Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 13
Глава II Материалы и методы
2.1.Клиническая характеристика больных 56
2.2.Методы исследования 61
2.1.Электрокардиография 62
2.2.2. Рентгенография органов грудной клетки 62
2.2.3.Эхокардиография 62
2.2.4.Коронарография .65
2.2.5.Магнитно-резонансная томография сердца 66
2.2.6. Лабораторные методы исследования .66
2.2.7 .Методы статистической обработки результатов 66
Глава III Результаты обследования больных с дилатацией ЛЖ в зависимости от фракции выброса ЛЖ
3.1.1.Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с недостаточностью аортального клапана 69
3.1.2. Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с комбинированным аортальным пороком 79
3.1.3 Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с недостаточностью митрального клапана 90
3.1.4.Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с сочетанным митрально-аортальным пороком .98
3.1.5.Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования ЛЖ у больных
с пороками аортального клапана 108
3.1.6.Структурные изменения кардиомиоцитов при дилатации ЛЖ у больных с пороками клапанов сердца 112
3.1.7. Обсуждение .115
Глава IV Непосредственные результаты хирургического лечения больных с пороками клапанов сердца и дилатацией ЛЖ
4.1.Непосредственные результаты хирургического лечения .122
4.2. Клиническое и прогностическое значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида .128
4.3. Факторы риска госпитальной летальности у больных с пороками клапанов сердца и дилатацией ЛЖ .132
4.4. Динамика показателей ремоделирования ЛЖ на госпитальном этапе 138
4.5 Обсуждение .148
Глава V Отдаленные результаты хирургического лечения больных с пороками клапанов сердца и дилатацией ЛЖ .
5.1 Анализ выживаемости и факторов риска летального исхода в отдаленном периоде 153
5.2. Динамика показателей и варианты ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде .164
5.3 Анализ факторов, влияющих на ремоделирование ЛЖ после хирургического лечения .186
5.4.Динамика нарушений ритма сердца в отдаленном периоде 189
5.5. Функциональное состояние и качество жизни пациентов 193
5.6. Обсуждение 209
Глава VI Пути оптимизации лечения больных с пороками клапанов сердца, осложненными дилатацией и сниженной сократительной функцией миокарда
6.1 Хроническая сердечная недостаточность в отдаленные сроки после хирургической коррекции пороков клапанов сердца 216
6.2. Сближение папиллярных мышц у больных с пороками аортального клапана 217
6.3. Возможности ресинхронизирующей терапии в лечение хронической сердечной недостаточности у больных с пороками клапанов сердца и дисфункцией ЛЖ 237
6.4. Реконструктивные операции на митральном клапане у больных с пороками митрального клапана и сниженной фракцией выброса ЛЖ 242
6. 5. Медикаментозная терапия 246
6.6 Алгоритм обследования и лечения больных 249
Выводы 252 Практические рекомендации .255
Список литературы
- Рентгенография органов грудной клетки
- Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с комбинированным аортальным пороком
- Клиническое и прогностическое значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида
- Функциональное состояние и качество жизни пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Тенденцией последних лет можно назвать увеличение тяжести состояния оперируемых больных с пороками клапанов сердца. Одним из проявлений поражения сердца при различных патологических состояниях является синдром увеличения полости левого желудочка. В литературе и практике наибольший интерес к дилатации левых отделов проявляется в связи с ишемической и истинной дилатационной кардиомиопатией [Бокерия Л.А.,1998, 2002, Флоря В.Г, 1997, Шумаков В.И, 2003, McGee E.C.,2004, McCarthy P.M. 1998]. Между тем, достаточно часто, а в значительной степени это свойственно нашей стране, встречается выраженная дилатация левого желудочка вследствие первичной клапанной патологии. Причем степень расширения желудочка, снижение фракции выброса и миокардиального резерва ставит таких больных в один ряд с больными истинной дилатационной кардиомиопатией. Во многих исследованиях достаточно глубоко изучены вопросы ремоделирования ЛЖ при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Роль геометрии сердца в его функционировании бесспорно доказывается эффективностью операций реконструкции ЛЖ при постинфарктных аневризмах, направленных на восстановление архитектоники ЛЖ. [Бокерия JI.A., Ключников И.