Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
I.1 Историческая справка 9
I.2Летальность .15
I.3Клапанзависимые осложнения 16
3.1. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения 16
3.2.Тромбоз протеза 20
3.3.Структурная дисфункция ИКС 21
3.4.Неструктурная дисфункция ИКС .22
3.5.Протезный эндокардит 23
3.6. Повторные операции .24 I.4.Заключение .26
Глава II. Материал и методы 28
11.1. Клиническая характеристика пациентов .28
11.2. Характеристика оперативных вмешательств 31
11.3. Методы исследования и диагностики в дооперационном и послеоперационном периоде 34
11.4. Методы статистического анализа 37
Глава III. Результаты исследования .39
III.1. Непосредственные результаты операций 39
1.1.Госпитальная летальность 39
1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода .39 I
II.2.Отдаленные результаты 41
2.1. Отдаленная летальность 42
2.2. Клапанзависимые осложнения .44
2.2.1.Тромбоэмболии 45
2.2.2.Тромбоз протеза .48 2.2.3.Антикоагулянтзависимые геморрагические осложнения .49
2.2.4. Протезный эндокардит 51
2.2.5. Парапротезная фистула 53
2.2.6 Дисфункция протеза (Структурная дисфункция) 54
2.2.7. Повторные операции 60
111.3. Результаты обследования больных в отдаленном периоде 60
111.4. Характеристика отдаленного периода у пациентов с синусовым ритмом и постоянной формой ФП .62
4.4. Результаты исследования у пациентов с синусовым ритмом 63
4.2. Результаты исследования у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий .69
111.5. Оценка факторов риска 70
5.1. Факторов риска отдаленной летальности 71
5.2. Факторов риска тромбоэмболических осложнений .76
5.3. Факторы риска кровотечений .78
Глава IV. Обсуждение 79
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации .102
Список литературы .103
- Тромбоэмболические и геморрагические осложнения
- Методы исследования и диагностики в дооперационном и послеоперационном периоде
- Осложнения раннего послеоперационного периода
- Результаты исследования у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
Введение к работе
Актуальность исследования.
Несмотря на почти полувековую историю развития хирургии клапанов сердца, в настоящее время в арсенале кардиохирургов остаются два вида протезов: биологические и механические.
В связи со структурной долговечностью чаще всего для замены митрального клапана (МК) используются механические протезы. После имплантации механических протезов, для предотвращения специфических клапанзависимых осложнений: тромбоза протеза, тромбоэмболических осложнений, показана пожизненная антикоагулянтная терапия. Однако прием антикоагулянтов непрямого действия может явиться причиной геморрагических осложнений. Кроме того тромбоэмболические осложнения возникают даже на фоне рекомендуемого уровня антикоагуляции.
Альтернативой механическим ИКС служат биологические протезы. Многие пациенты с биопротезами избавлены от необходимости приема антикоагулянтов. Основным недостатком биопротезов является развитие первичной тканевой дегенерации, что ограничивает их использование в клинической практике.
Имплантация механического протеза, в связи с его долговечностью, показана пациентам молодого возраста. Но нет единого мнения, какой протез, механический или биологический, выбрать для пациента старшей возрастной группы.
Большинство исследований по сравнению результатов протезирования митрального клапана (ПМК) механическими и биологическими протезами не выявили разницы в ранней и отдаленной летальности.
Частота тромбоэмболий (ТЭ) по данным одних исследований не различается в двух группах, по данным других отмечается более высокая частота тромбоэмболических осложнений после протезирования МК механическими протезами.
Часть исследований отмечает высокую частоту кровотечений после протезирования МК механическими протезами.
По рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками имплантация биологических протезов показана пациентам старше 70 лет. У пациентов с синусовым ритмом, независимо от возраста, возможна имплантация биологического протеза, при условии, что пациент осознает риск повторной операции. У пациентов, которым противопоказан прием антикоагулянтов или которые имеют проблемы с контролем коагулограммы, также рекомендуется биопротезирование МК.
Следует отметить, что ни одно из исследований не оценивало влияние постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) на результаты протезирования клапанов сердца механическими и биологическими протезами. Большинство пациентов с пороком МК в нашей стране приходят на операцию с постоянной формой ФП. Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое, а риск инсультов в 5 раз. ФП приводит к увеличению левого предсердия (ЛП), нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка ЛП к замедлению кровотока в нем, что приводит к формированию тромбов. Учитывая высокий риск летальности и тромбоэмболических осложнений, пациентам с постоянной формой ФП после протезирования клапанов сердца, как механическими, так и биологическими протезами, показан пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.
