Введение к работе
Актуальность темы исследования
Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом нарушений ритма сердца и встречается от 0,4 до 1% населения (Go A.S et al., 2001; Feinberg W.M. et al., 1995). Наличие у пациентов ФП ассоциируется с двукратным увеличением смертности (Wolf P. A. et al., 1996), в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН). Проблема лечения ФП в первую очередь связана с низкой эффективностью антиаритмической терапии.
Хирургические методы лечения активно развиваются с середины 80-х гг. прошлого века. М. Haissaguerre et al. в 1998 г. продемонстрировали успешное устранение пароксизмов ФП путем радиочастотной аблаций (РЧА) эктопических очагов в устьях легочных вен (ЛВ). Суть метода состоит в разрушении и/или изоляции эктопических фокусов, которые играют роль в индукции и поддержании ФП, т.е. была определена мишень для нанесения РЧ энергии. Тем самым были определены перспективы катетерной РЧА как эффективного метода лечения ФП (Haissaguerre М. et al, 2000)
Однако низкая эффективность при оценке отдаленных результатов, а также ряд осложнений предопределяли необходимость поиска новых методик РЧА. С внедрением в практику систем нефлюороскопической трехмерной навигации стало возможным помимо элиминации триггеров применять РЧА и в области сократительного миокарда левого и правого предсердий, что позволило разрушать субстрат для поддержания ФП (Рарропе С. et al., 2000). Используются различные подходы «субстратной» РЧА: круговая аблация вокруг пар правых и левых ЛВ, изоляция участков левого предсердия (ЛП) путем линейных аблаций, изоляция полых вен и т.д. Эффективность процедуры по данным разных авторов составила до 90%, но частые случаи рецидивов требовали проведения повторных вмешательств (Cappato R. et al., 2003). Частота неэффективных РЧА связана, в первую очередь, с невозможностью создания трансмурального повреждения вдоль всей линии РЧ аппликаций. В то же время, проведение процедуры сопряжено с риском развития таких специфических осложнений, как стеноз ЛВ, предсердно-пищеводная фистула и ле-вопредсердное трепетание (Cappato R. et al., 2010).
Используются другие катетерные подходы, не связанные с воздействием на область легочных вен. Например, разрушение ганглионарных сплетений, что
4 приводит к вагусной денервации предсердий. При этом подавляется эктопическая активность и способность миокарда к поддержанию ФП (Покушалов Е.А. с соавт., 2006). Ганглионарные сплетения локализуются в основном рядом с легочными венами, верхней полой веной. Продемонстрирована возможность лечения ФП, нанося РЧ энергию в вышеуказанные очаги, не прибегая к электрической изоляции ЛВ. Другой метод - нанесение РЧ энергии по миокарду левого и правого предсердий с прицелом на зоны, проявляющие фрагментированную активность (Nademanee К., 2009). При этом исключается из электрического возбуждения миокард, участвующий в поддержание волн риентри, что устраняет субстрат ФП.
Широко используются методики воздействия одновременно на различные звенья патогенеза ФП (Hunter R. J. et al., 2010). Тем не менее, сохраняется высокая частота неэффективных процедур, особенно при персистирующей форме ФП. Рецидивы в отдаленном периоде наблюдения требуют проведения повторных вмешательств (Kirchhof Р., 2009). Усложнение оперативного вмешательства за счет вовлечения в зону РЧА большего объема предсердного миокарда, а также повторные процедуры повышают эффективность аблаций, но подобный подход опасен развитием синдрома «жесткого предсердия» (Gibson D. N. et al., 2011). Таким образом, оптимального метода лечения ФП до настоящего времени не предложено.
Степень разработанности темы исследования
В развитие катетерных методов лечения ФП большой вклад внесли исследования А.Ш. Ревишвили, СВ. Попова, М. Haissaguerre, С. Pappone, К.-Н. Kuck. Результаты катетерных аблаций при ФП активно обсуждаются, формируются международные регистры, исследующие эффективность подходов в лечении (Cappato R. et al., 2010). На основании этих исследований формулируются ежегодно обновляемые зарубежные и отечественные руководства по проведению ка-тетерной аблаций (Calkins Н. et al., 2012). До настоящего времени не оценивалась эффективность лечения в зависимости от количественных показателей, характеризующих объем повреждения миокарда левого предсердия при РЧА.
