Введение к работе
Актуальность работы
Идиопатическая (изолированная) форма фибрилляции предсердий (ИФФП), резистентная к медикаментозной терапии, занимает важное место в актуальной медико-социальной проблеме лечения фибрилляции предсердий (ФП) и ее неблагоприятных последствий. Количество пациентов, у которых не удается найти очевидные причины развития ФП приближается к 10% (Lok N.S., Lan СР., 1997, ACC/AHA/ESC, 2006-2010, Atrial Fibrillation). Они кроются, вероятно, в генетических детерминантах (L.P. Lay и соавт., 2004, Н. Yan и соавт., 2004, и др.) и связаны с патологией ионных каналов. Определенное место в лечении ФП могут занять омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ю-3 ПНЖК), поскольку известно их действие на ионные каналы и АТФ-азы (Kang J.X, Leaf А., 1996, Demaison L., и соавт. 2000, Рере S., McLennan P.L., 2002).
Разработка новых методов интервенционного лечения подобного рода аритмий является важной и недостаточно изученной проблемой, решение которой может позволить выработать тактику ведения и алгоритм лечения больных ИФФП, а также оценить эффективность интервенционного устранения данной формы аритмии.
В целом оптимальный метод катетерного лечения ФП остается дискутабельным. В настоящее время разработано множество методик катетерного подхода к лечению ФП. Хотя техники катетерного лечения имеют отличия среди центров выполняющих инвазивное лечение ФП, результаты полученного лечения остаются схожими, достигая 90% эффективности. Это отражается на концепции необходимости полной изоляции легочных вен (ЛВ) и линейной аблации левого предсердия (ЛП) потому как данные подходы применяются в большинстве методик (Haissaguerre М, Jais Р, 1997-2004, Pflaumer Р. и соавт, 2005, Ревишвили А.Ш. и соавт., 2008). Подходы катетерного лечения ФП включают в себя: изоляцию ЛВ, аблацию фракционированных предсердных потенциалов, линейное повреждение предсердий, а также аблацию вегетативных ганглионарных сплетений, комбинацию указанных способов.
Попытки стандартизировать тот или иной способ приводят к увеличению площади повреждения миокарда с целью охвата всех патогенетических звеньев
и повышению эффективности лечения, в то время, как необходимость большого объема вмешательства не применима ко всем пациентам с ФП. В связи с этим, представляет интерес изучение эффективности дифференцированных подходов катетерного лечения ИФФП. Цель исследования
Предложить, обосновать и оценить эффективность тактики катетерного лечения идиопатической фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии.
Задачи исследования
Определить оптимальную тактику первичного вмешательства у пациентов с ИФФП - при пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет ФП.
Изучить влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на электрофизиологические показатели предсердий.
Изучить частоту рецидивов фибрилляции предсердий и развития трепетания предсердий, частоту повторных операций в зависимости от проведенного объема первичного вмешательства.
Изучить показатели качества жизни у пациентов с идиопатической формой фибрилляциии предсердий в отдаленном периоде после операции, в зависимости от объема проведенного вмешательства.
Основываясь на полученных результатах, разработать алгоритм по тактике катетерного лечения идиопатической формы фибрилляции предсердий.
Положения, выносимые на защиту
1. Предложенная нами схема клинико-электрофизиологического отбора
пациентов на планируемый объем вмешательства с последующими, при необходимости, повторными вмешательствами, основанными на данных внутрисердечного электрофизиологического исследования, эффективна, не сопровождается высоким риском тяжелых ранних осложнений, приводит к достоверному повышению качества жизни (КЖ) пациентов с ИФФП. При этом выбор первичной изоляции ЛВ предпочтителен при пароксизмальной и персистирующей менее 3 лет ФП, так как при этом значительно сокращается время процедуры, уменьшается частота использования ЭИТ, при достаточной
эффективности и низком количестве рецедивов. Остальным пациентам рекомендуется наносить дополнительные линии аблации в ЛП.
2. Применение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к статистически значимым изменениям электрофизиологических показателей предсердий, а именно, повышают эффективный рефрактерный период с 185±20,2 до 243,5±27,9 мс, сглаживают дисперсию рефрактерности с 47±11,7 до 22±16,7 мс.
Научная новизна
Клинико-электрофизиологическая хирургическая тактика лечения ИФФП основана на практическом опыте, сформулирована, описана и оценена в плане эффективности впервые. Настоящее исследование показало динамику КЖ у пациентов с ИФФП, в нем также предпринята попытка исследовать КЖ в зависимости от объема вмешательства, в то время как литературные данные представлены в основном сравнением КЖ при РЧА и антиаритмической терапии.
Впервые у пациентов с ИФФП обнаружено влияние ю-З ПНЖК на эффективный рефрактерный период и дисперсию рефрактерности, оцененное при помощи внутрисердечного электрофизиологического исследования.
Практическая значимость
Теоретические и практические положения диссертации вносят вклад в понимание механизмов ИФФП, возможности ее устранения, а также позволяют обосновать эффективную и наиболее безопасную хирургическую тактику. Результаты исследования подтверждают существенную роль ЛВ в возникновении пароксизмов ФП. Данные об ю-З ПНЖК и их влиянии на электро физиологические показатели предсердий открывают новые перспективы применения данного препарата.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на заседании общества кардиолгов (Томск, 2008 год), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 2008г), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2009 г; Санкт-Петербург, 20 Юг), кардиохирургов (Москва, 2008г.).
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии СО РАМН.
Личный вклад в работу
Автор принимал непосредственное участие в обследовании тематических больных, в операциях, наблюдении в послеоперационном периоде. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан (проведен научный и статистический анализ данных) и описан лично автором.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых изданиях рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на ПО листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы (185 источников: 22 на русском и 163 на иностранном языке), иллюстрирована 14 рисунками и 8 таблицами.