Цель исследования:
Оценить результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов старше 60 лет.
Задачи исследования
1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования МК механическими и биологическими протезами.
2. Сравнить результаты протезирования МК биологическими и механическими протезами у пациентов с синусовым ритмом и постоянной формой ФП.
3. Выявить факторы риска отдаленной летальности, тромбоэмболических и геморрагических осложнений.
4. Определить показания для имплантации биологического протеза.
Научная новизна.
В данной работе впервые в нашей стране сравниваются результаты протезирования клапанов сердца механическими и биологическими протезами, анализируются факторы риска отдаленной летальности, возникновения тромбоэмболических и геморрагических осложнений. В работе преследуется цель оценить влияние постоянной формы ФП на отдаленные результаты протезирования митрального клапана.
Практическая ценность.
Проведенное исследование отражает современное состояние проблемы протезирования клапанов сердца в нашей стране. В результате научной работы оценены клинико-гемодинамические характеристики механических и биологических протезов, имплантированных в митральную позицию. Результаты помогут кардиологам и кардиохирургам в выборе протеза для имплантации в митральную позицию.
В исследовании выявлено, что тромбоэмболические осложнения развиваются чаще у пациентов с механическими протезами. У пациентов с постоянной формой ФП биологический протез обеспечивает низкую тромбогенность. Полученные результаты еще раз обращают внимание на проблему антикоагулянтной терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца ИКС.
Высокая скорость дегенерации биологических протезов демонстрирует необходимость совершенствования материалов и методов обработки биопротезов, а также создания новых заменителей клапанов сердца.
Положения выносимые на защиту
-
Выживаемость пациентов в отдаленном периоде не зависит от типа имплантированного протеза.
-
Частота тромбоэмболических осложнений выше у пациентов с механическими протезами, чем у пациентов с биологическими протезами.
-
Биологический протез обладает низкой тромбогенностью, однако реальное отсутствие дегенерации биопротеза в митральной позиции наблюдается в течении первых 6-8 лет.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования могут быть внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах, имеющих опыт протезирования МК.
Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы «Клинико-гемодинамическая оценка различных модификаций каркасных биологических протезов клапанов сердца».
Руководители целевой комплексной темы: академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия, профессор Р.М. Муратов (№ Государственной регистрации 01200500036).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ - 4 статьи и 9 тезисов докладов и сообщений.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены 15 мая 2013 года на объединенной конференции отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения реконструктивной хирургии и корня аорты, патологоанатомического отдела, рентгенодиагностического отдела. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2009-2012 гг.; ХIII, ХVI ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009г. и 2012 г (г.Москва); XVI, XVII, XVIII, XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2010 - 2013 гг. (г.Москва); 61 Международном конгрессе Европейского Общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных Хирургов в 2012 г (г.Дубровник), Научно-практической конференции «Инновационный импланты в хирургии», 2014г (г.Пенза).
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации представлены 20 таблиц и 22 рисунка. Список литературы представлен 173 источниками (29 отечественных и 145 зарубежных).
Тромбоэмболические и геморрагические осложнения
Частота тромбоэмболических и геморрагических осложнений по данным разных авторов сильно отличается. Частота данных осложнений не отличается между различными механическими протезами и между различными биологическими протезами [70,144].
