарушения в терапевтической и кардиологической практике
- Методы статистической обработки данных
- Изучение качества жизни у мужчин и женщин
- Клинико-инструментальные особенности исследуемых групп в зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время оценивать тяжесть заболевания и эффективность лечения лишь на основе клинической картины и данных объективных методов обследования недостаточно. Показано, что ни один из существующих инструментальных показателей не могут сами по себе служить исчерпывающей информацией о пациенте. В связи с этим в качестве дополнительного показателя предложено проводить оценку качества жизни, включая физический, психоэмоциональный и социальный статус пациента. Фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых нарушений сердечного ритма, с которым приходится сталкиваться практическому врачу. Среди больных, госпитализированных по поводу различных видов аритмий, ФП отмечается почти у 40% пациентов. Анализ литературы показывает, что, несмотря на широкую распространенность и большое социально-экономическое значение ФП, изучению КЖ при данном виде аритмии посвящено незначительное количество исследований. Ни в одном доступном печатном источнике не проводилась оценка КЖ у пациентов, страдающих одновременно ФП и ТДН, в т.ч. в динамике и в зависимости от пола.
Не менее важным аспектом на современном этапе является изучение распространенности и выраженности ТДН у пациентов с ФП, т.к. данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности данных состояний при кардиологических заболеваниях (инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, ХСН), намного превышающей частоту этих расстройств в популяции. Ряд исследователей отмечают связь между психоэмоциональными факторами и возникновением аритмии, но имеются немногочисленные исследования, изучающие ТДН у пациентов с ФП, которые охватывают неоднородные по возрасту и полу группы, в том числе с включением в основном пожилых пациентов, с использованием разных методик и терминологии для анализа ТДН. Отсутствуют исследования по изучению прогноза у больных ФП при наличии ТДН, а также данные о распространенности тревоги у больных с ФП и влиянии ее на клиническое течение заболевания.
Цель исследования: изучение качества жизни, частоты распространенности, выраженности тревожно-депрессивных нарушений и прогноза у больных с различными формами фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
-
Изучить качество жизни больных с фибрилляцией предсердий, в т.ч. в зависимости от пола, формы фибрилляции предсердий и от наличия тревожно-депрессивных нарушений (в динамике).
-
Установить распространенность и выраженность тревожно-депрессивных нарушений у больных с фибрилляцией предсердий, изучить клинико-инструментальные особенности больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений. Оценить динамику проявлений тревожно-депрессивных нарушений на фоне регресса клинических симптомов кардиологического заболевания при проведении стандартного лечения (при выписке), на этапе проспективного исследования (через 1 год).
-
Проанализировать половые различия пациентов с фибрилляцией предсердий, распространенность и выраженность тревожно-депрессивных нарушений у мужчин и женщин.
-
Изучить прогноз у больных с фибрилляцией предсердий, оценить влияние тревожно-депрессивных нарушений на прогноз данной категории больных.
Научная новизна работы: на основании анализа результатов проведенного исследования:
установлено снижение КЖ больных как с рецидивирующей, так и с перманентной формой фибрилляции предсердий по сравнению с общепопуляционным, показано отрицательное влияние ТДН на КЖ больных с ФП; выявлено, что женщины имеют статистически значимые худшие показатели физического функционирования, социального функционирования, психологического здоровья;
получены данные о частоте выявления и выраженности ТДН у больных с ФП; изучены клинико-инстументальные особенности больных с ФП в зависимости от наличия ТДН; оценена динамика проявлений ТДН на этапе стационарного и амбулаторного наблюдения;
ТДН достоверно чаще выявляются у женщин (в 1,67 раз); проанализированы клинико-инструментальные различия у мужчин и женщин с ФП;
установлен неблагоприятный годичный прогноз у пациентов с ТДН, выражающийся в утяжелении ХСН, прогрессировании стенокардии напряжения, учащении приступов ФП.
Практическая значимость: результаты проведенного исследования показали достоверно низкое КЖ у больных с ФП по сравнению с среднепопуляционным, независимо от формы ФП; высокую распространенность и выраженность ТДН у данных больных; предоставили возможность объективно оценить негативное влияние ТДН на клиническую картину заболевания, КЖ в период госпитализации и при амбулаторном наблюдении, а также на прогноз больных с ФП и позволили рекомендовать необходимость оценки КЖ и выявления ТДН у больных с ФП для своевременной коррекции специалистами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с ФП имеют статистически значимо низкие показатели КЖ по сравнению со среднепопуляционными. КЖ пациентов не зависит от формы ФП. Женщины имеют достоверно низкие показатели физического функционирования, социального функционирования, психологического здоровья. У пациентов с ФП коморбидной с ТДН по сравнению с пациентами без ТДН установлено достоверно значимое более низкое КЖ по психическому и физическому компоненту здоровья. В динамике (через 1 год) отмечается улучшение КЖ в группе больных без ТДН, тогда как положительная динамика в группах с ТДН отсутствует.
