Содержание к диссертации
Введение
1. Фибрилляция предсерий и хроническая сердечная недостаточность - состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1 Эпидемиология и прогноз, медицинская и социальная значимость хронической сердечной недостаточности 12
1.2 Фибрилляция предсердий: распространенность, клинические варианты, взаимосвязь с хронической сердечной недостаточностью 19
1.3 Оценка диастолической функции левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий 25
1.4 Лечение хронической сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий 30
2. Обследуемый контингент и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика больных 42
2.2 Методы клинического обследования 44
2.3 Дизайн исследования 53
2.4 Статистическая обработка данных 54
3. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий 55
3.1 Данные общеклинического обследования 55
3.2 Качество жизни больных 60
3.3 Особенности структурно-функциональных показателей сердца у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий 65
3.4 Оценка диастолической функции левого желудочка у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий 73
3.5 Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий 78
4. Оценка эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий 85
4.1 Динамика общеклинических данных 85
4.2 Динамика качества жизни 90
4.3 Динамика структурно-функциональных показателей сердца на фоне проводимой терапии 94
5. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Фибрилляция предсердий: распространенность, клинические варианты, взаимосвязь с хронической сердечной недостаточностью
- Данные общеклинического обследования
- Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий
- Динамика структурно-функциональных показателей сердца на фоне проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, в странах Европы и США в связи с широкой распространенностью, высокой смертностью и большими ежегодными расходами на лечение больных. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%.
Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма (Kannel W.B. et al., 1982). Хотя точная распространенность сочетания фибрилляции предсердий и ХСН остается неизвестной, по приблизительным оценкам, она составляет более чем 1% в общей популяции, увеличиваясь с возрастом (Rosamond W. et al., 2008).
Важная роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования, включающим в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ (Беленков Ю. Н., 2004). В то же время в литературе недостаточно данных, отражающих целостную картину процессов формирования структурно-функциоцальных нарушений ЛЖ при сочетании ФП и ХСН. Учитывая появление большого числа пациентов с ХСН и нормальной (ФВ>50%) систолической функцией сердца (Cleland J.G. et al., 2003) оценка диастолы ЛЖ становится важной проблемой. При постоянной форме ФП оценка диастолы ЛЖ путем анализа спектра трансмитрального диастолического потока чаще всего невозможна. Наличие тесной взаимосвязи структуры диастолического заполнения ЛЖ и геометрических показателей ЛЖ делает возможным проведение косвенной оценки диастолической функции у больных с ХСН и постоянной формой ФП.
Сочетание ХСН с ФП обуславливает необходимость разработки особого подхода к ведению таких пациентов. В то же время, несмотря на высокую актуальность этих двух заболеваний, доказательная база, касающаяся ведения больных с сочетанием ХСН и ФП, не столь велика. При выборе стратегии контроля ЧСС у пациентов с ФП нередко применяются -адреноблокаторы (БАБ) и сердечные гликозиды, как самостоятельно, так и в комбинации. Существует мнение, что при сочетании ХСН и постоянной формы ФП препаратом «первой линии» должен быть сердечный гликозид. БАБ доказали свою эффективность у больных с ХСН в ряде клинических исследований. В тоже время в литературе имеется недостаточно данных о применении БАБ у больных с сочетанием ХСН и ФП. В ходе ряда сравнительных исследований эффективности дигоксина и БАБ получены неоднозначные результаты, в связи с чем, является целесообразным изучение влияния этих лекарственных средств на течение ХСН у больных с ФП.
Цель данной работы – определить особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и оптимизировать лечение путем дифференцированного подхода к применению -адреноблокаторов и сердечных гликозидов.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Выявить клинические особенности хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.
2. Оценить качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий и его динамику в процессе лечения.
3. Сопоставить эффективность -адреноблокаторов, сердечных гликозидов и их комбинации в лечении хронической сердечной недостаточности на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий.
Научная новизна
Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что произведена оценка особенностей процессов ремоделирования левого желудочка у больных с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий.
