Содержание к диссертации
Список используемых сокращений 2
Введение 3
Цели изадачи исследования . _ _ 5
Научная новизна и практическая значимость работы _ _ _ 6
Основные положения, выносимые на защиту _ 7
ГЛАВА {.ОТДАЛЕННЫЕ "РЕЗУЛЬТАТЫПРОТЕЗИРОВАНИЯ """""" 9'
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
Влияние предоперационных показателей на отдаленные результаты протезирования 9 митрального клапана
Влияние легочной гипертензии на отдаленный прогноз при кардиохирургических операциях Ю
Легочная гипертензня при ревматических пороках 12
Морфологические изменения сосудов малого круга кровообращения при легочной 17 гипертензии _ _ _ _
Патогенез синдрома легочной гипертензии 18
Функция правого желудочка сердца 23
Диагностика синдрома легочной гипертензии и функции правого желудочка сердца 24
Катетеризация полостей сердца и крупных сосудов 24
Эхокардиография 25 1.5.3.Исследование функции внешнего дыхания 28 1.5.4. Исследование качества жизни 29
1.6. Прогноз при хирургическом лечении митральных пороков сердца, сочетающихся с 30
аортальными пороками
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ^ 33
Эхокардиографическое исследование 35
Исследование функции внешнего дыхания 39
Нагрузочный тест 40
Оценка выраженности клинической симптоматики 41
ГЛАВА3. РЕЗУЛЬТАТЫСОБСТВЕННОГОИССЛЕДОВАНИЯ. 43
Сравнение предоперационных показателей зондирования, данных ЭХОКГ и клинической 43 симптоматики в зависимости от вида порока_и вида протезирования _
Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде 47
Выживаемость больных в зависимости от вида протезирования, антропометрических 47 данных и вида митрального порока
Выживаемость больных в зависимости от предоперационных показателей зондироваЕШЯ 51
Выживаемость больных в зависимости от предоперационных показателей ЭХОКГ 61
3.3. Динамика эхокардиографических показателей после кардиохирургической операции 65
3.4. Выживаемость больных в зависимости от некоторых показателей отдаленного 70
__ послеоперационного периода _ _
3.5. Исследование влияния предоперационных показателей на данные исследований, проведенных 72
в послеоперационном периоде ________ _____ __ __ _ ___
ГЛАВА ^ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И 80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. _^_„___
ВЫВОДЫ " '."~" I Л. ""_" Г_ Г__" __" 1 II 97_
Ш^КТИЧЁСИ]Ё РЕКОМЕНДАЦИИ" 2_ L _ I 1_ "_ _ '_ I _'_ ~' 98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ " '" 99
Список используемых сокращений
АГ I - ангиотензин I
АГ II - ангиотензин II
ДАД - диастолическое давление в
аорте
ДДЛА - диастолическое давление в
легочной артерии
ДЗЛК - давление заклинивания в
легочном капилляре
ИММлж - индекс массы миокарда
левого желудочка
ИОТСлж - индекс относительной
толщины стенок левого желудочка
КДДлж - конечное диастолическое
давление в левом желудочке
КДДпж - конечное диастолическое
давление в правом желудочке
КДОлж - конечный
диастолический объем левого
желудочка
КДРпж - конечный
диастолический размер правого
желудочка
КДРлж - конечный
диастолический размер левого
желудочка
КСОлж - конечный систолический
объем левого желудочка
КСРлж - конечный систолический
размер левого желудочка
ЛА - легочная артерия
ЛГ - легочная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
Лпр - левое предсердие
Митр. гр. - митральный градиент
МКК — малый круг
кровообращения
НК - недостаточность
кровообращения
ПЖ - правый желудочек
ПАК — изолированное аортальное
протезирование
ПМК - изолированное митральное
протезирование
ПМК+ПАК - одномоментное
митрально-аортальное
протезирование
РААС — ренин-ангиотензин-
альдостероновая система
САД — систолическое давление в
аорте
СДлж - систолическое давление в
левом желудочке
СДЛА — систолическое давление в
легочной артерии
Ср.ДЛА - среднее давление в
легочной артерии
Тзс - толщина задней стенки
левого желудочка в диастолу
Тмжп - толщина
межжелудочковой перегородки в
диастолу
ФИлж - фракция изгнания левого
желудочка
