Введение к работе
Актуальность проблемы. Дискуссия о взаимосвязи хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердии (ФП) длительное время остается одним из актуальных направлений кардиологии. Частота развития ХСН среди больных с ФП пор результатам Фрамингемского исследования составила 33 случая на 1000 чел/лет, а ФП среди больных ХСН – 54 случая на 1000 чел/лет при длительности наблюдения 12 лет. В поликлинической практике в некоторых странах Европы, как представлено в эпидемиологическом исследовании K. Rewiuk и соавт. (2012), у 38% больных ХСН была выявлена ФП. В российской популяции в условиях стационара у госпитализированных больных с декомпенсацией ХСН частота ФП была равна 18,5%, как показано было в эпидемиологическом исследовании ЭПОХА-О-ХСН. Есть данные о том, что по мере увеличения функционального класса ХСН нарастает частота встречаемости ФП. В работах R. Nieuwlaat и соавт. (2009), A.J. Camm и соавт. (2010) установлено, что как ХСН, так и наличие ФП, особенно сочетанная патология, значительно ухудшают прогноз больных, увеличивают риск развития общей и сердечно-сосудистой смерти, острых цереброваскулярных событий, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности. Остаются открытыми вопросы о значимости различных форм ФП в развитии и прогрессировании ХСН, факторах риска развития ФП у больных недостаточностью кровообращения, закономерностях ремоделирования сердечно-сосудистой системы у больных мерцательной аритмией в зависимости от дисфункции сердца (G.C. Linssen и соавт., 2011; F.L. Dini и соавт., 2010). В большинстве исследований при определении вклада ФП в развитие и прогрессирование ХСН не учитывается форма нарушения ритма, ЧСС в покое и физической нагрузке, а также в течение суток, что реально может искажать полученные результаты и приводить к необоснованным выводам. Формирование кардиоренального континуума – хорошо известный сценарий при ХСН. Значение ФП для развития почечной дисфункции изучено недостаточно. Особенности кардиоренальных взаимоотношений при ХСН в сочетании с перманентной формой ФП неизвестны.
В Рекомендациях Европейского и Российского кардиологических обществ согласно результатам многоцентровых рандомизированных клинических исследований определена группа препаратов, доказавших высокую эффективность, безопасность и благоприятное влияние на прогноз в лечении ХСН. Тем не менее, при развитии ФП у больных ХСН, бета-адреноблокаторы, например, улучшая клиническую симптоматику, не снижают риск развития сердечно-сосудистых событий, как показали исследования CIBIS II и MERIT HF. Поэтому поиск новых препаратов, обеспечивающих улучшение качества жизни больных и прогноз при ХСН в сочетании с ФП, является важной задачей клинической кардиологии. Использование омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омега-3-ПНЖК) в решении данного вопроса может быть перспективным. Поскольку в исследованиях GISSI Prevenzione и GISSI-HF применение омега-3-ПНЖК у больных инфарктом миокарда и ХСН любой этиологии обеспечило снижение риска общей смертности и частоты госпитализаций. В мета-анализе S.M. Kwak и соавт. (2012) было найдено, что у больных ФП омега-3-ПНЖК могут снижать риск сердечно-сосудистой смерти. Данные о влиянии омега-3-ПНЖК в комплексной терапии на течение ХСН, регресс структурно-функционального ремоделирования сердца, почек у больных перманентной формы ФП отсутствуют.
Изучение закономерностей течения ХСН на фоне перманентной формы ФП позволит внести определенный вклад в совершенствование диагностических методов и лечебных подходов к тактике ведения данной категории больных, что, в свою очередь, может обеспечить не только положительную динамику заболевания, но и регресс пораженных органов-мишеней и улучшение прогноза.
Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: выявить закономерности течения ХСН ишемической этиологии у больных с перманентной формой ФП и оценить эффективность экозапентоеновой и декозогексаеновой кислот в структуре стандартной терапии данной категории больных.
Задачи исследования
1. Представить клинические особенности и степень тяжести ХСН ишемической этиологии на фоне перманентной формы ФП.
2. Изучить структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца и почек с оценкой состояния межклеточного коллагенового матрикса у больных ХСН на фоне перманентной формы ФП.
3. Показать взаимосвязь степени тяжести ХСН, выраженности структурно-функциональной перестройки органов-мишеней (сердце, почки) в зависимости от уровня среднесуточной ЧСС.
4. Оценить динамику клинической картины, толерантности к физической нагрузке, уровня миокардиального стресса у больных ХСН ишемической этиологии на фоне перманентной формы ФП при включении в стандартную терапию омега-3-ПНЖК.
5. Показать динамику изменений геометрии левых отделов сердца, функционального состояния и девиации коллагенолиза межклеточного матрикса миокарда левого желудочка и почек на фоне терапии омега-3-ПНЖК в комплексном лечении ХСН на фоне перманентной формы ФП.
Научная новизна. Выявлены определенные закономерности развития и течения ХСН ишемического генеза у больных с перманентной формой ФП неклапанного генеза.
В формирование ХСН на фоне перманентной формы ФП, как было подтверждено в работе, негативное значение имели такие факторы риска, сопутствующие заболевания и состояния, как более старший возраст больных, наличие ожирения, большой стаж гипертонической болезни и более высокий уровень ДАД, более тяжелое течение стенокардии, наличие в анамнезе осложнений ФП, таких как инсульт или ТИА, более высокий уровень глюкозы плазмы натощак в диапазоне нормальных значений.
Впервые в работе было найдено, что у больных ХСН в сочетании с перманентной формой ФП более информативным маркером тяжести недостаточности кровообращения явился уровень proANP, а не NT-proBNP.