Впервые произведена оценка диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП недоплеровским методом. Показано, что развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности ЛЖ, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.
Выявлено, что у больных с ХСН и постоянной формой ФП ухудшение качества жизни происходит за счет достоверных изменений в физическом и социально-экономическом аспектах.
Доказано преимущество комбинированной терапии бисопрололом и дигоксином в лечении ХСН у больных с постоянной формой ФП. Доказана возможность самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявлениями (I-IIА стадиями) ХСН и постоянной формой ФП.
Практическая значимость
Обоснована необходимость проведения оценки диастолической функции ЛЖ с использованием показателя МСс/КСОИ и изучения процессов ремоделирования миокарда ЛЖ для диагностики и контроля эффективности лечения больных с ХСН на фоне постоянной формы ФП.
Проведенное исследование обосновывает возможность использования комбинации БАБ бисопролола и сердечного гликозида дигоксина в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий, в связи со способностью данной комбинации значимо улучшать клиническое состояние, качество жизни, замедлять процессы ремоделирования левого желудочка и улучшать диастолическую функцию. Обоснована возможность самостоятельного использования бисопролола у больных с начальными проявления ХСН (I-IIА стадиями).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий утяжеляет течение ХСН, ухудшает клиническую симптоматику уже на ранних стадиях заболевания, оказывает негативное влияние на качество жизни.
2. Развитие ХСН у больных с постоянной формой ФП определяется в основном диастолической дисфункцией при сохраненной сократительной способности левого желудочка, что обусловлено более ранним началом процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у данной категории больных.
3. При сочетании ХСН и постоянной формы ФП наибольшей эффективностью обладает комбинированная терапия БАБ бисопрололом и сердечным гликозидом дигоксином, у больных с начальными проявлениями ХСН (I-IIА стадиями) возможно самостоятельное использование бисопролола.
Апробация
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, X-2009; IV Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва XII-2009; II международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней», Санкт-Петербург, IX-2009; научно – практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, Оренбург, VI-2010; на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, IX-2010; региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург IV-2010, IV-2011).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 работ, из них 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МБУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Структура и объём диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Рукопись изложена на 140 страницах машинописи, включая 34 таблицы, 41 рисунок и указатель литературы, состоящий из 64 работ отечественных и 152 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
Фибрилляция предсердий: распространенность, клинические варианты, взаимосвязь с хронической сердечной недостаточностью
Фибрилляция предсердий - хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, т.е. всего сердца (Кушаковский М.С., 1999).
М.С. Кушаковский в монографии «Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика)» в зависимости от длительности ФП выделяет три клинические формы: 1) пароксизмальную (до 6 недель); 2) хроническую ( 6 недель - до года); 3) постоянную ( 1 года). При всех этих вариантах клиника ФП не имеет принципиальных различий (Кушаковский М.С, 1999). B.Luderitz, W.Jung (2000), изучавшие влияние различных форм ФП на качество жизни больных, не нашли у них существенных различий.
Согласно клиническим рекомендациям ВНОК и ВНОА «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2011г.), в настоящее время с клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная (любой впервые диагностированный эпизод независимо от длительности и тяжести симптомов), пароксизмальная (характеризуется самопроизвольным прекращением в течение первых 7 суток), пер-систирующая (самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней, для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардио-версия), длительная персистирующая (продолжается в течение 1 года и выбрана стратегия контроля ритма) и постоянная (когда врач и пациент считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки восстановления ритма были безуспешными). У одного и того же больного с длительно существующей ФП на различных этапах течения заболевания могут наблюдаться различные формы ФП (ESC GUIDELINES, 2010). Фибрилляция предсердий ассоциируется с различными сердечнососудистыми заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии. Во Фремингемском исследовании (Kannel W.B. et al., 1982) независимыми предикторами ФП были артериальная гипертензия и сахарный диабет. В другом исследовании (Nieuwlaat R. et al., 2005) наиболее частыми сопутствующими ФП заболеваниями были артериальная гипертензия (63%), ишемическая болезнь сердца (32%), сердечная недостаточность (26%) и пороки сердца (21%). Результат первого в России мультицентрового исследования «ЭСТАФЕТА» 2004 (Эффективность и безопасность антиариТмической терАпии у больных с персистирующей Формой мЕрцаТельной Аритмии) показали, что наиболее распространенной причиной возникновения ФП в стране является ИБС.