В., 2002, Мироненко В.А., 2003]. Вместе с тем в современной литературе практически отсутствуют клинические работы, направленные на изучение роли ремоделирования ЛЖ в патогенезе и клиническом течении у больных с пороками клапанов сердца, влиянии на результаты хирургического лечения. С широким внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения пороков сердца исследование процессов патологического ремоделирования ЛЖ, определение его обратимости приобретает важное диагностическое и прогностическое значение [Аверина И.А., 2008, Морова Н.А., 1999, 2001,
Gomez-Doblas J., 2001, Lamb H. J., 2002, Pieske B.,2004, Maffessanti F.,2010]. В настоящее время отсутствует единый системный подход к хирургическому лечению больных, учитывающий наличие расширенной полости левого желудочка. Отсутствует единая концепция восстановления геометрии или воздействие на неё путем различных хирургических и терапевтических процедур. Изучение особенностей клинической картины, определение основных вариантов ремоделирования ЛЖ, комплексная оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с клапанными пороками сердца, осложненных дилатацией и сниженной функцией ЛЖ позволит оптимизировать тактику лечения данной категории больных.
Выше перечисленные вопросы определили цель исследования: Оптимизация хирургического лечения больных с дилатацией и сниженной сократительной функцией ЛЖ в сочетании с пороками клапанов сердца на основании изучения клинической картины и комплексной оценки результатов оперативного лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи;
1. Изучить особенности и определить основные варианты ремоделирования левого желудочка у больных с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка после хирургического лечения.
2. Исследовать особенности клинического картины у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка
3. Разработать алгоритм обследования и оценить информативность неинвазивных методов исследования в оценке прогноза хирургического лечения больных с дилатацией и сниженной сократительной функцией ЛЖ в сочетании с пороками клапанов сердца.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, качество жизни.
5. Определить факторы, влияющие на результаты хирургической коррекции пороков клапанов сердца у больных с дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ на госпитальном этапе и отдаленном периоде наблюдения.
Научная новизна исследования
Работа является первым, в Российской Федерации обобщающим исследованием результатов хирургического лечения больных с дилатацией и сниженной сократительной функцией ЛЖ в сочетании с пороками клапанов сердца. Определены факторы риска отдаленной выживаемости и сохранения патологического ремоделирования ЛЖ после хирургической коррекции порока, типы ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде после операции.
Впервые в отечественной литературе проведен анализ результатов применения сближения папиллярных мышц у больных с пороками клапанов сердца и систолической дисфункцией ЛЖ. Предложены пути оптимизации лечения больных с пороками клапанов сердца, осложненными дилатацией, сниженной сократительной функцией ЛЖ в основе которого лежит многокомпонентный и комплексный подход, направленный не только на коррекцию порока, но и на восстановление геометрии ЛЖ, уменьшение патологического ремоделирования миокарда.
Практическая значимость результатов исследования.
Проведенное исследование позволило разработать протокол обследования больных с пороками клапанов сердца, осложненными дилатацией и сниженной сократительной функцией ЛЖ, направленный на оценку прогноза хирургической коррекции клапанных пороков сердца и определение тактики лечения. Установлены основные факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вышеуказанной категории больных. В исследовании выявлены факторы, влияющие на сохранение патологического ремоделирования в отдалённом периоде, что способствует своевременному выявлению и лечению осложнений, выбору оптимальной тактики лечения. Проведенное обследование позволило определить основные пути оптимизации лечения, возможности для снижения госпитальной и отдаленной летальности.
Внедрение в практику.
Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения реконструктивной хирургии и корня аорты, отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Разработанные диагностические и лечебные алгоритмы могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических, диагностических центрах, занимающихся диагностикой и лечением приобретенных пороков сердца
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое лечение больных с пороками клапанов сердца, дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ должно включать не только коррекцию клапанной патологии, но и комплексное хирургическое воздействие, направленное на восстановление геометрии ЛЖ и создание благоприятных условий для обратного ремоделирования миокарда. Вариантами хирургического воздействия на современном этапе можно считать сближение папиллярных мышц, реконструктивные операции на митральном клапане, имплантацию ресинхронизирующих устройств.
2. Разработанный алгоритм обследования, включающий оценку клинического статуса пациента, этапов ремоделирования (геометрическое, функциональное, электрофизиологическое) позволяет определить тактику лечения больных с пороками клапанов, осложненными дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ.
3 Отдаленная выживаемость и динамика структурно-геометрических показателей ЛЖ после операции зависит от исходного функционального состояния миокарда и гемодинамического типа порока.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2005; 2006; 2007;2010; 2011; 2013 гг.); Всероссийских и Европейском съездах сердечно-сосудистых хирургов (2005; 2006; 2007, 2008; 2010, 2011 гг.). Апробация диссертации состоялась 19 июня 2013 года на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, из них 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 78 отечественных и 152 иностранных источника. Работа иллюстрирована 84 таблицами и 54 рисунками.
Рентгенография органов грудной клетки
Согласно рекомендациям Американского общества эхокардиографистов ( 2009) выделялись следующие типы диастолической дисфункции.
I тип –характеризуется нарушением релаксации ЛЖ. Большая часть крови поступает ЛЖ или ПЖ в фазу медленного диастолического расслабления. Отмечается уменьшение отношения Е/А 0,8, увеличение DT 220мс.
II тип – псевдонормальный, предполагает наличие значительной ригидности миокарда желудочка, что приводит к повышению диастолического давления в камере желудочка, а затем и в предсердии. Отношение Е/А 0,8-1,5; DT 160-200мс.
III тип – рестриктивный, характеризуется ухудшением податливости ЛЖ и увеличение конечно-диастолического давления. Отношение Е/А 2,0, DT160мс
Коронарография.
Коронарографию выполняли на аппарате фирмы «Philips» «Integris 3000»(Нидерланды) и «Angioscop D » фирмы Siemens( Германия) под местной анестезией (20 мл 0.5% раствора новокаина) по методу M.Jadkins путем чрескожной пункции бедренной артерии по S.Seldinger. В качестве контрастного вещества применяли омнипак.
Коронарографию левой коронарной артерии выполняли в трех стандартных проекциях: правой косой, левой косой и боковой. Коронарографию правой коронарной артерии выполняли в двух стандартных проекциях: левой косой и правой косой. При наличии показаний коронарографию дополняли ангиографией восходящего отдела аорты, почечных артерий. Гемодинамически значимым считали сужение коронарной артерии более 50%. 2.2.5. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография сердца проводилась по программе SE,TRUFI, T1-ВИ и по программе динамического ( кино) сканирования в аксиальной, фронтальной и косых плоскостях с толщиной срезов 5-8 мм. У части пациентов исследование проводилось с внутривенным введением контрастного вещества «Дотарем»
Лабораторные методы исследования Определение концентрации мозгового натрий-уретического пептида (МНП) осуществляли иммуноферментным методом на анализаторе AxSYM (фирма Abbott). Согласно данным фирмы изготовителя верхняя граница нормы для МНП составляет 100 пг/мл.
Электронно-микроскопическое исследование миокарда Исследование выполнено доктором биологических наук, ведущим научным сотрудником Егоровой И.Ф., (отдел патологической анатомии, руководитель д.м.н., профессор, Серов Р.А.). Биопсии миокарда были взяты до пережатия аорты или через 7–45 мин после пережатия аорты в условиях фармако-холодовой кардиоплегии с применением Кустодиола. У двух больных было получено по два биоптата миокарда, у остальных - по одному образцу. Биопсии были взяты в разных областях ЛЖ: верхушки, боковой, задней стенки, сосочковых мышц митрального клапана, межжелудочковой перегородки со стороны ЛЖ.
