Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клиническое течение и прогноз у больных с фибрилляцией предсердий (обзор литературы) 12
1.1. Причины развития фибрилляции предсердий 12
1.2. Возрастные и половые различия развития и течения фибрилляции предсердий 19
1.3. Особенности качества жизни больных с фибрилляцией предсердий 24
1.4. Проблемные вопросы медикаментозной терапии больных с фибрилляцией предсердий 32
Глава II. Объект и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 46
2.2.1 Общеклинические методы исследования 46
2.2.2. Инструментальные методы исследования 47
2.2.3. Методы анкетирования пациентов 49
2.2.4 Способы оценки достоверности результатов исследования 50
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследований 52
Глава III. Эпидемиологические и клинические особенности фибрилляции предсердий 55
3.1. Предикторы развития фибрилляции предсердий 55
3.2. Половые различия развития и течения фибрилляции предсердий 60
3.3. Особенности качества жизни у больных с фибрилляцией предсердий 66
Глава IV. Совершенствование оценки прогноза и лечения у больных с фибрилляцией предсердий 82
4.1. Приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий 82
4.2. Прогнозирование летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий 90
Заключение 95
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
Приложения 142
- Возрастные и половые различия развития и течения фибрилляции предсердий
- Половые различия развития и течения фибрилляции предсердий
- Приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий
- Прогнозирование летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий
Введение к работе
Актуальность работы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причин смертности ведущей причиной смертности населения не только в России (Оганов Р.Г. и соавт., 2008, 2011), но и в других странах (. et al., 2009; Lloyd-Jones D. et al. 2010). Они определяют значительный экономический ущерб, который в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб. и составил 3% валового внутреннего продукта России (Оганов Р.Г. и соавт., 2011).
Самой частой устойчивой аритмий является фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Её распространённость составляет 0,4-1% среди населения в целом, а у людей старше 80 лет достигает 10% (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Сулимов В.А. и соавт., 2008; Ellis K., Dresing Th., 2008).
ФП является причиной частых госпитализаций (. et al., 2010; ., 2010), при этом число обращений за медицинской помощью по поводу ФП в США за 10-летний период увеличилось на 88 % и составило в 2004 г. 564 тысяч в год (. et al., 2008).
ФП относится к тяжелым, опасным для жизни аритмиям, признана в качестве независимого предиктора смерти и развития инсульта (. et al., 2009) ввиду частого развития тромбоэмболий, достигающего 5% в год (Панченко Е.П., 2011; Fuster V. et al., 2011).
Несмотря на появление большого количества антиаритмических препаратов, новых методов диагностики и подбора лекарств, достаточного эффекта от применения антиаритмической терапии до сих пор не получено. Эффективность противоаритмических препаратов составляет 50-70% ( Н. В. и соавт., 2007; Гиляров М.Ю., Сулимов В.А., 2009; . et al., 2009), при этом отмечается их недостаточная эффективность в купировании аритмий и профилактике их рецидивов.
Повышенный интерес специалистов вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено важностью регулярного лечения больных с целью предотвращения рецидивов и обострений заболеваний. Доказана связь между приверженностью к терапии и ее успешностью. Однако известно, что многие пациенты самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом, не соблюдают режим терапии, пропуская прием препаратов или принимают недостаточные дозы лекарств (Конради А.О., 2007; . et al., 2009).
Побочные эффекты лекарственных препаратов, их высокая стоимость могут отрицательно влиять на качество жизни (КЖ) пациентов (. et al., 2009). Вместе с тем, до настоящего времени проблема КЖ больных ФП изучена недостаточно. Однако в последние годы она начинает привлекать всё большее внимание (., 2009; . et al., 2010). Взаимосвязи соблюдения врачебных назначений с КЖ у больных ФП не исследованы.
В последние годы повышение КЖ считают одной из важнейших целей лечения пациентов при сердечно-сосудистых заболеваниях, что нашло отражение в отечественных рекомендациях (Акчурин Р.С. и соавт., 2009; Мареев В.Ю. и соавт., 2010; Чазова И.Е. и соавт., 2010).
Приведенные данные отражают необходимость комплексного изучения проблемы КЖ больных с ФП и поиска путей оптимизации их лечения. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: Разработка путей совершенствования лечения больных с фибрилляцией предсердий на основе показателей качества жизни пациентов.