Социальная значимость проблемы диагностики и лечения фибрилляции предсердий обусловлена широкой распространенностью данного нарушения ритма сердца, значимыми медико-социальными последствиями в виде высокой обращаемости за медицинской помощью и недостаточной эффективности профилактической антиаритмической терапии (Бокерия Л.А. и соавт. 2005).
В структуре всех аритмий ФП составляет 40% (Обухова А.А. и соавт., 1986). ФП чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и редко регистрируется у детей и подростков. Согласно статистическим материалам С. Furberg и соавт. (1994) частота возникновения ФП в общей популяции составляет 0,4%, а среди лиц старше 65 лет - 6,2% у мужчин и 4,8% у женщин. С возрастом встречаемость ФП увеличивается. У пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией ФП встречается в 9,1 % случаев, тогда как у людей того же возраста без заболеваний сердца и сосудов ФП регистрируется реже - в 1,6%. По данным Л.А. Бокерия (2005) у людей в возрасте 60 лет ФП регистрируется в 2-4%) случаев, а ежегодный прирост фибрилляции предсердий у пациентов старше 40 лет составляет 0,2%. Мужчины страдают ФП чаще, чем женщины. Частота заболеваемости у мужчин превышает частоту заболеваемости у женщин в 1,86 раз (Miyasaka Y., Barnes М.Е. et al., 2006). Риск развития ФП в возрасте после 40 лет составляет около 25%.
За последнее десятилетие распространенность фибрилляции предсердий значительно возросла и достигла 1-1,5% в общей популяции (Kannel W.B., Wolf Р.А. et al., 1998; Falk R.H., 2001; Go A.S., Hylek E.M. et al., 2001). Свыше 6 млн. европейцев страдают фибрилляцией предсердий (ESC GUIDELINES, 2010).
Фибрилляция предсердий может долго оставаться недиагностированной в связи с отсутствием симптомов (Kirchhof P., Auricchio A. et al., 2007), а многие больные никогда не госпитализируются (Lip G.Y., Golding D.J. et al., 1997). Таким образом, истинная распространенность ФП в популяции, вероятнее всего, приближается к 2% (Kirchhof P., Auricchio A. et al., 2007). Предполагается, что распространенность ФП увеличится в два - три раза в ближайшие 20-30 лет и в Европе, и в США (Stewart S., Hart C.L. et al., 2001, 2002; Miyasaka Y., Barnes M.E. et al., 2006; Fuster V., Ryden L.E. et al., 2006).
По данным Американской Ассоциации Сердца за 2010 г. распространенность ФП в США составила 2,2 млн., а заболеваемость - 75000 случаев (Heart Disease and Stroke Statistics - 2011 Update). В развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее увеличение числа больных с ФП. По предварительным расчетам количество людей, страдающих ФП к 2050 г. в США может превысить 12 млн. (Miyasaka Y., Barnes М.Е. et al, 2006).
К сожалению, отечественная статистика частоты и распространенности ФП отсутствует, имеются лишь единичные исследования, посвященные данной проблеме. На базе Северного медицинского центра Минздрава России было проведено когортное ретроспективное исследование, в котором были изучены частота и распространенность ФП (Сердечная Е.В.и соавт., 2008). В работе обобщены и проанализированы 2778 случаев ФП за период с 1980 по 2004 г. Частоту и распространенность ФП оценивали по данным госпитализации и на основе данных ежегодных профилактических медицинских ос мотров. По данным этого исследования средняя распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составила 3,2 на 1 000 человек. За 25 лет она увеличилась в 6 раз: показатель распространенности фибрилляции предсердий увеличился с 0,9 на 1 000 человек (1980) до 5,7 (2004).
ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физических нагрузок и дисфункцией левого желудочка.
Фибрилляция предсердий является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. За последние 20 лет госпитализация пациентов с ФП выросла на 66 % (Friberg J. et al., 2003).
По данным Фремингемского исследования фибрилляция предсердий является независимым фактором высокой смертности пациентов в возрасте 55-94 лет (Wolf Р.А., 1991). Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от наличия других известных факторов риска (Kirchhof Р., Auricchio A. et al., 2007, Stewart S., Hart C.L. et al., 2002; Benjamin E.J., Wolf P.A. etal., 1998).
В многоцентровом исследовании (4600 пациентов с впервые диагностированной ФП) был показан высокий риск смерти в течение первых 4 месяцев после возникновения ФП. Наиболее частыми причинами смерти были ИБС, сердечная недостаточность и ишемический инсульт, составившие 22%, 14% и 10% соответственно относительно ранней смертности (первые 4 месяца) и 15%, 16% и 7% соответственно относительно поздней смертности (Miyasaka Y., Barnes М.Е. et al., 2007).
Инсульт, ассоциируемый с ФП, более часто приводит к смерти или стойкой нетрудоспособности, чем инсульт, ассоциированный с другой патологией (Bornstein N.M., Aronovich B.D. et al., 1996; Kaarisalo M.M., Immonen-Raiha P. et al., 1997; Lin H.J., Wolf P.A. et al., 1996; Marini C, De Santis F. et al., 2005). Каждый пятый инсульт является следствием ФП, кроме того, в некоторых случаях «криптогенных» инсультов причиной может служить недиаг ностированная ФП (Kirchhof P., Auricchio A. et al., 2007; Knecht S., OelschlagerC. etal.,2008).
Качество жизни пациентов с ФП значительно хуже, чем у здоровых людей или пациентов с ИБС и синусовым ритмом (Thrall G., Lane D. et al., 2006; Wilhelmsen L., Rosengren A. et al., 2001; Singh S.N., Tang X.C. et al., 2006; Hagens V.E., Ranchor A.V. et al., 2004). Показатели качества жизни плохо коррелируют с данными обычных объективных методов, используемых для оценки степени тяжести заболевания (Dorian P., Jung W. et al., 2000).
Данные общеклинического обследования
Обследовано 135 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, из них 94 пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий (53 мужчины и 41 женщина), составивших первую группу больных, вторую группу контроля составили 41 пациент с хронической сердечной недостаточностью без фибрилляции предсердий (27 мужчин и 14 женщин).
Сводная характеристика групп пациентов представлена в таблице 3.1.
Как видно из таблицы 3.1, группы сопоставимы по полу, возрасту, стадии и степени выраженности ХСН.
ХСН развивалась чаще на фоне ИБС с ИМ в анамнезе и ИБС без ИМ в анамнезе. Причем в первой группе преобладала ИБС без ИМ в анамнезе (59,57%), а во второй группе - ИБС с ИМ в анамнезе (48,78%). Артериальная гипертензия разной степени выраженности выявлена у большинства больных - у 95,74% в первой группе и у 85,37% во второй группе.
Длительность ХСН у обследуемых пациентов составила от 6 месяцев до 19 лет, средний стаж болезни в первой группе составил 4,34 ± 0,35 года, во второй группе - 4,35 ± 0,51 года. Длительность фибрилляции предсердий в первой группе составила 4,59±0,49 года.
Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, направленное на выявление у них явлений хронической сердечной недостаточности. Оценивались жалобы пациентов, учитывались данные физикального обследования. Результаты всех проводимых исследований сопоставлялись с тяжестью ХСН по стадиям и ФК. Клинически тяжесть ХСН объективно определялась по шкале оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева (2000).
Сумма баллов по шкале клинического состояния пациентов обеих групп с разными стадиями и ФК ХСН представлена в таблицах 3.2, 3.3.
