Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Статины в антиаритмической терапии у больных с фибрилляцией предсердий (обзор литературы)
1.1. Фибрилляция предсердий: современное состояние проблемы 11
1.2. Подходы к лечению фибрилляции предсердий: две стратегии -поддержание синусового ритма или нормосистолии 22
1.3. Новые возможности в медикаментозном лечении фибрилляции предсердий: кардиопротективное (мембраностабилизирующее) действие статинов 28
1.4. Антиаритмическое свойство статинов - иелипидный эффект 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика исследуемого контингента 39
2.2. Психосоматическая характеристика исследуемого контингента: выраженность алекситимии у больных с фибрилляцией предсердий... 42
2.3. Специальные методы исследования
2.3.1. Биохимическое исследование крови 44
2.3.2. Электрокардиографическое исследование с оценкой Q-Tc 47
2.3.3. Ультразвуковое исследование сердца 48
2.3.4. Допплерография общих сонных артерий 50
2.3.5. Методы статистической обработки результатов 53
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Результаты применения аторвастатина в комплексной антиаритмической терапии при персистирующей форме фибрилляции предсердий 54
3.1.1. Влияние проводимой антиаритмической терапии на развитие рецидивов фибрилляции предсердий 54
3.1.2. Изменения выраженности алекситимии на фоне лечения 56
3.2. Динамика основных лабораторных и инструментальных показателей у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий на фоне комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина 58
3.2.1. Влияние аторвастатина на частоту рецидивов фибрилляции предсердий по данным ЭКГ-исследования 58
3.2.2.Влияние аторвастатина на показатели анатомического и электро физиологического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ- и Эхо-КГ-исследования 66
3.2.3. Влияние аторвастатина на атеросклеротический процесс по данным УЗДГ-исследования 71
3.2.4. Влияние аторвастатина на липидный спектр плазмы крови по данным биохимического исследования 75
3.3. Взаимосвязь антиаритмического свойства аторвастатина и его гиполипидемического действия 78
3.4. Взаимосвязь антиаритмического свойства аторвастатина и его антиатеросклеротического действия 79
3.5. Взаимосвязь антиаритмического свойства аторвастатина и его влияния на алекситимию у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий 80
3.6. Эффективность и переносимость комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина 81
Заключене 83
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Подходы к лечению фибрилляции предсердий: две стратегии -поддержание синусового ритма или нормосистолии
- Биохимическое исследование крови
- Изменения выраженности алекситимии на фоне лечения
- Влияние аторвастатина на липидный спектр плазмы крови по данным биохимического исследования
Введение к работе
заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности во всем мире. В России, по данным за 2005 г., в структуре общей смертности на болезни системы кровообращения приходится 56,1% (29,4% - ИБС, в том числе инфаркт миокарда, и 26,7% - болезни сосудов головного мозга, в том числе инсульт) [14]. В Смоленской области смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем в среднем по Российской Федерации и составляет 58,3% [37, 79]. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний продолжает увеличиваться во всех возрастных группах на фоне старения населения [93, 137].
Фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти [146] . Это наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма, которое осложняет течение различных сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составляет 0,6% и увеличивается с возрастом, а также при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этим нарушением ритма страдают 2,3% населения в возрасте 40-60 лет, а после 65 лет фибрилляция предсердий встречается у 5,9% обследуемых лиц. Также следует отметить, что фибрилляция предсердий встречается у мужчин в 1,5-3,4 раза чаще, чем у женщин. Фибрилляция предсердий относится к нарушениям ритма, отрицательно влияющим на внутрисердечную и общую гемодинамику, летальность при которой в 2-2,5 раза выше, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5-7 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [85, 97]. Каждый шестой инсульт развивается у больных на фоне фибрилляции предсердий. А если учитывать и транзиторные ишемические атаки, то частота ишемических
поражений головного мозга среди больных с неклапанной фибрилляцией предсердий превышает 7% [25].
У больных с ревматическими пороками сердца и фибрилляцией предсердий риск инсульта в 17 раз выше, чем у здоровых людей того же возраста без фибрилляции предсердий [15, 132].
Подходы к фармакотерапии этого вида аритмии за последние
годы в значительной степени изменились: повысились требования к
эффективности и безопасности антиаритмических препаратов, произошел
выбор более активной позиции в отношении восстановления и
удержания синусового ритма, а также профилактики
тромбоэмболических осложнений. И, наконец, выявление способности статинов улучшать прогноз у больных с тяжелыми нарушениями ритма заставило расширить показания к их применению [19].