Задачи исследования:
-
Уточнить структуру причин развития фибрилляции предсердий у пациентов в амбулаторной практике.
-
Исследовать особенности качества жизни больных с фибрилляцией предсердий.
-
Изучить половые и возрастные различия клинической картины и качества жизни у больных с фибрилляции предсердий.
-
Оценить приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий, выявить значимые факторы, оказывающие влияние на выполнение врачебных назначений.
-
Разработать модель прогнозирования летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий для практической деятельности кардиолога поликлиники.
Научная новизна
Уточнены наиболее значимые заболевания, являющиеся причиной развития ФП и обращения больных к кардиологу поликлиники.
На основании исследования большого клинического материала проведен анализ особенностей качества жизни у больных с ФП, уточнено его состояние при различных формах аритмии, выяснены причины его снижения. Изучена информированность пациентов о причинах развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Получены новые данные об особенностях качества жизни больных с ФП в зависимости от пола и возраста. Проанализирована роль депрессивной симптоматики в снижении качества жизни больных с фибрилляцией предсердий.
Проведена комплексная оценка приверженности лечению больных с ФП и уточнены факторы, препятствующие выполнению врачебных назначений. Выполнено сопоставление возможности прогнозирования исходов болезни у пациентов с ФП с использованием общепринятой шкалы CHADS2 и разработанной новой модели. Доказана необходимость коррекции сердечной недостаточности и профилактики тромбоэмболических нарушений для улучшения прогноза у больных с ФП.
Практическая значимость
Разработана модель прогнозирования летального исхода в течение ближайших 2-х лет у больных с ФП, применимая в практической деятельности кардиолога поликлиники, позволяющая выделить пациентов, нуждающихся в комплексной медикаментозной терапии по профилактике осложнений.
Установлено, что индивидуальный мониторинг КЖ больных с ФП является эффективной и экономически обоснованной методикой оценки состояния пациента, что особенно важно для врачей амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи, не всегда имеющих возможность использовать в динамике дорогостоящие информативные исследования.
На основании уточнения факторов, отрицательно влияющих на приверженность лечению больных с ФП, разработаны рекомендации по совершенствованию терапии нарушений ритма сердца и улучшения профилактики рецидивов ФП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными этиологическими факторами развития ФП у пациентов в амбулаторной практике являются ИБС, заболевания щитовидной железы и миокарда. Существенное влияние на развитие ФП оказывает возраст пациентов, перенесенный инфаркт миокарда и артериальная гипертония.
-
У пациентов с ФП отмечается существенное ухудшение показателей КЖ, обусловленное наличием клинической симптоматики аритмии, развитием депрессивных симптомов, побочных эффектов антиаритмической терапии.
-
Имеются гендерные и возрастные различия КЖ у больных с ФП. У мужчин преобладают социальные аспекты снижения КЖ, у женщин - проявления сердечной недостаточности, тревожных и депрессивных нарушений. У пациентов старше 60 лет показатели КЖ снижаются.
-
У пациентов с ФП имеется низкая приверженность лечению, что обусловлено сложностью режима применения лекарств, недостаточным эффектом терапии, побочным действием медикаментов, недостаточной информированностью пациентов.
-
Наиболее неблагоприятными факторами, ухудшающими прогноз у больных с ФП, являются сердечная недостаточность, внутрисердечный тромбоз, наличие в анамнезе инсульта и неврологической симптоматики.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в практику кардиологического отделения клиник Самарского военно-медицинского института, применяются в практической работе терапевтического отделения клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, поликлинического отделения НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Самара ОАО «РЖД». Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета при обучении клинических ординаторов и интернов.
По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены метод определения группы риска у больных с мерцательной аритмией и метод прогнозирования летального исхода у больных с мерцательной аритмией (удостоверения на рационализаторские предложения № 1001, 1002 от 2008 г. Самарского военно-медицинского института).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья населения и военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине» (Самара, 2007), 41-й, 42-й и 43-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (2008, 2009, 2010), VI региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии» (Самара, 2010), III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010).
Публикации
Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 13 опубликованных работах, включая 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 2 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 255 источников, из которых 108 отечественных и 147 - иностранных авторов.