Цель исследования
Оценить эффективность «электрического выключения» критической массы миокарда предсердий путем расширенной антральной изоляции легочных вен для лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий и разработать подходы, позволяющие повысить безопасность операции.
5 Задачи исследования:
-
Сравнить клиническую эффективность и безопасность первичной кате-терной процедуры антральной изоляции легочных вен, расширенной антральной изоляции легочных вен и аблации вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия в ближайшем и отдаленном периоде.
-
Определить оптимальное значение размера площади поверхности предсердий, подвергнутой нанесению радиочастотных аппликаций, необходимого для восстановления и длительного поддержания синусового ритма.
-
Изучить влияние площади повреждения миокарда на механическую функцию левого предсердия и научно обосновать ее оптимальное значение.
-
Оценить результаты расширенной антральной изоляции легочных вен у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.
Научная новизна
Доказана более высокая клиническая эффективность нового метода радиочастотной аблации - расширенной антральной изоляции легочных вен в сравнении с антральной изоляцией легочных вен и аблацией вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия для лечения персистирующей фибрилляции предсердий. Метод основан на концепции «электрического выключения» критической массы миокарда и характеризуется деструкцией большей площади миокарда левого предсердия, что повышает эффективность операции при долгосрочном удержании синусового ритма. При этом безопасность сопоставима с методами антральной изоляции и аблации вегетативных ганглионарных сплетений.
Впервые продемонстрировано наличие изменений механической функции левого предсердия в зависимости от количественных показателей размера площади повреждения миокарда. Научно обосновано, что развитие значимой механической дисфункции левого предсердия не происходит при значении площади повреждения менее 25% от общей площади левого предсердия, а при превышении этого порога развиваются изменения по типу диастолической псевдодисфункции преимущественно за счет нарушения пассивной растяжимости.
Научно обоснована эффективность применения расширенной антральной изоляции легочных вен как в группе больных, подвергшихся первичному кате-терному вмешательству, так и у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана патогенетически обоснованная методика расширенной ан-тральной изоляции легочных вен, основанная на концепции «электрического выключения» критической массы миокарда для лечения больных персистирующей формой ФП. Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения новый высокоэффективный метод катетерного лечения ФП, в том числе у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после неэффективных радиочастотных процедур на открытом сердце. Сформулированы научно-обоснованные рекомендации по выбору метода РЧА в левом предсердии и разработан алгоритм оценки его интраоперационного эффекта.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 135 больных с персистирующей ФП, которым проведена РЧА. Интраоперационные данные сопоставлены с клиническими результатами. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Положения, выносимые на защиту:
-
При персистирующей фибрилляции предсердий расширенная антраль-ная изоляция легочных вен характеризуется лучшей кинической эффективностью, чем антральная изоляция или аблация вегетативных ганглионарных сплетений, за счет «электрического выключения» большей площади миокарда левого предсердия, участвующей в поддержании фибрилляции предсердий.
-
При выполнении расширенной антральной изоляции легочных вен создание нелинейных гомогенных повреждений в области межпредсердной перегородки и латерального гребня левого предсердия, площадью не более 25% от общей площади предсердия, не приводит к изменениям его механической функции в сравнении с традиционной антральной изоляцией.
-
Расширенная антральная изоляция легочных вен с высокой эффективностью восстанавливает синусовый ритм у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения и результаты исследования внедрены в киническую практику ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН и МБЛПУ Городская клиническая больница № 29 г. Новокузнецка.
7 Степень достоверности результатов проведенных исследований
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка больных (135 пациентов). Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATISTICA версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США).
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); 60th International Congress of European Society of Cardiovascular Surgery (Moscow, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); IV Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностике (Москва, 2011); X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012); VII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012); VIII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2013); V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 работ, среди которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, оформлен 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
