Введение к работе
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) – самое распространённое нарушение сердечного ритма среди населения [Iguchi Y. et al, 2010]. В нашей стране ФП страдают сотни тысяч пациентов, доля ФП среди всех диагностированных аритмий превышает одну треть [Дедов Д.В. и соавт., 2010]. ФП – один из наиболее важных факторов риска смерти от инсульта и иных сердечно-сосудистых катастроф. С практической стороны наибольшие трудности вызывает лечение пациентов с пароксизмальной формой ФП. Исследования как иностранных, так и отечественных авторов [Недоступ А.В. и соавт., 1998] выявили такой феномен, как утрата сократительной функции предсердий непосредственно после восстановления синусового ритма у пациентов с ФП. При этом сократительная функция предсердий у пациентов с синусовым ритмом, с пароксизмальной формой ФП в анамнезе, в том числе у тех больных, у которых синусовый ритм восстановился самостоятельно, остается малоизученной.
Для совершенствования методов лечения больных с пароксизмальной формой ФП сегодня требуется более ясное понимание её патофизиологических основ. Важным представляется описание характера изменения сократительной функции предсердий у больных с ФП, ее связи с атриомегалией, клинической симптоматикой и выраженностью фиброза миокарда предсердий и левого желудочка. Подробное описание особенностей патофизиологических изменений (степень атриомегалии и фиброза) и клиники могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения пациентов с пароксизмальной формой ФП.
При обзоре современной литературы нами не было найдено работ, комплексно, с учетом клиники, освещающих нарушения сократительной функции предсердий при пароксизмальной форме ФП. Указанные обстоятельства свидетельствуют о высокой актуальности проведения исследования по данной тематике.
Цель исследования:
Обосновать закономерности нарушения сократительной функции предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий.
Задачи исследования:
-
Оценить сократительную функцию предсердий у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с помощью эхокардиографии (в В-режиме и с применением тканевой допплерографии) и сравнить полученные результаты с таковыми у пациентов без наджелудочковых аритмий.
-
Определить зависимость между продолжительностью пароксизма фибрилляции предсердий и степенью нарушения сократительной функции предсердий.
-
Провести расчет процентного показателя фиброза в предсердиях у включенных в исследование пациентов с применением метода эхокардиографии с последующим компьютерным анализом изображений.
-
Выявить зависимость между снижением сократительной функции и степенью атриомегалии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
-
Соотнести данные эхокардиографии с особенностями клинической картины и выявить между ними корреляционные связи.
Научная новизна:
-
Продемонстрировано снижение сократительной функции предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП с помощью трех методов: 1) показано снижение фракции выброса левого предсердия, 2) уменьшение скорости пика А трансмитрального диастолического потока и 3) скорости пика А’ тканевого допплеровского исследования.
-
Показано, что у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий нарушения сократительной функции левого предсердия выражены в большей степени, чем правого.
-
Выявлена связь между степенью дилатации левого предсердия и снижением его сократительной функции, при этом выделена группа пациентов с ФП с нормальными объемами предсердий, но с нарушенной сократительной функцией.
-
Показана возможность оценки объемной фракции фиброза в межпредсердной перегородке с помощью ЭхоКГ, при этом выявлено, что фракция фиброза в предсердиях у больных с ФП коррелирует с длительностью анамнеза фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии.
-
С целью оценки повышения давления в полости ЛП на фоне сниженной сократительной функции левого предсердия, предложено использование нового показателя A/A’. Показано что соотношение А/А’ оказывается наиболее высоким (4,7) у пациентов с пресистолическим ритмом галопа, что свидетельствует в пользу важной роли повышения давления в полости левого предсердия в формировании аускультативного феномена четвертого сердечного тона.
-
Для оценки степени снижения сократительной функции предсердий показана возможность использования таких показателей тканевого допплера, как продолжительность пика А’ и интеграл «время-скорость» (VTI) пика А’.
Практическая значимость:
-
В настоящее время больные с пароксизмальной формой ФП все чаще встречаются в клинической практике. С целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов необходимы подробный сбор жалоб и аритмологического анамнеза, тщательное клиническое обследование, ЭКГ с детальным анализом морфологии зубцов Р и ЭхоКГ с оценкой размеров предсердий и определением их сократительной функции. Особое внимание следует обращать на появление одышки во время пароксизмов ФП, определение симптома Плеша, выслушивание акцентов второго тона и ритма галопа.
-
В числе возможных причин возникновения одышки у пациентов с пароксизмальной формой ФП следует рассматривать систолическую или диастолическую ХСН с повышением давления в легочной артерии и в полости левого предсердия, а также снижение сократительной функции предсердий.
-
Исследование с применением тканевого допплеровского исследования фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов позволяет выявить группу пациентов с пароксизмальной формой ФП без выраженной атриомегалии, но со значительным снижением сократительной функции предсердий.
-
Для определения степени снижения сократительной функции предсердий, помимо общепринятых показателей (фракция выброса ЛП, скорости пиков А и А’), возможно использовать более чувствительные параметры, такие как продолжительность и интеграл «время-скорость» пика А’.
Реализация результатов исследования:
Результаты работы используются на кафедре пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов, в работе практических врачей Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в сравнении с пациентами без наджелудочковых аритмий, отмечается достоверное снижение сократительной функции предсердий, как по данным оценки фракции выброса левого предсердия, так и при оценке показателей тканевого допплеровского исследования.
Объемная фракция фиброза в межпредсердной перегородке у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий статистически значимо увеличена.
Нарастание степени атриомегалии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением сократительной функции предсердий.
Клиническая симптоматика, в частности степень тяжести одышки, у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий связана со снижением сократительной функции предсердий.
Апробация диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 29 декабря 2011 года (протокол №9 от 29.12.11). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 159 источников литературы (24 отечественных и 135 зарубежных авторов). Диссертация проиллюстрирована 15 таблицами и 52 рисунками.