Возрастные и половые различия развития и течения фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Частота ее выявления среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста: в общей популяции составляет 0,4%, от 0,1% у лиц моложе 40 лет до 4% у людей старше 60 лет и 9% у людей 74-80 лет (Амосова Е.Н., Сидорова Л.Л., 2008; Сулимов В.А. и соавт., 2008; Fuster V. et al., 2006; Ellis К., Dresing Th., 2008).
Проблема естественного течения и отдаленного прогноза аритмий у подростков и лиц молодого возраста, несмотря на высокую клиническую и социальную значимость, остается мало изученной. У больных с врожденными пороками сердца 20-летний риск развития предсердных аритмий составлял 7 % у людей 20 лет и 38 % у людей 50 лет (Bouchardy J. et al., 2009).
Примерно у 10-15% пациентов постоянная форма ФП возникает в отсутствие каких либо значимых поражений сердца - так называемая изолированная, или идиопатическая, ФП (Гуревич М.А., 2006).
В исследовании ALFA, изучавшем ФП в общеврачебной практике во Франции (Levy S. et al., 1999), у 29,4% пациентов не выявлено убедительных признаков кардиальной патологии. Однако достаточно быстро (дни - месяцы) сам аритмогенный фактор может приводить к миокардиальным нарушениям с развитием кардиосклероза.
Нарушения ритма сердца регистрируются у практически здоровых лиц с аномально расположенными хордами левого желудочка и пролапсом митрального клапана, у которых преимущественно возникает синусовая аритмия, экстрасистолия и лишь в единичных случаях — пароксизм ФП (Севериненко P.M. и соавт., 2005; Turker Y. et al., 2009).
Дисплазии соединительной ткани могут быть причиной развития нарушений ритма сердца в связи с морфофункциональными изменениями сердца. Эта патология создает благоприятный фон для развития ФП, особенно в сочетании с другой кардиальной патологией, в том числе и с ИБС (Форстер О.В., Шварц Ю.Г., 2003; Земцовский Э.В. и соавт., 2009).
Угрожаемыми по возникновению тяжелых нарушений ритма, в т.ч. ФП, и даже внезапной смерти у детей и подростков считаются больные с пороками сердца, у которых на ЭКГ выявляются признаки синдрома WPW (Мутафьян О.А., 2005; Mujovic N. et al., 2010).
Алкоголь и наркотики являются аритмогенными агентами и злоупотребление ими может провоцировать ФП (Krishnamoorthy S. et al., 2010). Чрезмерное потребление алкоголя (34,9%) и ожирение (32,8%) были распространены у японских пациентов с ФП без поражения клапанов сердца (Uchiyama S. et al., 2010).
Причиной развития ФП у лиц молодого возраста могут быть чрезмерное использование кофеина (Mattioli A.V. et al., 2011). Описаны приступы синкопального состояния вследствие развития ФП на фоне физической нагрузки у пятилетнего ребёнка (Singh H.R., 2009). Иногда приступ ФП возникает на фоне хронического стресса (Ferguson J.D., 2009).
Шведские ученые установили, что психоэмоциональный стресс - самый частый провоцирующий фактор у больных, госпитализируемых с пароксизмом ФП. Среди триггеров пароксизма ФП на первом месте оказался психоэмоциональный стресс (54%), за которым следовали физическое перенапряжение (42%), усталость (41%), употребление кофе (25%), инфекции (22%). Более трети больных назвали в качестве триггера алкоголь, чаще -красное вино и крепкие напитки (Hansson A. et al., 2004).
Есть мнение, что возраст моложе 65 лет связан с более высокой возможностью восстановления синусового ритма у больных с ФП (Zahir S., Lheureux P., 2005). Данные о неблагоприятном влиянии курения на развитие ФП подтверждены в проспективном исследовании Rotterdam Study, показавшем возрастание риска данного вида аритмии у курильщиков в 1,5 раза (Heeringa J. et al., 2008).
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смертности среди лиц старше 65 лет, как мужчин, так и женщин. У людей пожилого возраста ССЗ протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2- 2,5 раза. Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов (Комиссаренко И.А., 2006).
Результаты Фрамингемского исследования показали, что ФП увеличивает риск смерти в 1,5-1,9 раза, даже после исключения влияния сердечнососудистых заболеваний с которыми ФП связана (Benjamin E.J. et al., 1998).
С возрастом увеличивается частота сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 25до 55% и увеличивается с возрастом. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет (Преображенский Д.В., 2006).