-
На момент поступления в стационар ТДН выявлены у 55,4% пациентов с различными формами ФП: клинически выраженная депрессия легкой и умеренной степени тяжести диагностировалась у 13,4 % (в сочетании с тревогой у 8,0 %), субклинически выраженная депрессия у 15,2 % (в сочетании с тревогой у 9,8%), тревога – у 26,8%, при выписки из стационара количество пациентов с тревогой и депрессией снижается в 1,2 и 2,25 раза соответственно, но через год наблюдения увеличивается до прежнего уровня. Распространенность ТДН увеличивается с возрастом, повышением ФК ХСН и стенокардии напряжения, ИМТ. У пациентов с рецидивирующей формой ФП преобладают ТДН: при пароксизмальной форме – депрессия (46,9%), при персистирующей форме – тревога (50,0%). ТДН неблагоприятно влияют на клиническое течение ФП. Пациенты с ФП коморбидной с ТДН имеют достоверно более высокий уровень личностной и реактивной тревожности, что говорит о наличии у данных пациентов свойств личности, предрасполагающей к возникновению ТДН.
-
ТДН выявляются в 1,67 раз достоверно чаще у женщин с ФП. Женщины имеют более высокие показатели по шкалам HADS и личностной тревожности.
-
Пациенты с ТДН имеют неблагоприятный годичный прогноз: ухудшение соматического состояния в связи с утяжелением ХСН (ухудшение отмечено у 40,6% и 43,3% пациентов с ТДН соответственно по сравнению с 16% без ТДН), прогрессированием стенокардии напряжения (отмечено у 28,1% и 40% пациентов с ТДН соответственно по сравнению с 14% без ТДН), учащением пароксизмов ФП при рецидивирующей форме (у 82,6% и 83,3% пациентов с ТДН соответственно возникали приступы ФП по сравнению с 54,3% без ТДН).
Апробация работы: основные результаты работы доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2009); III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007, 2008); межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, клинической психологии и психотерапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 21 мая 2009 г.
Публикации: по теме работы опубликовано 16 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК -1, центральных изданиях – 10, в местной печати – 5.
Внедрение результатов исследования в практику: основные положения диссертации внедрены в практику работы ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, МУЗ «5-я городская больница», МУЗ «Шиловская ЦРБ».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, семи глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 382 источника (129 отечественных и 203 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 39 рисунками и клиническим примером.
Тревожно-депрессивные нарушения в терапевтической и кардиологической практике
Данные европейских, американских и отечественных эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что ФП является наиболее часто встречающейся в клинической практике разновидностью аритмий, которая составляет приблизительно одну треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [128, 134].
На протяжении последних 20 лет частота госпитализаций по поводу ФП увеличилась на 66% вследствие комбинации таких факторов, как старение популяции, возрастающая распространенность хронических заболеваний сердца и более частая диагностика с помощью амбулаторных мониторирующих устройств [97, 326, 363, 375]. ФП — чрезвычайно дорогостоящая проблема здравоохранения с наибольшими затратами на госпитализацию (52%), за которыми следуют затраты на медикаменты (23%), консультации (9%), дальнейшие исследования (8%), потеря работы (6%) и сестринские манипуляции (2%) [170].
Частота распространенности ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается [305]. По-пуляционные исследования выявили, что распространенность заболевания составляет 1% больных 60 лет и 6% у больных 80 лет. Наиболее известными состояниями, ассоциирующимися с ФП, являются эссенциальная АГ, ИБС, ХСН, клапанная патология сердца и СД. С учетом клинической важности ФП и недостатка хороших подходов к управлению, ФП остается субъектом активного клинического исследования.