ФК - функциональный класс
ц-АМФ - циклический
аденозинмонофосфат
ЭХОКГ - эхокардиография
NO - фактор релаксации эндотелия
Pgl2 - простациклин
Рсох - критерий Кокса
Pgw - критерий Гехана-Уилкоксона
Pkw — критерий Краскелла-Уоллиса
PLr - логранговый критерий
Pw - критерий Манна-Уитни
Рх2 — критерий кси-квадрат
ТхА2 - тромбоксан А2
Введение к работе
Приобретенные пороки сердца представляют собой группу распространенных заболеваний, имеющих социальное значение, способных приводить к инвалидизации и смерти больных при несвоевременном и неадекватном лечении. По данным ВОЗ распространенность клапанных пороков сердца в настоящее время составляет 5-10 человек на 1000 населения, что соответствует 20-25% всех случаев от числа кардиологических заболеваний (ВОЗ, Комаров Ф.И., 1999). В нашей стране основной этиологией клапанных пороков остается ревматическая лихорадка - 100% приобретенных заболеваний клапанов с развитием стенозов и 50% случаев клапанной недостаточности имеют ревматическую природу [48]. По данным АСС/АНА преобладающей причиной митрального стеноза является ревматический кардит, при этом, изолированный митральный стеноз встречается у 40% больных [82].
В настоящее время бессимптомный период митрального порока составляет от 20 до 40 лет с момента возникновения ревматической лихорадки, после которого отмечается еще почти десятилетний срок, когда пациенты становятся нетрудоспособными. Полная десятилетняя выживаемость неоперированных пациентов с клиникой стеноза левого атриовентрикулярного отверстия колеблется от 50 до 60%).
В том случае, когда наблюдается бессимптомное или малосимптомнос течение порока выживаемость больных в течение 10 лет составляет более 80%, и из них у 60%) пациентов не происходит дальнейшего прогрессирования клинической картины. Тем не менее, появление симптомов, ограничивающих физические возможности пациента, снижает десятилетнюю выживаемость на 15%. При этом одним из факторов, снижающих продолжительность жизни этих больных, является легочная гипертензия. Показано, что наличие тяжелой легочной гипертензии снижает выживаемость в среднем более, чем на 3 года [82]. Считается, что смертность
нелеченых пациентов с митральным стенозом обусловлена прогрессированием легочного и системного застоя в 60-70% случаев, системными эмболиями - в 20-30%, легочными - в 10% и инфекциями в 1-5%) случаев [82].
В США и Европе средний возраст пациентов в момент первого обращения к врачу составляет приблизительно 50-60 лет, более, чем треть больных подвергается оперативному лечению в возрасте старше 65 лет [82].
В настоящее время признано, что единственным методом лечения порока является его хирургическая коррекция, которая улучшает состояние больного, и нередко спасает его и от смерти [21, 30, 79, 130].
К сожалению, в России приобретенные ревматические клапанные
пороки сердца занимают 3 место среди причин хронической сердечной
недостаточности. Это является результатом отсутствия должного
радикализма практикующих терапевтов, нередко не направляющих таких больных на хирургическое лечение [39].
Митральные пороки сердца достаточно часто сопровождаются гипертонией в малом круге кровообращения, ухудшающей течение порока и определяющей его дальнейший прогноз. Хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца, осложненной легочной гипертензией, затруднено, поскольку, высокое давление в легочной артерии обуславливает более высокую летальность, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, вызывая такие осложнения, как кровотечение, дыхательную недостаточность, инфаркт миокарда и сосудистые кризы в малом круге кровообращения [133, 136, 166, 176].
В то же время применение новых препаратов (бозентан, силденафил, простагландины и т.д.), снижающих давление в легочной артерии и предотвращающих развитие острой правожелудочковой недостаточности и кардиогенного шока во время операции позволили успешно оперировать этих больных [86, 108, ПО, 115, 166, 190].