На продольных срезах, проходящих через клеточное ядро (объектив 100), измеряли диаметр, длину кардиомиоцита и по 4-х балльной шкале оценивали степень утраты миофибрилл (УМФ) в клетке: 0 –УМФ не выявлена, 1, 2, 3 – УМФ соответственно слабая, умеренная или значительная (зоны УМФ занимали соответственно менее 10%, 10-50% и более 50% площади среза клетки).
Методы статистической обработки результатов.
Первичный набор данных формировался в виде таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета прикладных программ SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) и «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики.Все количественные показатели были проверены на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро Уилка. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли критерий Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей.
Сравнение показателей, изменяющихся в процессе лечения, осуществляли с помощью парного критерия Стьюдента или его непараметрического аналога – критерия Вилкоксона. При сравнении трех групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод 2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2х2» и «3х2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок.Статистически значимыми считались отличия при P 0,05 (95%-й уровень значимости) и при P 0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции
Клиническая картина и особенности ремоделирования ЛЖ у пациентов с комбинированным аортальным пороком
При сочетанном пороке митрального и аортального клапанов с преобладанием недостаточности возникают сложные гемодинамические взаимовлияния, когда порок одного клапана влияет (как правило, усиливает) проявление порока другого клапана [34.] Как следствие, сочетание митральной и аортальной недостаточности приводит к выраженной перегрузке объёмом ЛЖ. Хроническая перегрузка объёмом увеличивает ударный объём и растяжение ЛЖ таким образом, чтобы больший УО был достигнут при меньшей скорости укорачивания скорости миокардиальных волокон, чем в норме. У пациентов с АН повышенный УО позволяет поддерживать адекватный сердечный выброс, но в условиях сопутствующей митральной недостаточности, часть УО возвращается в ЛП и легочные вены. Поэтому сочетание регургитации на митральном и аортальном клапанах приводит к более значительному снижению сердечного выброса и застою в малом круге кровообращения.
Нами обследовано 66 больных с сочетанными пороками митрального и аортального клапанов с преобладанием недостаточности в обоих случаях. Все пациенты были разделены на 2 группы. К 1-й группе были отнесены больные с ФВ ЛЖ 50%, ко 2-й группе – больные с ФВ ЛЖ 50%. Клиническая характеристика представлена в таблице № 20.
В 1-й группе было 27 больных (25 мужчин и 2 женщины) в среднем возрасте 46±2 лет. К 2-й группе были отнесены 39 пациентов (32 мужчин и 7 женщин) в среднем возрасте 44±2 лет.
Анализ анамнестических данных показал, что средняя длительность заболевания в 1-й группе колебалась от 2 до 36 лет, медиана 10 лет, ( в среднем 13±2 года) во 2 группе- от 2 до 11 лет, медиана 5 лет ( в среднем 5,1±0,8 лет). Различия достоверны ( р=0,02).
Из данных, приведенных в таблице № 20, видно, что большинство больных обеих групп относились к III и IV ФК по NYHA и имели IIA стадии НК кровообращения, а у 7 (26%) 1-й группы и 4 (10,2%) пациентов 2-й группы отмечены приступы острой сердечной недостаточности (кардиальная астма, отек легких). Среди больных с низкой сократительной функцией миокарда почти половина имела признаки декомпенсации по БКК. Среднее значение ФК достоверно не различалось между группами. Таблица № 20. Сравнительная клиническая характеристика
Наиболее часто на ЭКГ встречались признаки гипертрофии миокарда ЛЖ и левого предсердия. Гипертрофия ЛЖ встречалась у подавляющего большинства больных обеих групп (85,1 и 79,4% соответственно). Гипертрофия левого предсердия зарегистрирована у 11 (40,7%) и 28 ( 71,7%) больных 1 и 2 групп соответственно. Увеличение ЛП обуславливало высокую частоту наджелудочковых аритмий. Пароксизмы ФП отмечены у 5 ( 18,5%) у больных с низкой ФВ и 5 ( 12,8%) пациентов с ФВ более 50%. Наджелудочковая экстрасистолия наблюдалась у 6 ( 22,2%) и 8 (20,5%) больных 1 и 2 групп соответственно.