ФП сопровождается увеличением риска развития таких отдаленных последствий, как инсульт, ХСН и смертности от всех причин, особенно у женщин [133, 327]. Такие клинические проявления ФП, как перебои в ра боте сердца, сердцебиение, одышка, боли в грудной клетке обусловлены отсутствием предсердного вклада в насосную функцию сердца, частыми неритмичными и неадекватными желудочковыми сокращениями. Гемоди-намические нарушения при этой аритмии ведут к развитию кардиомиопа-тии. ФП приводит не только к электрическому ремоделированию предсердий, но и расширению их камер, что в свою очередь (при отсутствии сокращений предсердий и застое крови) ведет к тромбообразованию и тром-боэмболиям, включая цереброваскулярную «внезапную смерть» [116].
ФП — это суправентрикулярная аритмия, которая характеризуется некоординированной активностью предсердий и вследствие этого ухудшением их механической функции.
Для ФП были предложены различные системы классификации и сегодня принято классифицировать ФП следующим образом: если у больного было 2 или больше приступа, ФП считают рецидивирующей. Если аритмия заканчивается спонтанно, рецидив ФП называется пароксизмом, а форма - пароксизмальной; при длительности эпизода более 7 дней ФП считается персистирующей. Впервые выявленная ФП может быть как пароксизмальной ФП, так и персистирующей. К персистирующей ФП также относятся случаи длительной ФП (например, больше чем 1 год), обычно переходящей в перманентную форму ФП, при которой кардиоверсия была безуспешной или не применялась. Эти формы ФП не являются взаимоисключающими: индивидуально у конкретного пациента может наблюдаться несколько эпизодов пароксизмальной ФП и изредка эпизоды персистирующей ФП, или наоборот. Определение перманентной формы ФП часто произвольно — обычно это ФП длительностью более 1 года, при которой кардиоверсия неэффективна или не применялась. Термины, определенные выше, относятся к приступам ФП длительностью больше чем 30 секунд, не связанным с обратимой причиной. Вторичную ФП, возникающую при остром инфаркте миокарда, операциях на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, легочной эмболии, пневмонии или острой легочной болезни рассматривают отдельно. Вероятность рецидива ФП после устранения причины достаточно невелика. В таких ситуациях ФП - не первичная проблема, и лечение основного заболевания, одновременно с терапией эпизода ФП, обычно заканчивается завершением аритмии без её повторения.
Термин "изолированная ФП" имеет различные определения, но в общем применим к молодым пациентам (моложе 60 лет) без клинического или эхокардиографического подтверждения какого-либо сердечно-лёгочного заболевания. Такие пациенты имеют благоприятный прогноз относительно тромбоэмболии и смерти. С течением времени пациенты из категории изолированной ФП переходят в другие категории из-за старения или развития сердечных отклонений (например, расширения ЛП), и риск тромбоэмболии и смертности, соответственно, увеличивается.
ФП может быть связана с острыми, временными причинами: употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"), операции, удар электрического тока, острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие легочные болезни, гипертиреоз или другие метаболические нарушения. В таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить ФП. ФП, которая развивается при ИМ, указывает на неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП до ИМ или синусовым ритмом. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП. ФП - час тое раннее послеоперационное осложнение операций на сердце и органах грудной полости.
Мнение, что ФП - не отдельная нозологическая единица (болезнь), а должна рассматриваться как один из симптомов основного заболевания, подтверждена тем, что у ФП бывает много причин. Но, с другой стороны, около 30-45% случаев пароксизмальной и 20-25% случаев персистирую-щей ФП бывают у молодых пациентов без явного заболевания (одиночная ФП) [158, 209]. ФП может быть изолированной или семейной аритмией, но при этом через какое-то время может появиться заболевание сердца. Это уменьшает встречаемость одиночной ФП у пожилых. Хотя развитие заболевания сердца в пожилом возрасте может быть совпадением, не связанным с ФП.
Методы статистической обработки данных
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [372].
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health - МН) - характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии [45].
Пять шкал (PF, RP, ВР, SF, RE) определяют состояние здоровья как отсутствие ограничений в выполнении деятельности. Для них максимальное значение равно 100 и оно достигается при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья. Чем выше показатель по шкале, тем лучше КЖ по этому параметру.
Три шкалы (GH, VT, МЫ) - являются «биполярными» и для них при отсутствии отклонений и нарушений достигается значение 50. SF-36 позволяет получить 2 суммарных измерения — уровень физического (Physical Component Summary - PCS) и психологического (Mental Component Summary - MCS) здоровья. Степень вклада каждой из шкал SF-36 в обе составляющие проиллюстрировано на рис. 12.