У пожилых людей происходит снижение сократительной способности миокарда, развитие в нем склеротических изменений. Большая распространенность аритмий у людей старше 60 лет связна не только с высокой частотой хронических заболеваний, но также с наличием возрастных изменений сердца и механизмов его нейрогуморальной регуляции. С возрастом ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях (расширение, уплотнение и деформация зубца Р ЭКГ), несколько замедляется атриовентрикулярная проводимость и скорость распространения возбуждения по миокарду желудочков. При старении отмечается ослабление симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, но, параллельно, более быстро происходит ослабление парасимпатических влияний на сердце. В результате у лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции (Коркушко О.В., 1992).
При пароксизмальной форме ФП коронарный кровоток уменьшается на 30-40%, церебральный - на 23-28% и мезентериальный - на 20-30%. Потребность миокарда в кислороде увеличивается. У лиц старше 60 лет это может вызвать «коронарные», «церебральные и «сосудистые» атаки. Риск развития инфаркта миокарда возрастает в 3-5 раз, инсульта - в 7 раз (Симерзин В.В. и соавт, 2002).
У лиц пожилого возраста с ФП спонтанное контрастирование в полости левого предсердия в сочетании со снижением максимальной линейной скорости кровотока в его ушке менее 20 см/с ассоциируются с повышенным риском тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФП, в то время как в старческом возрасте (старше 75 лет) преобладающим фактором риска, очевидно, является выраженный атеросклероз грудного отдела аорты и ее ветвей (Шевелёв В.И. и соавт., 2009). В раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования предикторами развития ФП являются: пожилой возраст, пароксизмы ФП в анамнезе, левый тип коронарного кровотока (Шорохова И.В. и соавт., 2009).
Пожилой возраст является потенциальным фактором риска инсульта у пациентов с ФП, причем этот риск повышается с возрастом в геометрической прогрессии (Rich M.W., 2009).
Лечение ФП у людей пожилого возраста сопряжено с рядом трудностей. Период полувыведения антиаритмического препарата (ААП) хинидина существенно увеличивается у людей в возрасте старше 60 лет. Побочные эффекты на дизодипамид наблюдаются у 10-50% людей в возрасте старше 60 лет (Косарев В.В. и соавт, 2008).
Выявлены определенные половые различия в распространенности и возникновении ФП. Приступы ФП также связаны с возрастом, мужским полом. Наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Для мужчин в возрасте от 65 до 74 лет и 75 до 84 лет процент больных с ФП был 17,6 и 42,7, соответственно, а у женщин 10,1 и 21,6 случаев на 1000 человеко-лет. В пошаговой моделе использование диуретиков, заболевание клапанов сердца, ИБС, повышение возраста, высокие уровени артериального давления, веса, глюкозы и размер левого предсердия ассоциировались с высоким риском развития ФП. Использование бета-адреноблокаторов, высокие дозы приема алкоголя были связаны со снижением риска развития ФП (Psaty В.М. et al., 1997).
Половые различия развития и течения фибрилляции предсердий
Течение ССЗ во многом зависит от пола пациентов, однако до настоящего времени эти особенности недостаточно изучены у больных с ФП.
Из 118 обследованных больных подгруппы мужчин (48 пациентов) и женщин (70 пациенток) были аналогичны по возрасту.
Существенным фактором риска, способствующим развитию ССЗ у мужчин, является курение (57,1% мужчин, 3,3% женщин, р 0,001).
В то же время у женщин значимым фактором риска ССЗ является ожирение (табл. 10). Если у мужчин преобладали пациенты с нормальной и избыточной массой тела, то у женщин только 6 имели нормальную массу тела. Ожирение 1 степени выявлено у 22 женщин (31,2%), 2 степени - у 5 (7,2%) и 3 степени у одной (1,4%). В соответствии с современной стратификацией риска они имею высокий, очень высокий и чрезвычайно высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Индекс массы тела у мужчин составил 26,0±0,4 кг/м2, у женщин - 29,3±0,5 кг/м2 (р 0,001).
Существенных различий в информированности женщин и мужчин о факторах риска ССЗ не отмечено (табл. 11). Исключением была лучшая осведомленность женщин о возможностях внутриполостного тромбоза в сердце приФП(р=0,015).