Рентгенологическое исследование не имеет типичных признаков, часть пациентов имеет конфигурацию тени сердца, характерную для аортальной недостаточности: талия сердца хорошо выражена, верхушка закруглена, левый желудочек увеличен. Но в большинстве случаев наблюдалось увеличение как ЛЖ, так и ЛП. Кардиомегалия отмечена у всех больных. В 1-й группе КТИ колебался от 53 до 70% и составил в среднем 60±3%, во 2-й группе диапазон был 55-70%, в среднем 62±3% . Различия не достоверны. Пациенты обеих групп без исключения имели признаки венозного застоя в МКК.
Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с митрально-аортальными пороками
При анализе показателей, характеризующих объёмную перегрузку ЛЖ, выявлены следующие особенности. ИКДР и ИКДО составили 40±6мм/м, 154±46мл/м(1 –я группа) и 41±4мм, 159±51мл/м (2-я группа) соответственно. Различия недостоверны. В то же время отмечено достоверное увеличения ИКСР и ИКСО у больных с систолической дисфункцией (30±8 мм/м и 86±34мл/м) по сравнению с таковыми в группе больных с сохраненной ФВ ( ИКСР 26±4мм/м и 65±24мл/м), р=0,005.Дилатация ЛЖ у больных с сочетанным пороком МК и АК ассоциировалась с изменением геометрии ЛЖ в сторону увеличения линейных размеров. Длинная ось в фазу систолы составила 82±8мм у больных с ФВ 50% до операции, что было достоверно больше, чем у пациентов с сохраненной сократимостью миокарда, где аналогичный показатель равнялся 78±3 мм (р=0,001). Не отмечалось достоверных различий в размере ЛЖ в диастолу. У пациентов 1-й группы диастолическая длина составила длина 92 ±9мм, во 2 группе-89±7мм.
При сравнении коротких осей на уровне базального отдела, папиллярных мышц, верхушки в фазу систолы были получены следующие результаты: 1-я группа- 57±7мм, 53±4мм, 40±8мм, 2-я группа - 49±6, 44±8мм, 30±8мм соответственно. В диастолы аналогичные показатели составили: 1-я группа- 70 ±9, 67±5, 49± 4 мм, 2-я группа- 65±7мм, 64±5мм, 46±8мм. Таким образом, выявлены следующие закономерности: независимо от ФВ ЛЖ в обеих группах наблюдалось симметричное расширение полости ЛЖ. Но выраженность отклонения коротких осей в систолу была достоверно большая у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Эти изменения, как и достоверное увеличение индекса сферичности в систолу, свидетельствовали о нарушении эллиптичности и переходу к гемодинамически невыгодной сферичной форме ЛЖ. Как видно из таблицы № 22, ИС в период систолы составил 0,71±0,08 в 1-й группе и 0,57±0,05 во 2 –й группе ( р=0,001).
Клиническое и прогностическое значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида
У части больных, имевших преимущественно низкую исходную ФВ, при выписке из стационара наблюдался её рост, превышающий исходное значение. В группах МН, М-А, АН и АП ФВ исходно составила 41±5, 40±7, 38±7% и 36±6%, после операции-49±7, 48±6, 42±1% и 46±8% (р0,05). Напротив, ФВ ЛЖ у больных с исходно сохраненной сократимостью миокарда имела тенденцию к снижению и не превышала 55% во всех группах (см таблицу № 35-38), хотя это и не было характерно для большинства больных. Как видно из данных, представленных в таблицах № 35-38, масса миокарда, и толщина стенок ЛЖ, индекс ОТС достоверно не изменились у больных с исходно сниженной сократительной функцией миокарда. Напротив, в группах больных с исходной ФВ ЛЖ более 50% значительное снижение объёмной перегрузки ЛЖ привело к нормализации индекса ОТС уже на госпитальном этапе. Нормализация показателя отмечалась у больных с МН, комбинированным АП, митрально-аортальным пороком.