При оценке клинического состояния пациентов по шкале В.Ю. Мареева очевидно, что симптоматика нарастает прямо пропорционально с увеличением функционального класса и стадии ХСН в обеих группах. Так, сумма баллов по данным ШОКС у пациентов со ПА стадией ХСН превышала таковую у пациентов с I стадией ХСН в первой группе - на 1,39 балла, во второй группе - на 1,36 балла, а пациенты со 1ІБ-1ІІ стадией ХСН по сравнению с пациентами со ПА стадией имели на 3,12 (первая группа) и 3,46 (вторая группа) балла больше. Сумма баллов по данным ШОКС у пациентов со II ФК ХСН была больше в среднем на 1,34 балла в первой группе и на 1,61 балл во второй группе, чем у больных с I ФК. Пациенты с III ФК ХСН имели на 2,69 балла больше, чем пациенты со II ФК в первой группе, для больных второй группы эта разница составила 3,37 балла.
При сравнении результатов обследования больных первой и второй групп выявлено, что пациенты первой группы имеют большее количество баллов по данным ШОКС, чем пациенты группы контроля. Эта разница выявлена как при сопоставлении по стадии ХСН, так и при сопоставлении по ФК ХСН (рис. 3.1,3.2).
Как показано на рисунке 3.1, сумма баллов по шкале ШОКС достоверно выше у пациентов первой группы с І-ІІА стадиями ХСН по сравнению с группой контроля. У пациентов І1Б-1ІІ стадий достоверная разница не выявлена.
При сопоставлении по функциональному классу ХСН суммарный показатель по шкале ШОКС у пациентов первой группы с І ФК был достоверно выше, чем у пациентов второй группы.
Оценка функционального состояния у пациентов проводилась с помощью объективного теста толерантности к физической нагрузке - теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Результаты теста сопоставлялись со стадией и функциональным классом ХСН. Данные теста шестиминутной ходьбы пациентов обеих групп с разными стадиями и функциональными классами ХСН представлены в таблице 3.4.
Нагрузка, выполненная пациентами с ХСН различных стадий и функциональных классов, соответствует общепринятым значениям нагрузки. Из групповых отличий, значимыми можно считать нагрузку, выполненную пациентами с I-I1A ст. ХСН. Дистанция, пройденная за 6 минут пациентами первой группы значительно ниже, а, следовательно, и переносимость нагрузки хуже, чем у больных в группе контроля (рис. 3.3).
При сопоставлении данных ТШХ по функциональному классу ХСН достоверных отличий в первой и второй группах не выявлено.
Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой фибрилляции предсердий
На основе показателей относительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ. Полученные данные представлены в таблицах (ЗЛ2, ЗЛЗ).
Как видно из таблиц 3.12, у больных с I стадией ХСН в первой группе преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (52,63%), тогда как в группе контроля - нормальная модель ЛЖ (50%), это свидетельствует о более раннем начале ремоделирования ЛЖ у больных с постоянной формой ФП. Соотношение геометрических моделей ЛЖ у больных I стадии ХСН 1 и 2 групп представлены на рисунке 3.26.
При анализе распределения геометрических моделей ЛЖ у больных со ПА стадией ХСН выявлено, что у больных первой группы увеличилось количество пациентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ с 15,79% до 63,42%, что свидетельствует о прогрессировании ремоделирования ЛЖ, а у больных второй группы эксцентрическая гипертрофия ЛЖ составляла только 40% наряду с нормальной моделью ЛЖ (рис. 3.27).
При оценке структуры распределения геометрических моделей ЛЖ у больных с ХСН ПБ- III ст. выявлен значительный прирост экстентрической гипертрофии ЛЖ во второй группе (до 91,67%), а распределение в первой группе стало более равномерным (рис. 3.28).