Время необходимое для заполнения анкеты не превышает 7-10 минут. Расчет значений шкал проводился при помощи компьютерной программы по определенному алгоритму. Анкетирование осуществлялось дважды при поступлении в стационар и проспективно через год. Болезнь-специфический опросник для изучения влияния аритмического синдрома на повседневную жизнь больных с аритмией
Была использована анкета «Жизнь больных с аритмией» (ЖБА). Она позволяет оценить функциональный статус больного, выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений. Показана ее высокая чувствительность и валидность у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями (в том числе и ФП), корреляция с показателями Медико-социальной анкеты, Индексом качества жизни и значениями 1, 2 и 3-й шкал Сокращенного Многофакторного опросника Личности, Ноттингемского профиля здоровья, показателями функционального состояния организма, определяемого с помощью метода DASI [17, 69, 94]. Данная методика может быть использована для изучения КЖ больных с различными формами ФП [17]. Анкетирование пациентов осуществлялось при поступлении в стационар.
Анкета «ЖБА» состоит из 21 пункта и позволяет оценивать функциональный статус больного, выраженность и клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни. Выраженность ограничений оценивается количественно от О (отсутствие ограничений) до 4 баллов (резко выраженные ограничения).
Оценка уровня депрессии, тревоги и тревожности
Для углубленного изучения психологического статуса больных использовалась «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS) [382]. Шкала была разработана A.S. Zigmond и R.P.Snaith (1983) для первичного выявления (скрининга) и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. По данным различных авторов, преимуществами методики являются высокая дискриминантная валидность в отношении исследуемых расстройств при простоте заполнения и обработки [2, 165, 153,278,380,382].
Изучение качества жизни у мужчин и женщин
Это говорит о том, что повседневная деятельность пациентов с ТДН значительно ограничена не только их физическим, но и эмоциональным состоянием, а наличие низких показателей «жизненной активности» и «психического здоровья», «психического компонента здоровья» в группе 1 подтверждает наличие депрессивных, тревожных переживаний, психического неблагополучия.
Эти данные можно интерпетировать двояко. С одной стороны пациенты 1 группы имеют более тяжелую соматическую патологию, которая в большей степени влияет на их физическое состояние. Но при проведении анализа ранее было показано, что пациенты 1 группы отличаются от 2 и 3 группы лишь по частоте встречаемости III ФК, тогда как по другим состояниям они не различаются. С другой стороны наличие значимых отклонений в психическом здоровье, а именно наличие ДР приводит к более тяжелому восприятию своего физического состояния пациентами этой группы. Эти данные схожи с данными зарубежных исследователей о том, что КЖ у пациентов с ТДН значительно снижено [235, 300, 352, 354]. Статистически значимых различий между показателями групп 2 и 3 не получено.
При проведении корреляционного анализа показателей SF-36 с другими данными группы 1 выявлены следующие статистически значимые умеренные корреляции (табл.21): «физическое функционирование» имеет обратную связь с ИМТ (г - 0,430) и прямую с тестом 6 минутной ходьбы (г + 0,373); «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» - прямую связь с ФК ХСН (г + 0,381); «интенсивность боли» - обратную связь с длительностью течения АГ (г - 0,540) и результатами HADS(D) (г - 0,486); общее состояние здоровья - обратную связь с уровнем стресса (г - 0,405); жизненная активность - обратную связь с уровнем стресса (г - 0,387), ИМТ (г - 0,354), результатами HADS(D) (г - 0,407), результатами HADS(A) (г - 0,371) и уровнем ЛТ (г - 0,395); «социальное функционирование» - обратную связь с результатами HADS(A) (г - 0,364); «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» - обратную связь с результатами анкеты «ЖБА» (г - 0,434); «физическое состояние здоровья» - обратную связь с ИМТ (г - 0,419), длительностью течения АГ (г - 0,519), возрастом (г - 0,382), результатами HADS(D) (г -0,441), уровнем ЛТ (г - 0,379).
Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом: при повышении массы тела больного длительности течения АГ, воз 123 раста пациента, увеличении уровня депрессии, тревоги и уровня личностной тревожности наблюдается субъективное ухудшение физического состояния, усиление болевого синдрома, снижение жизненной активности пациентов с депрессией, что может свидетельствовать о нозогенном характере депрессии. Увеличение уровня стресса ассоциируется со снижением жизненной активности и общего состояния здоровья.
Положительную корреляцию по шкалам «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и «физическое функционирование» с ФК ХСН и тестом 6 минутной ходьбы указывает на то, что объективное состояние пациентов лучше, чем они сами его субъктивно воспринимают, т.е. возможно преувеличивают тяжесть своего состояния.