Коррекция порока клапанов сердца привела к снижению постнагрузки, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение систолического миокардиального стресса во всех группах. В то же время следует отметить, что у больных с исходной систолической дисфункцией показатели систолического и диастолического миокардиального стресса превышали нормальные значения. Напротив, у пациентов с ФВ более 50%, независимо от типа порока, произошла нормализация систолического миокардиального стресса.
Мы проанализировали динамику геометрии ЛЖ. Не было отмечено достоверной динамики индекса сферичности, как в систолу, так и в диастолу в обеих группах на госпитальном этапе.
У больных с АН и ФВ менее 50% длинная ось достоверно сократилась как в систолу с 88±6мм до 79±9 мм так и диастолу с 96±6 до 83±1мм ( р=0,05). У больных 2-й группы достоверной динамики отмечено не было.
При сравнении коротких осей на уровне базального отдела, папиллярных мышц, верхушки в фазу систолы были получены следующие результаты: У больных АН и сниженной ФВ ЛЖ:- 54±7мм, 55±1мм , 42±1мм, у пациентов с ФВ более 50% исходно- 48±6, 42±8 , 30±8мм соответственно. В диастолы аналогичные показатели составили: 1-я группа - 66 ±7, 67±1, 47± 8 мм, 2-я группа - 60±5, 53±8, 39±8мм. Изменения не достоверны (р0,05).
В группе больных с митральной недостаточностью отмечено недостоверное уменьшение короткой оси на уровне базальных, средних отделов, верхушки: При ФВ ниже 50% в систолу 50±6,47±8, 37±6, диастолу 61,5±4,64,5±5,46±3мм. При ФВ более 50% в систолу -42±8, 38±4, 28±2мм, в диастолу -57±7,47±2,34±4мм ( р 0,05).
В группе пациентов с комбинированными аортальными пороками поперечные размеры также достоверно не сократились. Размеры ЛЖ у пациентов с сохраненной ФВ составили: 58±3, 50±1,38±4мм в систолу и 71± 2, 65±3, 45±2мм диастолу. У больных с систолической дисфункцией в систолу показатели были следующими 46±7, 44±9, 34±4мм в систолу и 60±4, 58±8,49±8мм в диастолу соответственно. У пациентов с митрально-аортальными пороками и ФВ более 50% 45±5,44±4, 32 ±5 в систолу и 60±3, 61±4, 42±3 в диастолу. При сниженной исходной сократительной функции показатели были следующими. В систолу-47±9, 43±6,33±4мм, в диастолу- 62±6, 58±4,43±5мм.
Таким образом, на госпитальном этапе существенных изменений геометрической формы ЛЖ получено не было. Пациенты с сохраненной сократимостью миокарда и до операции имели эллипсоидную форму. Индекс сферичности 0,57 ±0,08 до операции против 0,56±0,10 после оперативного вмешательства (р 0,05). У больных с систолической дисфункцией до операции отмечалась тенденция к уменьшению поперечных размеров ЛЖ, но динамика была статистически не достоверна.
Многими исследователями была показана прогностическая значимость таких факторов, как фракция выброса, конечно-диастолический размер, конечно-систолический размер, кардиоторакальный индекс, функциональный класс до операции, длительность пережатия аорты, несоответствие протеза при оценке исходов хирургической лечения пороков клапанов сердца [32, 69, 80, 92, 102, 111, 129, 205, 210, 197, 199 ]. Тем не менее, эта тема не теряет своей актуальности по следующим причинам:
Во-первых, прогностическая ценность клинических и инструментальных методов обследования не абсолютна - их значимость может изменяться по мере совершенствования хирургической техники лечения пороков, анестезиологического пособия. Во-вторых, многие из предложенных методов диагностики не могут быть использованы рутинно в клинической практике. В третьих, оценка функционального статуса пациента, во многом базируется на субъективной оценке врача [41].