Обнаруженный кардиопротективный эффект был выявлен у
различных статинов (аторвастатин, симвастатин) [3]. Конечной целью
антиаритмического лечения является предупреждение или
отдаление возникновения постоянной формы фибрилляции предсердий, а также увеличение продолжительности и качества жизни пациентов. Кроме того, применение комплексной антиаритмической терапии должно приводить к снижению выраженности психосоматических проявлений - синдрома алекситимии у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий [57].
Цель исследования - повышение эффективности и безопасности
медикаментозного лечения персистирующей формы фибрилляции
предсердий путем включения аторвастатина в комплексную
антиаритмическую терапию.
Задачи исследования:
Изучить кардиопротективный (мембраностабилизирующий) эффект аторвастатина при медикаментозном восстановлении и удержании синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.
Изучить влияние аторвастатина на продолжительность корригированного интервала Q-T на фоне приема кордарона.
Изучить влияние комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина на ремоделирование миокарда предсердий и желудочков.
Оценить эффективность и переносимость комплексной антиаритмической терапии с применением аторвастатина.
Оценить влияние аторвастатина на выраженность алекситимии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.
Оценить взаимосвязь между кардиопротективным эффектом аторвастатина и его антиатерогенным действием.
Научная новизна:
Впервые показано, что включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий позволяет снизить частоту рецидивов.
Впервые удалось уменьшить нежелательное действие
антиаритмических препаратов III класса (амиодарона) — увеличение продолжительности интервала Q-Tc; с помощью кардиопротективного действия аторвастатина.
Впервые показано, что включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий снижает выраженность алекситимии.
Впервые проведена оценка эффективности и переносимости
комплексной антиаритмической терапии с применением
аторвастатина при лечении персистирующей формы фибрилляции
предсердий.
Практическая ценность работы:
В результате проведенной работы предложена комплексная антиаритмическая терапия персистирующей формы фибрилляции предсердий с включением в нее аторвастатина.
Аторвастатин обладает мембраностабилизирующим действием, уменьшая продолжительность корригированного интервала Q-T на фоне приема амиодарона, снижая при этом электрическую нестабильность миокарда желудочков.
Применение аторвастатина в комплексной антиаритмической терапии у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий, снижает выраженность алекситимии, что способствует улучшению психосоматического статуса у этой категории пациентов.
Аторвастатин в комплексной антиаритмической терапии позволяет дополнительно снизить частоту развития рецидивов фибрилляции предсердий, повышая эффективность антиаритмического лечения.
В результате проведенного исследования выявлена хорошая переносимость комплексного антиаритмического лечения с применением аторвастатина, что позволяет его применять у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.
10 Положения, выносимые на защиту диссертации:
Применение аторвастатина способствует предотвращению процессов ремоделирование миокарда у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий.
Аторвастатин снижает электрическую нестабильность миокарда, уменьшая продолжительность корригированного интервала Q-T на фоне приема амиодарона.
Включение аторвастатина в комплексную антиаритмическую терапию персистирующей формы фибрилляции предсердий позволяет дополнительно снизить частоту ее рецидивов.
Назначение аторвастатина улучшает психосоматический статус пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий, снижая выраженность алекситимического синдрома.
Подходы к лечению фибрилляции предсердий: две стратегии -поддержание синусового ритма или нормосистолии
Одним из важных вопросов, который возникает при выборе тактики лечения больных с фибрилляцией предсердий, является вопрос о целесообразности восстановления и удержания синусового ритма [47, 48]. Современная концепция ведения больных с гемодинамически стабильной фибрилляцией предсердий, основанная на результатах исследований PIAF, STAF, RACE, НОТ CAFE и AFFIRM [142, 114, 161, 162, 190, 185-187], предлагает два подхода, направленные либо на восстановление и поддержание синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов - стратегия «контроль ритма», либо на сохранение постоянной формы фибрилляции предсердий при адекватном контроле частоты желудочковых сокращений с помощью Р-блокаторов, дигоксина или антагонистов кальция и уровня свертывания крови с помощью антикоагулянтов - стратегия «контроль частоты сокращений» [139].
Имеющиеся данные о неблагоприятном влиянии фибрилляции предсердий на прогноз жизни, ряд теоретических положений и результаты клинических исследований, свидетельствующие о важности предсердного вклада, регулярности и последовательности сокращений предсердий и желудочков для поддержания оптимальной гемодинамики, качества жизни, делают более привлекательной стратегию, направленную на восстановление и поддержание синусового ритма [168, 171, 194, 196, 197].