Изучение взаимосвязи показателей SF-36 и другими данными пациентов 2 группы выявило обратную связь между «физическим функциниро-ванием» и ИМТ (г - 0,417); «ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием» и длительностью течения СН (г - 0,41), АГ (г - 0,41); «жизненной активностью» и уровнем ЛТ (г - 0,423); «социальным функционированием» и уровнем HADS(A) (г - 0,367); ФК СН и «ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием» (г - 0,491), «психическим состоянием здоровья» (г - 0,427); женским полом и «физическим функцинированием» (г — 0,564), «жизненной активностью» (г- 0,403), «физическим состоянием здоровья» (г— 0,512) (табл. 22).
По нашему мнению данные результаты можно объяснить следующим образом: физическое состояние ухудшается при повышении массы тела больных, с увеличением длительности АГ и СН; повышение уровня тревоги ведет к снижению социального функционирования, а утяжеление течения СН приводит к ухудшению эмоционального состояния пациентов с тревогой. Женщины 2 группы отмечают более низкие показатели физического функционирования, жизненной активности и псизического здоровья. В группе больных с депрессией мы не отметили какой-либо статисти 124 чески значимой связи показателей физического и психического состояния с полом, что может свидетельствовать об одинаковом влиянии депрессии на субъективное состояние обоих полов в исследуемой нами группе.
Проведенный корреляционный анализ в группе больных без ТДН показал следующую взаимосвязь: «физическое функцинирование», «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «интенсивность боли», «общее состояние здоровья», «жизненная активность», «психическое здоровье», «психический компонент здоровья» имеют отрицательную связь с длительностью течения АГ (г - 0,332; - 0,412; - 0,337; -0,294; - 0,395; -0,447 соответственно); «жизненная активность» имеет обратную корреляцию с ФК СН (г - 0,341); «социальное функционирование» прямую корреляцию с показателями по HADS(A) (г + 0,297); «психическое здоровье» прямую связь с уровнем стресса (г + 0,326) и обратную с показателями анкеты «ЖБА» (г - 0,302), что по нашему мнению связано с адап 125 тацией пациентов к соматическому заболеванию в этой группе и принятием болезни, как явления, которое не влияет отрицательно на жизнедеятельность (табл. 23) [29]. Таким образом, выявленные закономерности соответствуют данным других исследователей, о том, что пациенты с ТДН предъявляют большее количество соматических жалоб, постоянно переоценивают тяжесть своего состояния [40, 89, 107, 167], имеют более низкие показатели КЖ [300, 354, 235, 352]. При этом наличие психического заболевания накладывется на соматическую патологию и утяжеляет его течение.
Клинико-инструментальные особенности исследуемых групп в зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений
Высокая частота больных с умеренным уровнем реактивной тревожности в группах с ТДН свидетельствует о наличии у больных напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности при поступлении в стационар. Возможно, эти больные те или жизненные явления воспринимают более пессимистично, чем больные без ТДН.
Это подтверждает высокая частота умеренного уровня личностной тревожности среди пациентов с ТДН (р 0,001) Это еще раз указывает на преобладание среди пациентов типа личности Д. С типом личности Д ассоциируется высокий уровень личностной тревожности [176], а по некоторым данным именно наличие высокой личностной тревожности является фактором риска развития злокачественных нарушений ритма и неблагоприятных исходов инфаркта миокарда, ухудшает течение ИБС [46, 66, 309].
На фоне регресса клинических симптомов соматического заболевания в группе 1 у 13 (11,6%) больных была выявлена клиническая депрессия (в сочетании с клинической и субклинической тревогой у 7 (6,25%) больных) и у 13 (12,0%) больных выявлена субклиническая депрессия (в сочетании с клинической и субклинической тревогой у 8 (7,14%) больных); 6 (5,4%) имели нормальные показатели по шкале депрессия и тревога. 6 пациентов из группы 1 с субклинической депрессией на момент выписки имели нормальные показатели по шкалам HADS и опроснику Монтгоме-ри-Асберга. По нашему мнению, это можно объяснить положительным эффектом при лечении соматического состояния, в частности купирование пароксизма ФП. Возможно, у данных больных имела место реактивная депрессия, возникающая как личностная реакция на соматическое заболевание [77];
В группе 2 клиническая тревога выявлена только у 6 (5,36%) больных, субклиническая тревога - у 7 (6,25%) больных; 17 (15,18%) больных имели нормальные значения по шкалам HADS при выписке, что могло быть связано с наличием у этих пациентов при поступлении ситуационной тревоги, как естественной реакции на возникновение приступа ФП, поступление в стационар (физиологическое состояние).