В нашем исследовании, общая летальность в группах больных, которыми выполнена стандартная коррекция пороков клапанов сердца и в сочетании со сближением папиллярных мышц составила 6,76 %. Сходные результаты получены и другими исследователями. Госпитальная летальность колеблется от 2,9 до 14% [102, 83, 92, 187]. Chaliki H.P. и соавт. [102] отметили зависимость уровня летальности от степени дисфункции ЛЖ. При ФВ ЛЖ от 35 до 50% летальные исходы наблюдались в 6,7% случаев. При ФВ ЛЖ менее 35% летальность возрастала до 14%.
Проведенные унивариантный и мультивариантный анализы показали значимость таких факторов риска, как степень выраженности симптомов сердечной недостаточности, почечная недостаточность, что согласуется с результатами многих исследователей [111, 113, 153, 210]. Относительный риск летального исхода при недостаточности кровообращения 2Б стадии составил 2,2 (ДИ 1,4-4,6), при 4 ФК по NYHA -1,77 (1,03- 3,03). Больные с неблагоприятным исходом имели больший кардиоторакальный индекс, хотя и различие и не достигло статистической значимости ( р0,07). Возраст и пол не оказывали достоверного влияния на исход, что обусловлено в некоторой мере однородностью исследуемой группы (большинство больных мужчины относительно молодого возраста). Следует отметить, что при мультивариантном анализе степень дилатации ЛЖ не являлась фактором риска летального исхода. Значимыми факторами риска являлись только показатели сократительной функции миокарда (ФВ ЛЖ, ИКСО) и ремоделирования (индекс сферичности).
Функциональное состояние и качество жизни пациентов
Уровень развития современной кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению ранее «неоперабельных» больных, в первую очередь пациентов с дисфункцией левого желудочка вследствие первичного поражения клапанов сердца. Однако, несмотря на достигнутые успехи, операции на открытом сердце у пациентов с исходно низкой сократительной функцией миокарда сопровождаются более высокой госпитальной и отдаленной летальностью [83, 92, 102, 210,149, 153]. Зависимость отдаленной выживаемости от исходного состояния миокарда прослежена и в нашем исследовании. В отдаленном периоде летальность среди больных с исходной дисфункцией ЛЖ, оперированных по поводу недостаточности аортального клапана и порока митрального клапана, была достоверно выше, чем у пациентов с сохраненной сократимостью миокарда.
Так, при недостаточности аортального клапана и ФВ ЛЖ менее 50% отдаленная выживаемость составила 54%, тогда как при сохраненном миокардиальном резерве выживаемость достоверно возрастала до 83%. У пациентов, оперированных по поводу недостаточности митрального клапана, на отдаленную летальность влияли, прежде всего, не протеззависимые осложнения, а исходная систолическая дисфункция ЛЖ. Исключением являлись больные, перенесшие операцию по поводу комбинированного порока аортального клапана. Анализ результатов показал хорошие показатели выживаемости в обеих группах и отсутствие достоверных различий между ними. Полученные результаты согласуются с данными отечественной и мировой литературы [38, 66, 75,76 , 83, 92, 97, 102, 134, 135, 153, 210]. В исследовании Шматова Д. В. [76], посвященному анализу результатов хирургического лечения больных с пороками клапанов сердца и систолической дисфункцией ЛЖ наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости имели больные, оперированные по поводу митральной и митрально аортальной недостаточности. По мнению Gillinov A.M. и соавт [134] одной из причин худшей выживаемости больных с исходной митрально-аортальной недостаточностью является протезирование митрального клапана. При выполнении реконструктивной операции на митральном клапане 10 летняя выживаемость составила-63%, при протезировании - 52% ( р=0,03). В нашем исследовании 209 ведущей причиной отдаленной летальности в группе больных, с митрально-аортальными пороками и исходно сниженной ФВ являлась сердечная недостаточность. В то же время необходимо отметить, что, несмотря на худшие показатели выживаемости, коррекция порока приводит к значительному клиническому улучшению, уменьшению симптомов сердечной недостаточности у этой категории больных. В отдаленные сроки после операции улучшение функционального состояния, оцениваемое по ФК NYHA, по сравнению с дооперационным, отмечалось у 59 (65%) больных, оперированных с исходной низкой сократимостью миокарда и 137 ( 98,5%) пациентов с ФВ ЛЖ более 50% до операции. Эти больные находились в I-II ФК после операции и улучшили функциональное состояние по крайней мера на один функциональный класс.