По данным представленным в таблице 3.13 можно судить о том, что у пациентов с I ФК ХСН, относящихся к первой группе, в 50% геометрической моделью ЛЖ являлась концентрическая гипертрофия, оставшиеся 50% распределились между нормальной моделью (18,75%), эксцентрической гипертрофией ЛЖ (12,5%) и концентрическим ремоделированием (18,75%). В группе контроля большая часть приходилась на нормальную модель (46,16%), 38,46% - доля концентрической гипертрофии, по 7,69% пришлось на концентрическое ремоделирование и эксцентрическую гипертрофию (рис. 3.29).
У больных со II ФК ХСН в первой группе определялось уменьшение доли концентрической гипертрофии ЛЖ и увеличение доли эксцентрической гипертрофии, тогда как доля нормальной модели оставалась примерно на прежнем уровне. У больных контрольной группы высоким оставался процент нормальной модели (40%) и так же, как и в первой группе наблюдалось уменьшение доли концентрической гипертрофии ЛЖ и увеличение доли эксцентрической гипертрофии (рис. 3.30).
У больных с III ФК ХСН во второй группе выявлено значительное увеличение доли эксцентрической гипертрофии ЛЖ (92,31%), распределение в первой группе стало более равномерным (рис. 3.31).
Таким образом, нами было выявлено, что пациенты с ХСН при наличии сопутствующей фибрилляции предсердий подвержены более раннему началу процессов ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без ФП. И если на ранних стадиях ХСН у пациентов с ФП преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ, то с утяжелением заболевания большая доля приходится на модель эксцентрической гипертрофии ЛЖ, тогда как у пациентов без ФП долгое время сохраняется нормальная геометрия ЛЖ, хотя на поздних стадиях также преобладает эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
Суммируя полученные данные по влиянию наличия постоянной формы фибрилляции предсердий на клиническое течение ХСН, следует отметить, что ФП способствует более быстрому прогрессированию заболевания, ухудшает клиническую симптоматику. Пациенты с 1-IIA стадиями и І ФК ХСН с ФП достоверно имеют большее количество баллов по данным ШОКС, чем пациенты без ФП. Наличие ФП у пациентов с I-IIA стадиями ХСН достоверно снижает переносимость физических нагрузок. Сопутствующая фибрилляция предсердий негативно влияет на качество жизни данных пациентов. Было выявлено, что пациенты с I стадией и І ФК ХСН и постоянной формой ФП имеют достоверно более высокий суммарный показатель качества жизни по сравнению с больными ХСН без ФП. Качество жизни у больных с ХСН и ФП страдает в большей мере за счет физического и социально-экономического компонентов. Больные с ХСН и ФП по сравнению с больными с ХСН без ФП имеют достоверно большее количество баллов по физическому компоненту (статистически значимо для больных с I и ІІБ-ІІІ стадиями и III ФК ХСН) и по показателю социально-экономической составляющей (статистически значимо для пациентов с I, ПА и ІІБ-ІІІ стадиями и I ФК ХСН).
У больных с ХСН и постоянной формой ФП прослеживается более раннее развитие структурно-функциональных нарушений, чем у пациентов без ФП. Нами выявлено, что пациенты с фибрилляцией предсердий подвержены более раннему развитию диастолической дисфункции ЛЖ, чем пациенты без ФП. Больные с ХСН и постоянной формой ФП имеют закономерную динамику развития диастолической дисфункции ЛЖ по мере прогрессирования ХСН от «гипертрофического» до «рестриктивного» типов, причем у пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдаются более тяжелые нарушения диастолы по сравнению с пациентами без ФП.
Наличие у больных с ХСН постоянной формы фибрилляции предсердий способствует более раннему началу процессов ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без фибрилляции предсердий. При этом у пациентов с ФП уже на ранних стадиях ХСН преобладает концентрическая гипертрофия ЛЖ, а при утяжелении заболевания в большей части случаев выявляется эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, тогда как у пациентов без ФП долгое время сохраняется нормальная геометрия ЛЖ, хотя на поздних стадиях также преобладает эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.