Одним из важных обстоятельств, сдерживающих применение этой стратегии, является ограниченный выбор эффективных и безопасных средств профилактики рецидивов фибрилляции предсердий [2, 155]. Известно, что использование всех доступных антиаритмических препаратов сопряжено с риском развития серьезных желудочковых аритмий, который существенно возрастает при ХСН [73, 89, 100].
Самой высокой аритмогенностью обладают ААП I класса. Препараты этого класса не рекомендуется использовать для профилактики нарушений ритма сердца [88].
Бета-адреноблокаторы малоэффективны в профилактике рецидивов фибрилляции предсердий и главным образом используются для контроля частоты желудочковых сокращений [64]. Антагонисты кальция оказывают отрицательное инотропное действие и характеризуются низкой антиаритмической эффективностью при фибрилляции предсердий [127].
Существуют лишь два препарата, безопасность и эффективность которых убедительно доказана - амиодарон и дофитилид, являющиеся представителями III класса [70, 133, 175, 177]. Амиодарон, который не только блокирует калиевые каналы, но и обладает свойствами представителей других классов антиаритмических средств, является наиболее эффективным препаратом для профилактики фибрилляции предсердий с наименьшим проаритмогенным потенциалом [29, 30].
В исследовании STAF амиодарон у больных с персистирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий снижал риск ее рецидива на 57% по сравнению с соталолом и пропафеноном [179]. Однако применение амиодарона сопряжено с увеличением риска кардиальных (брадикардия) и внекардиальных нежелательных эффектов (влияние на структуру и функцию щитовидной железы, реже на легкие и печень). Совместное применение амиодарона и варфарина повышает риск развития тяжелых геморрагических осложнений в результате взаимодействия препаратов на уровне цитохрома Р-450 [23].
Альтернативой амиодарону может служить дофитилид. В исследовании DIAMOND применение этого препарата в дозе 500 мг два раза в день в течение года почти вдвое увеличивало вероятность сохранения синусового ритма (79% против 42% в группе плацебо) и почти вдвое снизило риск развития новых случаев фибрилляции предсердий [168].
Смертность в двух группах практически не отличалась (41 и 42%), но частота госпитализаций в группе дофитилида была ниже. Несмотря на нейтральное влияние на смертность, препарат все же приводил к достоверному увеличению риска желудочковой тахикардии типа «пируэт» (до 3%) [173].
Побочные эффекты антиаритмических препаратов, зарегистрированные как в североамериканском (AFFIRM), так и в европейских исследованиях, послужили основанием для разработки более безопасных лекарственных средств и нефармакологических методов поддержания синусового ритма [129]. Так на пути повышения безопасности антиаритмических препаратов был создан новый представитель блокаторов калиевых каналов дронедарон - структурный дейодированный аналог амиодарона. Устранение из молекулярной структуры йода, с которым связывают большую часть экстакардиальных эффектов, позволит, по мнению разработчиков, улучшить профиль безопасности дронедарона. Дронедарон является ингибитором Na+-, К+-, Са++-токов. Он также является антагонистом а- и (3-рецепторов и, в отличие от амиодарона, оказывает незначительное действие на рецепторы щитовидной железы. В двух крупных исследованиях - EURIDIS и ADONIS, в которые были включены 1237 больных с пароксизмальной или устойчивой формой фибрилляции/трепетания предсердий, дронедарон достоверно снижал риск рецидива аритмии (на 22-27,5% по сравнению с плацебо), увеличивал медиану времени до первого пароксизма в 2,3-2,7 раза соответственно и лучше контролировал частоту сердечных сокращений во время этого пароксизма.
Биохимическое исследование крови
Биохимические исследования крови проводились на базе НУ санаторий «Красный Бор» врачом-лаборантом Е.В. Перс. Применялся биохимический фотометрический кинетический анализатор АБхФк-02-«НПП-ТМ» (Россия), контролируемый микропроцессором.
Забор крови у пациентов производился натощак после 12-14 часов воздержания от приема пищи из вены в количестве 30 мл. Спустя 1-2 часа после забора крови производили центрифугирование со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 15 мин. Полученная сыворотка подвергалась биохимическому исследованию.