В литературе обсуждаются многие факторы, влияющие на отдаленный исход операции, и среди них ведущую роль играют показатели ремоделирования миокарда. Morgan L. Brown и соавт. [97] показали, что ИКСР, ИКДР, а не ФВ были независимыми предикторами выживаемости и развития застойной сердечной недостаточности в отдаленном периоде после коррекции порока у больных с недостаточностью аортального клапана. Проведенный нами унивариантный анализ также показал, что увеличение ИКСР25 мм/м у больных с недостаточностью митрального клапана и ИКСО 100мл/м повышал риск летального исхода в более чем 2 раза. У пациентов с сочетанным митрально-аортальным пороком увеличение ИКСР 30мм/м увеличивало риск неблагоприятного исхода в 2,3 раза. Однако, по результатам мультивариантного анализа прогностическую роль имел только индексированный конечно-систолического объём. Полученные данные можно объяснить большей достоверностью в оценке объёмов ЛЖ, рассчитанных с помощью метода Симпсона по сравнению с систолическими и диастолическими размерами ЛЖ, оцениваемыми по методу Тейхольца. Степень дилатации ЛЖ до операции не оказывала влияние на прогноз.
Среди факторов риска, влияющих на отдаленную летальность, особая роль отводится гипертрофии миокарда. Неполное восстановление функции ЛЖ и ухудшение выживаемости после протезирования аортального клапана объясняется некоторыми исследователями резидуальной гипертрофией миокарда [161, 220]. Причиной является исходная чрезмерно увеличенная масса миокарда [ 118,150, 220].Стратификация факторов риска показала, что у больных, оперированных по поводу недостаточности аортального клапана и комбинированного аортального порока, выраженная гипертрофия миокарда достоверно ухудшала выживаемость в отдаленном периоде. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Так в работе Н.А. Моровой [41], у больных с недостаточностью аортального клапана летальность возрастала до 20% при увеличении ММИ ЛЖ до 300 г/м, уменьшении индекса ОТС 0,25, увеличении КДР ЛЖ до 7,0 см и особенно - до 8,0 см (33,3%). В тоже время мы не выявили взаимосвязи с выраженностью гипертрофии миокарда и выживаемостью у пациентов с недостаточностью митрального клапана.
Форма ЛЖ связана с адекватностью адаптации сердечно-сосудистой системы к гемодинамическому стрессу, определяя в конечном итоге клинический исход [137, 178]. Наряду с ФВ ЛЖ, массой миокарда и ФК хронической сердечной недостаточности, выраженность сферификации ЛЖ достоверно оказывала влияние на отдаленный исход. Исключением являлись пациенты, перенесшие операцию по поводу комбинированного аортального порока, в большинстве своем не имевших таких значительных нарушений геометрической формы ЛЖ.
Среди клинических факторов, имеющих наибольшую прогностическую роль, необходимо выделить функциональный класс ХСН. Результаты нашего исследования показывают, что тяжесть симптомов ХСН до операции увеличивает риск отдаленного летального исхода в 2-5 раз. По данным S. Bhudia и соавт. [91] , M. Enriquez-Sarano [121] факторами риска наряду с ФК ХСН, являются почечная недостаточность, возраст, фибрилляция предсердий, протезирование митрального клапана и сопутствующее поражение коронарных артерий.