Динамика структурно-функциональных показателей сердца на фоне проводимой терапии
По данным ЭХО КГ проведен сравнительный анализ динамики основных структурно-функциональных параметров сердца. По результатам ЭХО КГ изменения после лечения в подгруппах оказались достоверны по ряду параметров (табл. 4.11).
Снижение показателя КСР ЛЖ во всех подгруппах было достоверным и между подгруппами статистически значимо не различалось (рис. 4.6).
Достоверным уменьшение КСОИ было у пациентов I и II подгрупп (рис. 4.7), при этом показатель снизился в I подгруппе на 9,41 ±1,59%, во II -на 12,05±3,08%, в III - на 5,83±3,24%.
Во всех подгруппах отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ (рис. 4.8); прирост ФВ ЛЖ по подгруппам не имел статистически значимых различий.
В динамике показателей ММИ, МЖП и ЗС ЛЖ достоверных отличий не было выявлено, что можно объяснить относительно коротким курсом лечения и наблюдения.
На фоне проводимой терапии наблюдалось достоверное снижение мио-кардиального стресса во всех подгруппах (рис. 4.9).
У пациентов, получающих комбинированную терапию, динамика была более выраженной - МСс снизился на 9,87±3,39%, у больных подгруппы би-сопролола МСс снизился на 8,64±2,24%, у больных подгруппы дигоксина -на4,65±3,81%.
На фоне лечения наблюдалась положительная динамика структурно-геометрических показателей ЛЖ (увеличение ФВ/МСс). Увеличение ФВ/МСс было достоверным у больных I и III подгрупп (рис. 4.10), при этом в III подгруппе прирост показателя составил 21,1 ±8,23%, в I - 14,5±3,24%, во II -12,95±4,85%.
Анализ динамики показателя МСс/КСОИ на фоне проводимой терапии выявил улучшение диастолической функции ЛЖ во всех подгруппах. У больных первой подгруппы после лечения уменьшилась доля псевдонормального типа диастолической дисфункции на 3,57%, при этом увеличилась доля гипертрофического типа также на 3,57%; количество больных с рест-риктивным типом осталось прежним. У больных второй подгруппы количество пациентов с рестриктивным типом уменьшилось на 8,69% и настолько же увеличилось количество больных с псевдонормальным типом. У больных третьей подгруппы наблюдалась динамика диастолической функции в сторону увеличения количества больных с гипертрофическим типом (на 14,29%) за счет уменьшения доли псевдонормального типа (также на 14,29%), количество больных с рестриктивным типом не изменилось (табл. 4.12).
Из таблицы 4.12 видно, что наиболее значимая положительная динамика диастолической функции наблюдалась у больных третьей подгруппы.
Учитывая важность адекватного лечения у больных с начальными проявлениями ХСН, нами была проведена дополнительная оценка эффективности проводимой терапии у больных I-IIA стадиями ХСН и постоянной формой ФП. Для этого проведен анализ данных 58 пациентов с начальными проявлениями ХСН (I-IIA стадиями) и постоянной формой ФП. Путем исключения из анализа данных больных с ІІБ-ІІІ стадиями ХСН было создано три подгруппы. Подгруппа 1а состояла из 24 пациентов (17 мужчин и 7 женщин, средний возраст 61,71±1,88), которые в течение 14,63±0,97 недель на фоне базисной терапии принимали В-адреноблокатор бисопролол. Во Па подгруппу вошли 11 больных (7 мужчин и 4 женщины, средний возраст 67,0±2,84), получавших на фоне базисной терапии дигоксин в течение 15,4±0,9 недель. В Ша подгруппу включены 23 пациента (8 мужчин и 15 женщин, средний возраст 63,35±1,76), которые принимали комбинированную терапию бисопроло-лом и дигоксином в течение 17,43±1,21 недель. Средняя продолжительность лечения составила 15,89±0,67 недель.
Было выявлено, что у больных с ранними признаками ХСН и постоянной формой ФП все три стратегии лечения достоверно уменьшают ЧЖС в равной степени (табл.4.13).