Среди мужчин с ФП многие работали - 20 человек из 48 (41,7%), в то время как среди женщин работающих было достоверно меньше (р=0,030) -всего 16 из 70 (22,9).
Выявлены клинические различия у больных с ФП в зависимости от пола.
У мужчин с ФП незначительно чаще диагностирован миокардитический кардиосклероз (14,6%), в отличие от женщин (7,1%).
Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 39 (81,3%) мужчин и 63(90%) женщин. Данное заболевание имело существенные тендерные различия. У мужчин с ФП чаще выявлялся перенесенный инфаркт миокарда -23 больных (47,9%), в отличие от женщин - 14 (20%; р=0,001), а также более раннее развитие инфаркта миокарда (р 0,001).
Продолжительность времени с момента первого возникновения аритмии была несколько больше у женщин - 6,2 ± 0,4 года, чем у мужчин - 5,0 ± 0,5 лет (р=0,021). При пароксизмальной форме приступы ФП возникали чаще у мужчин - 9,7 ±1,3 раз в неделю, чем у женщин - 4,9 ± 0,6 раз в неделю (р=0,003).
У женщин ЧСС по данным электрокардиографии была выше и составила 78,5 ± 1,1 в мин. У мужчин данный показатель равнялся 74,3 ± 1,5 в мин (Р=0,012).
Также у женщин диагностировали более высокие функциональные классы стенокардии напряжения (р=0,023), что представлено на рисунке 4. Это подтверждается результатами анкетирования КЖ пациентов, которое выявило, что у женщин, по сравнению с мужчинами, ФП сопровождалась более выраженными приступами стенокардии (2,93 ± 0,13 и 2,57 ± 0,13 балла, соответственно; р=0,049).
Половых различий по распространенности АГ и степени АД не выявлено. У мужчин повышение АД встречалось с частотой 60,4%, у женщин - 51,4%. Установлено, что у пациентов с ФП чаще встречались АГ II степени (у мужчин - 16,7%, у женщин - 24,3%) и, особенно III степени (соответственно, 41,7% и 27,1%). Обращает внимание, что диастолическое АД было несколько выше у женщин - 94,9 ± 1,4 мм рт.ст., по сравнению с мужчинами 90,1 ± 1,8 мм рт.ст. (р=0,029).
С помощью анкетирования установлено, что 75% мужчин и 55,7% женщин нерегулярно принимают лекарственные средства. Это свидетельствует о меньшей приверженности лечению у мужчин (р=0,025).
Большинство пациентов, как мужчин, так и женщин, нерегулярность приема лекарств связывают с большим количеством принимаемых в течение суток таблетированных лекарственных средств (соответственно 93,8% и 95,7% ), частым и неудобным режимом приема таблеток (соответственно 97,9% и 92,9%). Побочные эффекты от лечения отмечали 41,7% мужчин и 54,3% женщин (р=0,123). Появление аритмии и учащение пульса, несмотря на прием лекарств были у 45,8%) мужчин и 37,1% женщин. Высокую стоимость лекарств отметили 92,4%) всех больных с ФП. Прекращали прием препарата при улучшении самочувствия 89,6%) мужчин и 80%о женщин.
Анкетирование пациентов с помощью теста Мориски-Грина (табл. 11) показало, что как мужчины, так и женщины довольно часто забывают своевременно принимать лекарства. Тест не показал половых различий по пропуску приема лекарств.
Таким образом, имеются важные гендеровские различия у больных ФП. Прежде всего, у мужчин и женщин имеется различная распространенность факторов риска. Если у мужчин наиболее значимым фактором является курение, у женщин отмечается явное преобладание избыточной массы тела.
Имеются особенности клинической картины у больных в зависимости от пола. Если у женщин отмечалась выше частота ИБС, выраженность ХСН, выше частота пульса, то у мужчин значительно чаще диагностирован инфаркт миокарда.
Можно заключить, что в формировании ФП у мужчин и женщин играют роль различные факторы риска. Это следует учитывать при проведении первичной и вторичной профилактики аритмий.
Важным представляется факт меньшей приверженности лечения у мужчин, что может определить у них ухудшение прогноза.
Приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий
В основной и контрольной группах одинаковое число пациентов (по 36,4%) регулярно принимали лекарства. Однако данный факт свидетельствует, что большая часть пациентов, почти 2/3 больных, лекарства принимали нерегулярно.