Определение холестерина и его фракций, а также триглицеридов основано на ферментативном колориметрическом методе [78]. Принцип метода определения общего холестерина состоит в следующем: проводятся сопряженные реакции, катализируемые: холестеринэстеразой, катализирующей гидролиз эфиров холестерина до свободного холестерина; холестериноксидазой, катализирующей превращение свободного холестерина в холестенон с образованием перекиси водорода, которая определяется в реакции с пероксидазой и цветообразующими компонентами по образованию окрашенного соединения, интенсивность окрасіш которого прямо пропорциональна концентрации холестерина. Нормальные значения общего холестерина: 3,6-5,2 ммоль/л. Принцип метода определения холестерина липопротеинов высокой плотности в следующем: липопротеины низкой и очень низкой плотности осаждаются под действием фосфорновольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния при центрифугировании. Фракция липопротеинов высокой плотности остается в растворе. Холестерин, содержащийся в этой фракции, определяется ферментативным методом. Нормальные значения ХС-ЛПВП: 0,9 — 2,1 ммоль/л. Принцип метода определения триглицеридов в следующем: под действием липопротеинлипазы происходит гидролиз триглицеридов с образованием жирных кислот и эквимолярного количества глицерина. Глицерин в присутствии АТФ, глицерокиназы и глицерофосфокиназы окисляется кислородом воздуха с образованием перекиси водорода. Перикись водорода определяется в реакции с пероксидазой и цветообразующими компонентами по образованию комплекса, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации триглицеридов. Нормальные значения ТГ: 0,3-2,1 ммоль/л. Липопротеиды низкой плотности определялись по формуле Фридельвальда [92]: ХС-ЛПНП (ммоль/л) = ОХС-ЛПВП- (ГГ/2,2) Нормальные значения ЛПНП: 0,26-1,0 ммоль/л. Определение аланинаминотрансферазы и аспартатамино-трансферазы основано на оптимизированном УФ-методе в соответствии с рекомендациями IFCC (Международной Федерации Клинической Химии и Лабораторной Медицины) и DGKC (Германского Общества Клинической Химии) [78]. Принцип метода определения АЛТ состоит в следующем: АЛТ катализирует перенос аминогруппы от аланина на а-кетоглутарат с образованием глутамата и пирувата. В присутствии лактатдегидрогеназы пируват восстанавливается с образованием лактата. Одновременно происходит окисление эквимолярного количества р-никотинамидадениндинуклеотида, в результате чего происходит уменьшение оптической плотности при длине волны 340 нм. Уменьшение оптической плотности пропорционально активности АЛТ. Нормальные значения АЛТ: женщины 31 Е/л, мужчины 40 Е/л. Принцип метода определения ACT в следующем: ACT катализирует перенос аминогруппы с аспартата на а-кетоглутарат с образованием глутамата и оксалоацетата. Оксалоацетат восстанавливается под воздействием малатдегидрогеназы с образованием малата. Одновременно происходит окисление эквимолярного количества (3-никотинамидадениндинуклеотида, в результате чего происходит уменьшение оптической плотности при длине волны 340 нм. Уменьшение оптической плотности пропорционально активности ACT. Нормальные значения ACT: женщины 31 Е/л, мужчины 38 Е/л. Качественное определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови основано на методе латекс-агглютинации [78]. Принцип метода: АнтиСРБ-латекс представляет собой суспензию латексных частиц, покрытых антителами против С-реактивного белка человека. При смешивании этого реагента с сывороткой, содержащей СРБ в концентрациях, превышающих 6 мг/л, в результате реакции между антителами к СРБ и СРБ развивается агглютинация латексных частиц, что свидетельствует о положительной реакции пробы. Электрокардиографическое исследование с оценкой продолжительности корригированного интервала О-Тс Исследование проводилось на электрокардиографическом трехканальном аппарате «Cardiovit АТ-1» фирмы Schiller (Швейцария) в 12-ти общепринятых отведениях. Запись производилась со скоростью 50 мм/с. Оценка электрокардиограммы выполнялась по стандартной схеме: 1. Анализ сердечного ритма и проводимости 2. Определение положения электрической оси сердца 3. Анализ предсердного зубца Р 4. Анализ желудочкового комплекса QRST 4.1. Анализ комплекса QRS 4.2. Анализ сегмента RS4.3. Анализ зубца Т 4.4. Анализ интервала Q5. Электрокардиографическое заключение
Изменения выраженности алекситимии на фоне лечения
За время наблюдения у больных всех трех групп исследования отмечалась достоверная разница как в частоте развития первичной конечной точки, так и в количестве приступов фибрилляции предсердий. Количество приступов фибрилляции предсердий оценивалось электрокардиографически по обращению пациентов за медицинской помощью при наличии характерных жалоб в течение шести месяцев до начала наблюдения и шести месяцев после него.