Данные по влиянию проводимой терапии на выраженность клинической симптоматики ХСН, переносимость физической нагрузки и качество жизни предоставлены в таблице 4.14.
Из таблицы 4.14 видно, что сумма баллов по ШОКС достоверно уменьшилась на фоне проводимой терапии во всех подгруппах; при межгрупповом сравнении достоверные различия не выявлены. Переносимость физической нагрузки достоверно улучшилась под влиянием терапии бисо-прололом и комбинированной терапии, тогда как лечение дигоксином не дало значимого положительного эффекта. Улучшение КЖ было достоверным во всех подгруппах, значимые различия между подгруппами не выявлены.
Анализ динамики данных ЭХО КГ на фоне проводимой терапии выявил достоверные изменения по ряду структурно-функциональных параметров сердца у больных с начальными проявлениями ХСН (таб. 4.15).
В 1а подгруппе выявлено достоверное уменьшение КДР ЛЖ. Проводимое лечение способствовало значимому уменьшению КСР ЛЖ во всех подгруппах; достоверных различий между подгруппами не обнаружено. ФВ ЛЖ достоверно увеличилась 1а и Ша подгруппах; во Па подгруппе увеличение ФВ ЛЖ было не достоверным. Наблюдалось значимое уменьшение миокар-диального стресса в 1а и Ша подгруппах. Улучшение структурно-геометрических показателей ЛЖ проявлялось увеличением ФВ/МСс (достоверно для 1а и Ша подгрупп). В динамике показателей ММИ, МЖП, ЗС, ПЖ, ЛП, ОТС достоверных отличий не было выявлено.
Таким образом, нами было выявлено, что у больных с ранними признаками ХСН (I-IIA стадии) и постоянной формой ФП все три стратегии лечения в равной степени достоверно эффективны в плане урежения ЧЖС, уменьшения клинических проявлений ХСН и улучшения качества жизни. Положительное влияние на переносимость физической нагрузки и структурно-функциональные параметры сердца (КДР ЛЖ, ФВ, МСс, ФВ/МСс) нами было доказано только для терапии бисопрололом, и комбинации бисопролола с дигоксином, при этом различий между 1а и Ша подгруппами выявлено не было. Учитывая, что у пациентов на начальной стадии развития ХСН сохраняется высокий уровень физической активности целесообразно использовать в лечении препараты, повышающие толерантность к физической нагрузке. Так как не было выявлено значимых преимуществ лечения бисопрололом самостоятельно и комбинации бисопролола с дигоксином относительно друг друга, представляется возможным самостоятельное использование бисопролола у больных с I-IIA стадиями ХСН.
Суммируя полученные данные по влиянию терапии бисопрололом, дигоксином и их комбинацией на течение ХСН при наличии постоянной формы ФП, следует отметить, что комбинированная терапия достоверно эффективнее урежает ЧЖС по сравнению с терапией только бисопрололом и терапией только дигоксином. Улучшение показателей качества жизни было более значительным в группах терапии бисопрололом и комбинированной терапии, тогда как лечение дигоксином повышало качество жизни в меньшей степени. Терапия только бисопрололом в равной степени с комбинированной терапией способствовала положительной динамике физического и социально-экономического компонентов качества жизни, тогда как влияние терапии дигоксином на данные составляющие КЖ было достоверно меньшим по сравнению с терапией бисопрололом. Под влиянием комбинированной терапии наблюдалась более значимая положительная динамика диастолической функции ЛЖ.
У больных с I-IIA стадиями ХСН не выявлено значимых различий между исследуемыми стратегиями лечения в плане их влияния на ЧЖС, клинические проявления ХСН и качество жизни. У данной категории больных была доказана эффективность терапии бисопрололом и комбинированной терапии в отношении повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения структурно-функциональных параметров сердца. Отсутствие достоверных различий в эффективности лечения бисопрололом и комбинацией бисопролола с дигоксином позволяет использовать бисопрололом самостоятельно у больных с ранними проявлениями ХСН.