С помощью специальной шкалы были проанализированы причины нарушающие приверженность терапии (табл. 16).
Основными причинами нерегулярного приема лекарств у пациентов из контрольной группы были неудобный, частый прием лекарств (89,4%), слишком большое количество таблеток (84,8%о) и то, что пациенты забывали их принимать (86,4%).
С высокой частотой прекращение приема лекарств было связано со значительной стоимостью лечения (71,2%)) и отсутствия симптомов со стороны заболевания (71,2%). Однако многие пациенты (42,4% ) просто не знали о необходимости приема лекарств.
Пациенты с ФП вынуждены были принимать ещё большее число таблеток и вследствие этого чаще прекращали их приём (94,9%; р=0,02), в более значительном числе случаев отмечали частый, неудобный режим приема таблеток (94,9%; в контроле - 89,4%). Регулярный приём ими медикаментов существенно чаще ограничивала высокая стоимость лечения (92,4%; р 0,001). Существенно чаще больные с ФП ощущали появление побочных эффектов от проводимой терапии (49,2%, в контроле - 19,7%; р 0,001) и тем не менее плохой контроль ритма и частоты сердечных сокращений был у 40,7% больных с ФП (контроль - 1,5%; р 0,001). Эти факторы в значительной мере снижали регулярность приёма назначенного лечения. У пациентов с ФП недостоверно чаще прекращение рекомендуемой терапии было связано с незнанием о необходимости регулярного приема лекарств (54,2%) и мнение о вреде постоянного лечения (48,3%о).
Оценка результатов теста Мориски-Грина подтвердила ранее выявленную тенденцию о менее регулярном приеме лекарств у пациентов с ФП (табл. 17). Различия по ряду параметров, как и по среднему баллу теста у них были статистически значимыми.
Следует отметить, что выявлены тенденции корреляционной связи нарушения приверженности лечению у пациентов с ФП и повышением индекса массы тела (г=+0,209; р=0,023), увеличением левого предсердия (г=+0,197; р=0,033). Это может косвенно свидетельствовать о склонности к полноте лиц, не контролирующих своё пищевое поведение и более быстрой декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы в случае несоблюдения врачебных назначений.
Мужчины менее регулярно принимали лекарства (25% случаев) по сравнению с женщинами (44,3%; р=0,033). Однако статистически значимых различий в причинах этих различий не отмечено. Это подтвердили результаты оценки теста Мориски-Грина (табл.18).
Как видно из таблицы 19, с возрастом регулярность приема лекарств у больных с ФП несколько возрастает с 37,8% у лиц среднего возраста до 43,8% у пожилых людей. Однако в последующем, у людей старше 75 лет частота регулярного приёма лекарств снижается до 24,2%.
Выявлена чёткая тенденция возрастания числа побочных эффектов лекарств с 35,1% у людей до 60 лет до 54,2% в пожилом (р=0,083) и 57,6% в старческом возрасте (р=0,062). Это является одной из причин нерегулярного приёма лекарств у людей старших возрастных групп.
С возрастом всё тяжелее подобрать эффективную терапию. В группе людей с ФП 75 лет и старше это отмечалось достоверно чаще, чем у людей до 60 лет (р=0,01). Больные с ФП склонны забывать принимать таблетки, что особенно явно прослеживается в старческом возрасте (97,0%), по сравнению со средним возрастом (78,4%; р=0,021). С возрастом у людей повышается мнение о вреде постоянного приёма лекарственных средств, причём различия в группах среднего и старческого возраста почти двукратные (р=0,01).
Проанализирована приверженность лечению у пациентов с ФП различного материального положения, определённого по заполнению анкеты
Среди обследованных преобладали люди среднего достатка- 55,9% (рис.12).
Важно отметить, что регулярный прием лекарств не зависел от материального положения пациентов. Однако прекращение приёма лекарственных средств имело слабую корреляционную связь с высокой их стоимостью (г= -0,227;.р=0,014). Несмотря на то, что люди с материальным положением выше среднего реже пропускали приём лекарств при хорошем самочувствии (16,7%) по сравнению с людьми со средним достатком (39,4%), различия не было статистически достоверными. Также люди с образованием по материальному положению выше среднего несколько реже пропускали приём лекарств при ухудшении самочувствии (66,7%; со средним - 86,4%), что говорит об их бережному обращению к своему здоровью.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ были выявлены побочные эффекты ряда лекарственных средств. Отмечается слабая взаимосвязь длительного лечения амиодароном с развитием синоаурикулярных блокад (г=0,310; р=0,034), их количеством (г=0,310; р=0,034), наличием пауз в суточном ритме сердца (г=0,316; р=0,031).