В первой группе наблюдения (группа контроля) произошло достоверное увеличение количества приступов фибрилляции предсердий на 38,0% по сравнению с исходными данными в течение предшествующих шести месяцев, в то время как у пациентов второй и третьей групп отмечено достоверное снижение их частоты по сравнению с исходными данными и при межгрупповом сопоставлении, на 42,1% и 62,4% соответственно, р 0,05 (табл. 5). Таблица 5. Частота развития рецидивов ФП через 6 месяцев наблюдения
У пациентов первой группы произошло увеличение частоты приступов фибрилляции предсердий и уменьшение продолжительности сохранения синусового ритма до момента развития первого рецидива.
Среди больных второй группы также наблюдалось уменьшение числа рецидивов фибрилляции предсердий по сравнению с исходными данными и при сопоставлении с первой группой; также отмечалось увеличение времени сохранения синусового ритма до момента развития первого рецидива фибрилляции предсердий по сравнению с первой группой (группа контроля).
При этом у больных третьей группы (получавших коплексную антиаритмическую терапию с влючением в нее аторвастатина) статистически значимо снизилась частота рецидивов фибрилляции предсердий по сравнению с исходными данными и межгрупповом сопоставлении; также произошло увеличение продолжительности сохранения синусового ритма до момента развития первого рецидива фибрилляции предсердий.
Преимущество комплексной антиаритмической терапии с включением аторвастатина выявлялось как в снижении частоты рецидивов фибрилляции предсердий, так и в продолжительности сохранения синусового ритма у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий. Ни у одного больного из третьей группы не произошло перехода персистирующей фибрилляции предсердий в постоянную форму. У пациентов первой и второй групп наблюдения постоянная форма фибрилляции предсердий выявлена в шести и двух случаях соответственно, что в свою очередь потребовало изменения стратегии лечения (произошел выбор позиции контроля частоты сердечных сокращений вместо контроля ритма). На протяжении шести месяцев наблюдения максимально эффективно удерживать синусовый ритм удалось только у 73,8% пациентов третьей группы (рисунок 2). Клинический пример 1. Приводим результаты ЭКГ-исследования пациента А. (рис. 3, 4, 5), 58 лет, охранник, АД=140/90 мм рт.ст., страдает ИБС и АГ около 8 лет. Аритмический анамнез: страдает фибрилляцией предсердий в течение 3 лет, приступы возникают с частотой раз в два-три месяца, симптоматичны, самостоятельно не купируются, медикаментозная кардиоверсия проводится внутривенным введением амиодарона. При поступлении предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, сопровождающиеся чувством страха смерти, выраженную одышку, головную боль и резкую слабость. Медикаментозные препараты постоянно не принимает, периодически пользуется адельфаном для снижения АД нитратами при приступах стенокардии, при возникновении перебоев в работе сердца всегда обращается за медицинской помощью. Рис. 3: синусовый ритм, 62 в минуту, прерывается нижнепредсердными экстрасистолами и эпизодами фибрилляции предсердий тахисистолической формы, ЧСЖ-135 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его систолической перегрузкой. Эхо-КГ: АОЗ,2см, ЛП+4,2см, КДР=4,9см, КСР=2,9см, ФВ=62%,ТМЖП=1,4 см, ТЗСЛЖ=1,3 см, ПЗР=2,0 см. Заключение: уплотнение аорты, дилатация левого предсердия, концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. УЗДГ: VS=80,3 см/с, Vd=13,l см/с, КИМ= 1,07 см, в области бифуркации общей сонной артерии по передней и задней стенкам гетероэхогенная средней плотности атеросклеротическая бляшка, стеноз 10-15%. Липидный спектр: ОХС=4,6 ммоль/л, ЛПВП=1,4 ммоль/л, ЛПНП=2,77 ммоль/л, ТГ= 0,94 ммоль/л, ИА 3; глюкоза=3,6 ммоль/л. Диагноз: основное: ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Фоновое: артериальная гипертония III ст., очень высокий риск течения. Осложнениея персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия. ХСН ПА ст. II ф.к.
