Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма сердца (НРС), встречаемость которого достигает масштабов эпидемии и продолжает неуклонно расти (Savelieva I. et al., 2010). Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2% и увеличивается от 0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет (Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г., 2012).
Существуют различные причины, предрасполагающие к развитию ФП, но артериальная гипертензия (АГ) из-за высокой распространенности признается основным фактором риска развития ФП (Волков В.Е., Мазур Н.А., 2008). В то же время, в 3-30% случаев встречается ФП без клинических и эхокардиографических признаков сердечно-легочной патологии, которую принято называть «идиопатической» (Weijs B. et al., 2012).
Следует признать, что ФП является важной медико-социальной проблемой, связанной не только со снижением качества жизни пациентов, но и увеличением риска инсульта и общей смертности. Используемые методы лечения имеют ограниченную эффективность и безопасность. Все это не позволяет считать ФП – «доброкачественной» аритмией (Сычев О.С., Безюк Н.Н., 2009).
Надо отметить, что недостаточное понимание патофизиологических механизмов аритмии ограничивает возможности клиницистов в прогнозировании возникновения и рецидивирования ФП. Что особенно актуально для пациентов с рецидивирующей ФП, когда встает вопрос выбора определенной стратегии ведения: контроль над ритмом или контроль частоты желудочковых сокращений? Отсутствие достаточных данных для практических врачей об адекватной точке опоры в выборе двух конкурирующих направлений усиливает значимость поиска факторов, способствующих персонализации терапевтических подходов.
Согласно современным представлениям, для возникновения аритмии необходимы определенные взаимоотношения между триггерами, субстратом и модулирующими факторами (Б.А. Татарский, И.В. Воробьев, 2005). При этом, именно, структурное ремоделирование левого предсердия (ЛП) определено в качестве ключевого механизма, где интерстициальный фиброз может являться доминирующим фактором, а воспаление выступать в качестве модификатора (Aldhoon B. et al., 2010).
Поскольку возможности проведения предсердной биопсии в клинической практике весьма ограничены, то важным является неинвазивная и атравматичная оценка степени структурного ремоделирования ЛП с помощью сывороточных маркеров. В качестве возможных маркеров фиброза при различных сердечно-сосудистых заболеваниях обсуждаются продукты синтеза и распада коллагена (Gluba A.et al., 2012; Gonzlez A.et al., 2009; Plaksej R. et al., 2009; Querejeta R. Et al., 2004), а также матриксные металлопротеиназы и их тканевые ингибиторы (Collier P.et al., 2011; Huxley R.et al., 2013; Wang W. et al., 2013). А в качестве маркеров воспаления, связанных с ФП, наиболее обсуждаемые – интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-), С-реактивный белок (Страхова К.В. и соавт., 2012; Тарасова О.А., 2007; Pellegrino P.L. et al., 2011; Schnabel R. et al., 2009).
Все это позволяет предположить, что маркеры фиброза и воспаления могут обладать прогностической значимостью в отношении риска возникновения и хронизации ФП, не только при АГ, но и у больных с минимальными структурными изменениями сердца.
Изложенные выше позиции определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить сывороточные маркеры фиброза у пациентов с фибрилляцией предсердий, определить возможности их предикторного значения в отношении риска возникновения и хронизации аритмии.
Основные задачи исследования
-
Изучить сывороточные показатели кардиального фиброза у пациентов с «идиопатической» фибрилляцией предсердий и ФП на фоне артериальной гипертензии.
-
Оценить показатели фиброза у пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от формы аритмии.
-
Исследовать параметры структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий.
-
Установить взаимосвязь показателей фиброза со структурно-функциональными параметрами миокарда и маркерами воспаления.
-
Определить прогностическую значимость показателей фиброза и параметров левого предсердия в отношении риска возникновения фибрилляции предсердий и перехода рецидивирующей формы в постоянную.
Научная новизна
Впервые проведена оценка некоторых сывороточных маркеров кардиального фиброза (PICP, тканевый ингибитор матриксных металлопротеиназ - 1, матриксная металлопротеиназа-9) у пациентов с «идиопатической» ФП, а также на фоне АГ.
Выявлено, что в зависимости от этиологии ФП меняется только уровень С-терминального пропептида проколлагена I типа (PICP), в сторону его повышения. Рецидивирующая и перманентная формы ФП ассоциированы с изменением концентрации не только PICP, но и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1).
Установлена прогностическая значимость уровня сывороточных маркеров фиброза и параметров ЛП в отношении риска возникновения и прогрессирования ФП.
Практическая значимость работы
В настоящей работе определены дополнительные критерии риска развития ФП и перехода рецидивирующей формы в перманентную.
Показано, что для оценки риска возникновения ФП при АГ могут использоваться значения возраста, фракции выброса левого желудочка и объема ЛП приведенного к площади поверхности тела (ППТ). А для оценки вероятности прогрессирования фибрилляции предсердий – концентрация маркеров фиброза (PICP, ТИПМ-1) и значение индекса объема ЛП к ППТ
Основные положения, выносимые на защиту
-
Фибрилляция предсердий ассоциирована с изменениями концентрации С-терминального пропептида проколлагена I типа. Данный показатель нарастает при «идиопатической» фибрилляции предсердий, в сравнении со здоровыми. Сочетание аритмии с артериальной гипертензией значительно повышает уровень PICP.
-
Концентрация сывороточных маркеров фиброза зависит от формы фибрилляции предсердий. Уровень PICP повышен при рецидивирующей и перманентной формах аритмии, с более высокими значениями при постоянной ФП. Концентрация тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 имеет тенденцию к снижению при хронической фибрилляции предсердий.
-
Показатели фиброза связаны с предсердным ремоделированием. Повышение PICP ассоциировано с дилатацией левого предсердия и зависит от тяжести его структурно-функциональных изменений.
-
Маркеры фиброза и параметры левого предсердия обладают предикторной ценностью в отношении риска возникновения фибрилляции предсердий и перехода рецидивирующей формы ФП в перманентную.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской краевой клинической больницы «Ордена «Знак Почета», Пермского краевого госпиталя для ветеранов войн.
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России. Регистрационный номер 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование
Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения, на основании которых сформирована группа из 87 пациентов для проведения наблюдения. У каждого из них получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, проведение длительного мониторирования ЭКГ и АД, а также создание компьютерной базы, статистическая обработка результатов выполнено автором лично.
Апробация работы, публикации
Апробация работы проведена на совместного межкафедральном заседания кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (протокол №14 от 16 апреля 2013 года). Результаты доложены на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), конференции Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2012), итоговых научных сессиях Пермской государственной медицинской академия им.ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 153 страницы машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 198 источников, из которых 156 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 24 рисунками.