В исследовании было подтверждено, что наличие перманентной формы ФП у больных ХСН ишемической этиологии формирует определенное структурно-функциональное ремоделирование левых отделов сердца, которое отличается более выраженной ГЛЖ в сочетании с увеличением объема ЛП, снижением релаксации миокарда с повышением диастолическим наполнением ЛЖ без нарастания систолической дисфункции. Отсутствие более выраженного патологического коллагенообразования миокарда и почек у больных ХСН на фоне перманентной формы ФП в сравнении с группой больных без нарушений ритма сердца в работе показано впервые.
В работе впервые продемонстрировано, что сочетание перманентной формы ФП и ХСН вносит значительный вклад в развитие кардиоренального континуума, характеризующегося с более высокой частотой и степенью тяжести почечной дисфункции, оцененной по уровню наиболее раннего ее маркера – цистатина С.
По результатам исследования впервые определено, что выраженность миокардиального стресса, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, структурно-функциональная перестройка почек и миокарда у больных перманентной формой ФП зависят от среднесуточной ЧСС: по мере ее увеличения выявлялась неблагоприятная динамика ремоделирования пораженных органов-мишеней.
В работе также были подтверждены полученные ранее данные о том, что включение в стандартную терапию больных ХСН ишемической этиологии, в том числе в сочетании с перманентной формой ФП, омега-3-ПНЖК демонстрирует антиишемический эффект, обеспечивает увеличение толерантности к физической нагрузке, благоприятную динамику структурной перестройки левых отделов сердца с увеличением ФВ ЛЖ. Возможность корригировать диастолическую дисфункцию ЛЖ при уменьшении выраженности ГЛЖ и нефропротективный эффект на фоне терапии омега-3-ПНЖК в комплексном лечении больных ХСН и перманентной формой ФП в работе показаны впервые. В основе кардио- и нефропротективного эффектов эйкозапентаеновой и декозогексаеновой кислот у больных ХСН с перманентной формой ФП было определено известное профилактическое действие омега-3-ПНЖК в формировании фиброза миокарда и межклеточного матрикса почек за счет снижения уровня TIMP-1.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов для определения тактики ведения больных ХСН и перманентной формой ФП даны рекомендации, требующие более строгого контроля и коррекции таких факторов сердечно-сосудистого риска, как АГ, особенно ДАД, глюкоза крови, а также медикаментозных вмешательств: антикоагулянтная, сахароснижающая терапия, которые вносят негативный вклад в развитие и прогрессирование недостаточности кровообращения.
Для кардиологической клинической практики в целях совершенствования диагностики и определения тяжести ХСН на фоне перманентной формы ФП предложен более информативный лабораторный маркер – proANP.
Для ранней диагностики поражения органов-мишеней у больных ХСН и перманентной формой ФП с целью своевременной их коррекции даны рекомендации определения не только систолической функции сердца, которая в большинстве случаев остается сохраненной, но и диастолической дисфункции по данным ультразвуковой тканевой визуализации диастолических скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана, ГЛЖ, а также почечной дисфункции по уровню в цистатина С в сыворотки крови.
В целях оптимизации лечения больных ХСН ишемической этиологии на фоне перманентной формы ФП даны рекомендации включения в комплексную терапию омега-3-ПНЖК, которые обеспечивают не только увеличение толерантности к физической нагрузке, но и усиливают антиангинальный эффект, улучшают структурно-функциональное состояние сердца и почек за счет подавления миокардиального стресса и усиления благоприятного коллагенолиза в межклеточном матриксе.
Положения, выносимые на защиту
1. Течение ХСН на фоне перманентной формы ФП характеризуется более ранним ее развитием, более выраженными клиническими проявлениями, определенным спектром факторов риска, коморбидной патологии и медикаментозных вмешательств, а также особым вариантом структурно-функциональным ремоделированием левых отделов сердца и почек. Маркером более тяжелого течения ХСН на фоне перманентной формы ФП является не уровень NT-proBNP, а proANP, отражающий напряжение миокардиального стресса, преимущественно предсердий.
2. Тяжесть ХСН на фоне ИБС, выраженность миокардиального стресса, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, анатомическое ремоделирование ЛП и структурно-функциональная перестройка почек и миокарда у больных перманентной формой ФП взаимосвязаны со среднесуточной ЧСС: по мере ее увеличения выявлялась неблагоприятная динамика заявленных показателей.
3. Включение в комплексную терапию ХСН на фоне перманентной ФП препарата омега-3-ПНЖК обеспечило более выраженный терапевтический эффект в сравнении со стандартной терапией ХСН за счет коррекции структурно-функциональной перестройки левых отделов сердца, нефропротективный эффект. Одним из патогенетических механизмов кардио- и нефропротективного эффектов явилось профилактическое действие омега-3-ПНЖК в формировании фиброза миокарда и почек за счет снижения уровня TIMP-1.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику терапевтического отделения № 4 Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», кардиологического отделения «Медико-санитарной части №9 им. М.А. Тверье». Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России).
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Апробация работы. Результаты работы были доложены на Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2011, 2012), Европейской конференции по ХСН (Швеция, Гетеборг, 2011), Европейских конференциях по нарушениям ритма сердца (Франция, Ницца, 2011; Германия, Мюнхен, 2012), Евразийском кардиологическом конгрессе (Беларусь, Минск, 2011), X Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012). Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии кафедр госпитальной терапии №1 и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России «28» мая 2013 года (протокол № 13).
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 14 научных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, входящим в список ВАК.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 128 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 249 источников, из них 232 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 6 рисунками.