Аналогично, выявлена связь с возникновением пауз при лечении аллопинином (г=0,317; р=0,030), пропафенон (г=0,323; р=0,027). В последнем случае обнаружена связь с количеством пауз (г=0,317; р=0,030).
Более безопасными оказались Р-дреноблокаторы.
Установлено, что соталол оказывает существенное влияние на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС). Выявлена его отрицательная связь с ВСР (VAR - г=-0,725; р=0,027), суммарной ВРС за весь период регистрации (SDNN -г=-0,722; р=0,018), высокочастотной составной ВРС, характеризующей парасимпатический тонус (HF - г=-0,683; р=0,042).
Практический интерес представляют результаты сопоставления анкетирования пациентов с данными суточного мониторирования ЭКГ. У пациентов, которые забывали принимать антиаритмические препараты реже возникали атриовентрикулярные блокады (г=-0,385; р=0,007), паузы в ритме сердца (г=-0,476; р=0,001). Оказалось, что при ухудшении самочувствия из-за лекарств пациенты могут пропускать их прием, при этом отмечается снижение количества пауз в ритме сердца (г=-0,364; р=0,012).
Это является весьма существенным для регулярности терапии. Возникновение пауз коррелировало с данными опросника «Качество жизни больных с аритмиями», поскольку пациенты отмечают, что им мешают жить аритмии, проявляющиеся перебоями в работе сердца (г=0,303; р=0,038), ощущения остановки сердца (г=0,326; р=0,025) и отмечается ухудшение ночного сна (г=0,296; р=0,043). Общая слабость и быстрая утомляемость были взаимосвязаны с низкочастотной составной ВРС (г=0,303; р=0,038) и индексом SDNN(r=0,713;p=0,031).
По-видимому, отсутствие положительного влияния на КЖ пациентов варфарина не способствует его регулярному приему.
Таким образом, среди пациентов с ФП преобладают люди с нерегулярным приёмом лекарственных средств, что обусловлено неудобным, частым приёмом лекарств, слишком большим количеством назначенных таблеток и тем, что пациенты забывают их принимать. Регулярный приём медикаментов часто ограничивает их высокая стоимость и побочные эффекты от лечения.
Пациенты с ФП, нерегулярно принимающие антиаритмические и другие лекарственные препараты, могут иметь более плохой прогноз не только из-за возможности рецидивирования аритмии, но также и в связи с прогрессированием СН, сопровождающейся тенденцией к увеличению левого предсердия. Последнее в свою очередь, также повышает возможность развития пароксизмов ФП и её постоянной формы.
Прогнозирование летального исхода у больных с фибрилляцией предсердий
В медицинской практике всё большее внимание уделяется использованию методов доказательной медицины. Особое значение имеет разработка и применение методов лечения, позволяющих улучшить прогноз жизни больного. Вместе с тем, прогнозирование заболеваний вызывает определённые сложности и может осуществляться лишь с учётом ретроспективной оценки результатов.
Проведенный анализ множественной корреляции летальности у больных с ФП оказался относительно малоинформативным. Установлено, что летальность взаимосвязана с наличием тромбов в полости левого желудочка (г=+0,523; р 0,001). Слабая взаимосвязь выявлена с увеличением печени (г=+0,335; р 0,001), осложнением в виде инсульта (г=+0,309; р=0,001) и ранее имевшими место случаями головокружения и потери сознания (г=+0,303; р=0,001). Взаимосвязь летальности с использованием в лечении верапамила (г=+0,306; р=0,001), дигоксина (г=+0,299; р=0,001), постоянным приёмом препаратов калия (г=+0,368; р 0,001), возможно, может свидетельствовать о тяжести состояния пациентов и потребности в приеме лекарственных средств.
Не было установлено значимой зависимости летальности и выраженности сердечной патологии, лишь с функциональным классом СН отмечена очень слабая корреляционная связь (г=+0,282; р=0,002).
В клинической практике широкое применение нашла шкала CHADS2 (Gage B.F. et al., 2001), которая позволяет количественно прогнозировать риск инсульта у больных с ФП в течение одного года.