Также на момент выписки статистически значимо снизились баллы по шкалам HADS в 1 и 2 группах (р 0,05). В группе 2 также наблюдалась статистически значимая положительная динамика по показателям РТ и ЛТ (р 0,05), в 1 и 3 группах такой динамики не наблюдалось.
При исследовании КЖ с помощью анкеты «ЖБА» больные с ТДН также показали худшие показатели. И в подтверждение того, что депрессия приводит к ухудшению соматического заболевания и усложнению клинической картины [105] выявлено, что пациенты с ФП коморбидной с ТДН указывают наибольшее количество причин, снижающих КЖ: фиксация внимания на работе сердца, ожидания приступов сердцебиения, перебоев в работе сердца, потери сознания, из-за страха остановки сердца, снижение настроения, чувство подавленности, появление беспокойства, тревоги за здоровье, жизнь, судьбу, необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически лежать в больнице, необходимость избежания ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению, ухудшение (нарушение) сна. Таким образом, происходит перекрывание симптомов соматического и психического заболевания.
Обследование пациентов через 1 год выявило, что количество больных с депрессией в группе 1 осталось на прежнем уровне (у 13 больных (11,6%) выявлена клиническая депрессия (в сочетании с клинической и субклинической тревогой у 7 больных (6,25%)) и у 13 больных (12,0%) выявлена субклиническая депрессия (в сочетании с клинической и субклинической тревогой у 8 больных (7,14%))).
Количество больных с тревогой через 1 год возросло по сравнению с выпиской из стационара, в том числе в группе 2 у 5 больных выявлено изменение депрессивного спектра. Это соответствует данным о том, у части пациентов тревога хронологически предшествует депрессии [88]. Показано, что генерализованное тревожное расстройство увеличивает риск развития первого депрессивного эпизода в 4-9 раз [110].
В группе 3 у 1 (0,89%) пациента выявлена клиническая депрессия, у остальных пациентов сохраняются нормальные показатели по шкалам HADS.
Таким образом, наше исследование показало, что распространенность и выраженность ТДН в течение 1 года наблюдения в группе больных с ФП статистически значимо не изменились.
У пациентов с ФП коморбидной с ТДН по сравнению с пациентами без ТДН установлено достоверно значимое еще более низкое КЖ по психическому и физическому компоненту здоровья. В динамике (через 1 год) отмечается улучшение КЖ в группе больных без ТДН, тогда как положительная динамика в группах с ТДН отсутствует.
Изучение КЖ с помощью опросника SF-36 через 1 год выявило статистически значимое улучшение показателей «физического функционирования» (р=0,004), «ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием» (р=0,009) , «физического компонента здоровья» (р=0,03) в группе больных с депрессией, а также «физического функционирования» (р=0,03) в группе больных с тревогой по сравнению с визитом 1 (поступление в стационар), что по нашему мнению обусловлено более стабильным состоянием пациентов во время данного опроса (пациенты находились дома), не имели ухудшения соматического состояния, в т.ч. пароксизма ФП. У пациентов 3 группы наблюдалось улучшение физического и психического состояния здоровья. Положительная динамика у данной категории пациентов обусловлена улучшением их состояния по сравнению с периодом пребывания в стационаре, т.к. в этот период большинство пациентов отмечало ухудшение физического функционирования в связи с возникновением приступа ФП, увеличением ЧСС при перманентной ФП, утяжелением ХСН. Как следствие улучшения физического состояния у данных пациентов отмечено улучшение и в эмоциональной сфере. Данной динамики не выявлено у пациентов 1 и 2 групп, у которых уровень психического состояния здоровья остался на прежнем уровне.
Улучшение прогноза является основной целью лечения всех хронических заболеваний, в том числе ФП.
Для оценки прогноза в исследуемых группах мы анализировали такие события, как прогрессирование ХСН, прогрессирование ИБС (стенокардии напряжения), возникновение приступа ФП при рецидивирующей ФП, возникновение эмболии, в т.ч. ОНМК, госпитализацию за наблюдаемый год.
Выявлено, что у пациентов с ТДН статистически значимо чаще ухудшалось состояние в связи с утяжелением ХСН, а в группе с тревогой чаще возникало прогрессирование СН. Кроме того, достоверно чаще за наблюдаемый период у больных с ТДН возникали приступы ФП.
