Введение к работе
Актуальность темы
Высокая социальная значимость аритмий сердца продолжает привлекать внимание врачей к поиску новых методов лечения и профилактики этих состояний.
Фибрилляция предсердий (ФП) - самая частая причина для госпитализации больных с нарушениями сердечного ритма. Среди всех больных с ФП пороки митрального клапана (МК) встречаются в 38,4-86,7% [Кушаковский М.С., 2003].
Высокая распространенность и необходимость частых госпитализаций больных с ФП делает эту патологию серьезной социальной-медицинской проблемой [Коря-гинаН.А.,2007].
Фибрилляция предсердий - самое распространенное заболевание сердца, предрасполагающее к развитию системных эмболии, в т. ч. и церебральных [Gonzalez-Torrecilla Е., Garcia-Fernandez М., Perez-David Е. et al., 2000]. Распространенность ФП оценивается в 0,4% среди популяции в целом, увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца [Аржакова Г.С, Фомина И.Г., Ветлужский А.В., 2002]. Во Фремингемском исследовании [Wolf P., Mitchell J., Bacer С. et al., 1998] риск развития инсульта у больных с ревматическими пороками сердца и ФП был в 17,5 раза выше, чем в общей популяции.
Наиболее полно исследованы патогенез, факторы риска и показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС) [Арболишвили Г.Н. и др., 2006]. В то же время в доступной литературе практически не освещены вопросы лечения пароксизмальной формы ФП в послеоперационном периоде у больных с ревматическими пороками МК. Оперативная коррекция пороков МК позволяет восстановить нормальную гемодинамику, однако вероятность нарушения ритма сердца после операции остается высокой. Частота ФП после операции на открытом сердце составляет 20-50% [Kottramp Н., Haverkamp W., Borguffe М. et al., 1994].
Фибрилляция предсердий, возникающая как до, так и после оперативного вме-шатальства на клапанном аппарате сердца, снижает эффективность операции, ухудшает состояние больных, осложняет течение послеоперационного периода, повышает риск развития инсульта, предрасполагает к возникновению желудочковых тахиа-ритмий и к внезапной смерти. Возникновение послеоперационной ФП прямо пропорционально увеличению возраста пациентов и приводит к возрастанию смертности и стоимости лечения [Bobrov V., 1996].
Выделение факторов риска, влияющих на возникновение ФП в пред- и послеоперационном периодах, является важным звеном для разработки стратегии и тактики лечения этой аритмии у больных с митральным стенозом (МС). Разработка оптимальных схем и методов лечения ФП остается исключительно важной для улучшения послеоперационного прогноза.
Число клинических работ, посвященных выявлению причин, способствующих возникновению или сохранению пароксизмальной формы ФП после реконструктивных операций у больных с ревматическим пороком МК, крайне незначительно. Противоречивы мнения авторов о тактике лечения ФП у больных в послеоперационном периоде с ревматическим пороком МК.
Нерешенность перечисленных вопросов послужила основанием для настоящего исследования, которое проводилось с 2003 по 2006 г. в отделении кардиохирургии МОНИКИ.
Цель работы: разработка, с учетом оценки факторов риска, современных подходов к лечению пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у больных с ревматическими пороками митрального клапана.
Задачи исследования:
Выявить и проанализировать факторы риска фибрилляции предсердий у больных с ревматическим пороком митрального клапана в послеоперационном периоде.
Оценить с помощью ЭхоКГ состояние центральной и внутрисердечнои гемодинамики в дооперационном периоде.
По результатам холтеровского мониторирования (ХМ) оценить вариабельность сердечного ритма и характер его нарушения у больных в послеоперационном периоде, в т. ч. с учетом особенностей вегетативного баланса.
Разработать оптимальные схемы лечения больных с ФП при ревматическом пороке митрального клапана в послеоперационном периоде.
Научная новизна
1. Изучена зависимость развития ФП от возраста, пола, вида приобретенного ревматического порока, внутрисердечнои гемодинамики, длительности течения ревматического процесса, размеров левого предсердия (ЛП), размеров митрального отверстия, сочетания стеноза митрального клапана с его недостаточностью, длительности искусственного кровообращения (ИК), тяжести электролитных расстройств в послеоперационном периоде, наличия легочной гипертензии, кальциноза и вида оперативного вмешательства.
Проведена оценка различных схем медикаментозного лечения, включая сердечные гликозиды и основные группы антиаритмических средств, а также определены роль и место ЭИТ в купировании пароксизмальной формы ФП.
Изучена вариабельность сердечного ритма в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
На основании выявленных факторов риска развития ФП в послеоперационном периоде и предложенных методов профилактики и лечения снижена частота развития ФП у больных с ревматическими пороками митрального клапана.
Определена эффективность использования различных антиаритмических препаратов (или их сочетания) при развитии ФП, что позволило оптимизировать медикаментозное лечение данной категории пациентов.
Показано оптимальное сочетание терапии противоаритмическими препаратами с электрокардиоверсиями (ЭКВ) на различных этапах госпитального периода, что способствовало улучшению результатов лечения пациентов с ФП на фоне митрального порока.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского, в отделении функциональной диагностики и кардиологическом отделении Центральной районной больницы г. Реутова.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
На возможность развития ФП во время оперативного лечения оказывают влияние дополнительные, по сравнению с таковыми в дооперационном периоде, факторы риска: увеличение размеров ЛП и правого желудочка (ПЖ); степень нарушения кровообращения по большому кругу; сочетание стеноза МК с его недостаточностью; наличие легочной гипертензии (ЛГ); интраоперационное снижение содержания калия в крови; длительность искусственного кровообращения (ИК) более 3 ч.
Развитие ФП в послеоперационном периоде чаще отмечается у пациентов с выраженными ЭхоКГ-признаками поражения митрального клапана.
Назначение амиодарона с последующим проведением ЭКВ позволяет восстановить синусовый ритм у 85,7% больных с пароксизмальной формой ФП, развившейся во время операции или в послеоперационном периоде.
Наиболее часто при развитии пароксизмальной формы ФП у больных в послеоперационном периоде встречается симпатотонический тип, который характеризуется суточным симпатовагальным дисбалансом.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца» (2002); на 13-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006).
Диссертационная работа апробирована 16 ноября 2009 г. на совместной научной конференции сотрудников кардиопульмонологического отделения и кафедры терапии ФУВ МОНИКИ (протокол № 9).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 261 источника (69 отечественных и 192 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 5 рисунками и 4 клиническими примерами.