Если риск по CHADS2 составляет 0-1 балл (низкий риск), рекомендуется применение аспирина в дозе 81-325 мг 1 раз в день. При среднем риске, что соответствует 1-2 баллам по CHADS2, рекомендуется аспирин в дозе 81-325 мг 1 раз в день или варфарин. При высоком риске инсульта (3 балла и больше) показаны антикоагулянты (варфарин).
Как видно из таблицы 16, сумма баллов по шкале CHADS 2 у пациентов с летальным исходом на фоне ФП колебалась от 1 до 6, что соответствует риску инсульта, соответственно, в пределах от 2,8 до 18,2%. В практической деятельности желательна более точная оценка прогноза.
Распределение пациентов с ФП по функциональным классам СН выявило рост летальности при усилении выраженности проявлений ХСН (рис. 13).
Для более глубокого анализа прогноза у больных с ФП использованы многомерные методы математического анализа. Проведение факторного анализа методом главных компонент позволило установить, что основные факторы (возраст, функциональный класс СН, наличие АГ) объясняли 97,57% суммарной дисперсии (табл. 21). Добавление в модель постоянного приема антиаритмических препаратов несколько снизили информативность суммарной дисперсии до 94,43%. Другие оцениваемые факторы также снижают информативность модели.
Была проанализирована возможность прогнозирования летального исхода у 118 больных с ФП в течение двух лет на основании наиболее информативных данных с помощью дискриминантного анализа.
Установлено, что возраст, ФК ХСН, а также наличие тромба в полости сердца по данным эхокардиографии в группах выживших больных с ФП и у пациентов с отдаленным летальным исходом отличались, о чем свидетельствовали показатели тестовой величины лямбда Уилкса (соответственно, 0,972; 0,914 и 0,727) и уровни значимости различия (р=0,070; р=0,001 и р 0,001). Коэффициент корреляции значения дискриминантной функции с показателем принадлежности к группе составил г=+0,565.
Средние значения дискриминантной функции значимо отличались между группами (лямбда Уилкса - 0,680; % - 44,123; р 0,001). В группе выживших больных с ФП оно составило -0,17, стандартное отклонение +0,44. В группе с летальным исходом данные показатели соответственно достигли +2,71 и 3,96 (рис.14). Установлено, что 95,8% первоначально сгруппированных случаев были классифицированы правильно.
Дискриминантная функция описывалась формулой d= -2,090 + 0,016 х возраст + 0,472 х функциональный класс сердечной недостаточности + 8,062 х наличие тромба в сердце.
Анализ показал, что в диапазон значений в группу с хорошим прогнозом попало 116 пациентов. При этом в 5 случаях отмечена гиподиагностика летального исхода. В группе с летальным исходом 2 случая диагностированы правильно. Чувствительность выявления летального исхода составила 100%, специфичность — 95.7%. Диагностическая значимость панной модели определяется внутрисердечным тромбозом, который в двух случаях (100%) определил летальный исход.
Для улучшения прогностической модели и повышения числа выявляемых пациентов с возможным летальным исходом в течение 2 лет при оценке дискриминантной функции были исключены факторы внутрисердечного тромбоза и оставлен только наиболее значимый фактор - ФК СН.
Средние значения дискриминантной функции значимо отличались между группами (лямбда Уилкса - 0,914; % - 10,322; р=0,001). В группе выживших больных с ФП оно составило -0,10, стандартное отклонение +0,99. В группе с летальным исходом данные показатели соответственно достигли +1,20 ± 1,20. Установлено, что 83,1% первоначально сгруппированных случаев были классифицированы правильно. Летальные исходы правильно диагностированы в 6 случаях из 7, то есть чувствительность их выявлении составила 85,7%. Специфичность теста была 82,9%.
Дискриминантная функция описывалась формулой d= -2,593 + 1,330 х функциональный класс сердечной недостаточности.
Несмотря на гипердиагностику летальности в 19 случаях, отдаленные летальные исходы правильно можно предположить в 85,7% случаев, выделить группу риска и активно проводить у этих больных комплексную терапию по профилактике тромбоэмболических осложнений.
При III ФК значение дискриминантной функции составляет 1,397, то есть наиболее неблагоприятными факторами угрозы летального исхода в ближайшие 2 года являются III и IV ФК ХСН.