Влияние аторвастатина на липидный спектр плазмы крови по данным биохимического исследования
Фибрилляция предсердий является причиной больших материальных затрат. Высокие показатели заболеваемости и смертности, связанные с этим заболеванием, имеют в основе большую экономическую нагрузку. Так, например, в США стоимость лечения одного пациента с фибрилляцией предсердий составляет в среднем 9300$ в год. У госпитализированных больных наличие фибрилляции предсердий увеличивает общую стоимость стационарного лечения в среднем на 17%. Указанные обстоятельства наносят многомиллионный ущерб системе здравоохранения, к тому же сюда не включены выплаты по больничным листам и потери, связанные со снижением производительности труда [14].
Эта социально-экономическая проблема требует поиска новых решений. В настоящее время ученые и клиницисты находятся на уникальном уровне понимания и лечения фибрилляции предсердий., Многочисленные исследования показывают, что различные аспекты этиологии и патогенеза фибрилляции предсердий изучены довольно глубоко. Среди них, особую роль отводят факторам наследственности, иммунного воспаления и прогрессированию фиброза миокарда. Инициирующими (триггерными) факторами представляются: симпатическая и парасимпатическая стимуляция, брадикардия, предсердная экстрасистолия или тахикардия, наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений, растяжение предсердного миокарда [72]. Недавно было идентифицировано наличие соседствующих предсердию эктопических аритмогенных очагов в мышечных муфтах легочных вен и верхней полой вены, представляющих собой островки миокарда, которые в ответ на сверхчастую стимуляцию или растяжение проявляют задержанную постдеполяризацию и триггерную активность. Быстрые электрические разряды аритмогенных очагов, располагающиеся в большей степени в мышечных волокнах легочных вен, продвигаются в сторону предсердного миокарда и инициируют множественные круги риентри (если длина волны достаточно мала). Сокращению длины волны способствуют укорочение рефрактерного периода и замедление проводимости [54].
После появления приступов фибрилляции предсердий приводит к электрическим и структурно-морфологическим изменениям предсердной мышечной ткани (электрическое ремоделирование), при этом способствует поддержанию и рецидивированию приступов, одновременно изменяя ответ на антиаритмические препараты. Поэтому первичные эпизоды пароксизмальной формы фибрилляции предсердий могут постепенно прогрессировать и переходить в персистирующую и/или перманентную (хроническую) форму. Для сохранения фибрилляторной активности нужны благоприятные электрофизиологические условия и наличие анатомического субстрата, которым являются удлинение и дисперсия эффективного рефрактерного периода предсердий, нарушение внутрипредсердного проведения и нарушение связи между мышечными волокнами [74].
Усилия терапевтического лечения должны быть направлены на восстановление и сохранение синусового ритма, уменьшение частоты и продолжительности приступов фибрилляции предсердий и предотвращение прогрессирования уже присутствующего электрического ремоделирования предсердий [9]. Однако эффективность антиаритмической терапии (сохранение синусового ритма и профилактика рецидивов) фибрилляции предсердий остается невысокой [41]. Даже широко внедренные в клиническую практику методы чрескожной катетерной радиочастотной аблации в большинстве случаев предполагают постоянный прием антиаритмических препаратов в дальнейшем. В тоже время, нет идеального антиаритмического препарата для предотвращения приступов фибрилляции предсердий [75]. Фибрилляция предсердий имеет высокую склонность к рецидивированию, и только у 50% пациентов после успешной кардиоверсии сохраняется синусовый ритм в течение года. Прием антиаритмических препаратов снижает этот риск примерно вдвое [53]. На основании результатов многих исследований, показавших, что антиаритмические препараты первого класса увеличивают смертность, базисная наука и клинические исследования были сфокусированы на антиаритмических препаратах третьего класса [64]. После восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий развитие рецидивов может быть предотвращено применением амиодарона [9, 30]. Амиодарон является сегодня наиболее эффективным представителем этого класса, обладающим наиболее низким проаритмогенным риском из-за фармакологического влияния на множественные ионные каналы и рецепторы сердца. Он характеризуется отсутствием отрицательного гемодинамического эффекта, влиянием на предсердный и желудочковый миокард [29].
Электрофизиологическиое действие данного препарата проявляется в увеличении продолжительности потенциала действия, в подавлении уровня автоматизма в пейсмейкерных клетках, в увеличении времени атриовентрикулярного узлового проведения, в подавлении проводимости, в более выраженном удлинении продолжительности реполяризации при высокой частоте сердечного ритма, в не частотно-зависимом, а время-зависимом влиянии на рефрактерность, и при этом частично объясняется низкая встречаемость torsades de pointes и высокая эффективность.