Однако, результаты проведенных исследований, касающихся проблем динамики легочного давления после хирургического лечения митральных пороков, сроков его изменения, неоднозначны.
Так известно, что результаты хирургического лечения порока с течением времени начинают снижаться [15]. В настоящее время нет полной ясности в том, какие факторы приводят к этому. Согласно одним данным, предикторами застойной сердечной недостаточности, развивающейся в послеоперационном периоде, являются низкая индексированная эффективная площадь митрального протеза, низкая фракция выброса, увеличенный средний градиент на митральном протезе и протезирование митрального клапана биологическими моделями протезов [129]. По другим - важную роль играет предоперационное состояние пациентов, например, наличие правожелудочковой сердечной недостаточности, легочной гипертонии, увеличенного диастолического давления в левом желудочке, увеличенного систолического давления в правом желудочке и повышенного диастолического давления в аорте [176].
Каким образом складывается судьба пациентов с легочной
гипертензией, перенесших операцию протезирования митрального клапана, в
отдаленном послеоперационном периоде в настоящее время недостаточно
изучено. В литературе имеется небольшое количество работ, отражающих
только динамику давления в легочной артерии и не изучающих
выживаемость и качество жизни пациентов в отдаленном
послеоперационном периоде [7, 22, 61, 130, 191, 193].
Все вышесказанное определяет цели и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Изучение влияния исходной легочной гипертензии и других пред- и послеоперационных параметров гемодинамики больных с ревматическими
митральными пороками сердца на отдаленные результаты после протезирования клапанов сердца.
Задачи исследования
1. С помощью ретроспективного анализа определить влияние
предоперационной легочной гипертензии на выживаемость больных и
качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после
операции протезирования митрального клапана;
Оценить влияние пред- и послеоперационных параметров гемодинамики на выживаемость больных и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде;
Выявить возможные факторы, снижающие результаты хирургического лечения больных митральными пороками сердца в отдаленном послеоперационном периоде;
Научная новизна и практическая значимость работы
Впервые показано, что величина предоперационного давления в легочной артерии мало влияет на десятилетнюю выживаемость пациентов после операции протезирования клапанов по поводу ревматического митрального порока сердца. В то же время в более поздние сроки начинается снижение выживаемости у больных с исходно тяжелой легочной гипертонией (среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт.ст.).
Показано, что отдаленную выживаемость и выраженность клинической симптоматики пациентов с ревматическим митральным пороком сердца после имплантации искусственных клапанов определяет состояние левых отделов сердца.
Также было установлено, что качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде не зависит от наличия легочной гипертонии в предоперационном периоде.
Показано, что оптимальными значениями показателей состояния левого желудочка сердца для кардиохирургического лечения пациентов с митральными пороками сердца, за исключением изолированного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, являются конечный диастолическии объем левого желудочка менее 140 мл и конечное диастолическое давление в левом желудочке менее 10 мм рт.ст.
Основные положения, выносимые на защиту
Предоперационная легочная гипертензия не снижает десятилетнюю выживаемость пациентов, перенесших операцию протезирования митрального клапана.
Из предоперационных данных наибольшее влияние на отдаленную выживаемость этих больных оказывает состояние левого желудочка (ЛЖ) сердца, возраст в момент операции.
Из послеоперационных показателей наибольшее влияние на выживаемость оказывало наличие эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка.
Наличие аортального протеза, фибрилляции предсердий, предоперационная величина левого предсердия (Лпр), конечного диастолического размера правого желудочка (КДРпж) и функциональный класс (ФК) не определяли выживаемость пациентов после митрального протезирования.
При сочетанном митрально-аортальном пороке сердца величина индекса массы миокарда левого желудочка определялась видом митрального порока, индекса относительной толщины стенок левого желудочка в диастолу (ИОТСлж) - видом аортального порока, конечного диастолического объема левого желудочка (КДОлж) - видом обоих пороков. После операции протезирования клапанов эта зависимость исчезала.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописи и иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, обзора медицинской литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 194 работы, из них 81 отечественных и 113 зарубежных источника.