Рандомизированные исследования The Edinburgh heart valve trial и Department of Veterans Affairs trial и часть ретроспективных исследований не отметили разницы в частоте возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими и биологическими протезами, однако частота геморрагических осложнений оказалась выше после протезирования механическими протезами [70,84,88,103,132,135,144]. Jamieson et al. и Kulik et al. отмечают низкую частоту тромбоэмболических и геморрагических осложнений после ПМК биологическими протезами [98,110]. Среди пожилых пациентов частота клапанзависимых осложнений различается. По данным Prasongsukarn et al. после ПМК в возрастной группе 61-70 лет актуарная свобода от тромбоэмболий (ТЭ) и кровотечений не различается, но истинная свобода выше у пациентов с биологическими протезами [141]. Sidhu et al. в двадцатилетние сроки показали, что у пациентов старше 70 лет частота ТЭ и кровотечений выше у пациентов с механическими клапанами [152]. Однако многочисленные исследования доказали безопасность использования механического протеза у пациентов старше 65-70 лет [31,35,122,150,165]. В течении последних десятилетий проведено немало исследований, где доказано, что у пожилых пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, риск кровотечений выше, чем у пациентов молодого возраста [45,54,70,94,115,144,152,156]. Hanania et al. и Kobayashi et al. сообщают о высокой частоте кровотечений у пациентов с механическими протезами в группах 65-70 лет и старше 70 лет [84,108]. Риск ТЭ также увеличивается с возрастом. Если в 50-ти летнем возрасте частота тромбоэмболических осложнений составляет 0,1% / пациенто-лет, то у 70-ти летних - 1,1% / пациенто-лет [54]. Большинство исследований, посвященных биологическим протезам, свидетельствуют о высокой тромборезистентности биопротезов [1,15,62,79,146]. Однако, риск ТЭ увеличивается с возрастом и у пациентов с биопротезами [62,87]. Как с механическими, так и с биологическими протезами после ПМК с постоянной формой ФП и дилатацией ЛП отмечается высокая частота возникновения тромбоэмболических осложнений [42,61,62,166,168]. До одной трети пациентов с биопротезами, постоянно принимающие антикоагулянты, отрицают преимущества биопротезов [72]. В последние годы все чаще говорится о том, что при адекватной антикоагулянтной терапии, частота клапанзависимых осложнений после протезирования современными двухстворчатыми протезами сопоставима с частотой возникновения данных осложнений с биопротезами. [114,135,136,144]. Адекватная доза антикоагулянтов после протезирования клапанов сердца до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Цель терапии свести к минимуму геморрагические осложнений без увеличения тромбоэмболических событий. В последних рекомендациях (2008 год) Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца после ПМК механическим протезом рекомендуется поддерживать уровень международного нормализованного отношения (МНО) от 2,5 до 3,5. После протезирования митрального клапана биопротезом у пациентов без факторов риска тромбоэмболических осложнений (ФП, ТЭ в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), склонность к гиперкоагуляции), рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов в течении 3-х месяцев, при этом уровень МНО должен составлять 2,0-3,0, в дальнейшем рекомендуется постоянный прием аспирина в дозе 75-100мг в день. У пациентов с биологическими протезами, у которых имеются факторы риска тромбоэмболических осложнений, рекомендуется пожизненный прием антикоагулянтов непрямого действия, с рекомендуемым МНО 2,0-3,0 [44]. Британский национальный формуляр рекомендует после протезирования клапанов механическими протезами поддерживать уровень МНО в диапазоне от 3 до 4,5 [114]. Vink et al. также рекомендуют поддерживать уровень МНО выше 3 [166]. Однако, диапазон МНО 3,0 - 4,5 у пациентов с механическими протезами был поставлен под сомнение в ряде исследований [41,109,153,156]. Процент ТЭ осложнений ниже при высокой интенсивности антикоагулянтной терапии [157]. Риск кровотечения, в том числе, риск фатальных геморрагических инсультов, повышается независимо от назначения антиагрегантов при МНО выше 3,0- 4,5, частота же эмболических осложнений не меняется [34,54,114,156,162]. Исследования, проведенные в Японии, рекомендуют поддерживать уровень МНО после ПМК механическими протезами от 1,8 до 3.0 [41,124,154]. Большинство клапанзависимых осложнений происходят из-за неадекватной антикоагулянтной терапии. Sidhu et al. и Horstkotte et al. обнаружили, что от 21,8% до 52% пациентов после протезирования клапанов сердца находятся вне целевого уровня МНО [89,152] В возникновении клапанзависимых осложнений большую роль играют колебания МНО в течении жизни, а не достижение целевого уровня МНО. У пациентов с небольшими колебаниями МНО, наблюдается низкий уровень смертности и заболеваемости [53,109]. Vicchio et al. использовали единый протокол антикоагулянтной терапии, проводили централизованный, строгий мониторинг МНО, что позволило снизить частоту клапанзависимых осложнений, и, таким образом, продемонстрировали безопасность и эффективность механических протезов у пациентов старше 70 лет [165].
Необходимо отметить, что причинами инсультов в пожилом возрасте могут быть не только сердечные эмболии, а артериальная гипертензия (АГ), мультифокальный атеросклероз (МФА) и нарушение функции почек [109]. Высокая частота геморрагических осложнений у пожилых пациентов объясняется несколькими причинами. Во-первых, в первое время после операции, пациенты, как правило, регулярно проходят обследование. Если пациенты не отмечают неблагоприятных событий, они нерегулярно проходят обследование. Во-вторых, прием лекарств, назначаемых пациентам по поводу сопутствующих заболеваний, может менять фармакокиненику антикоагулянтов непрямого действия. В-третьих, у многих пациентов даже после операции в разной степени выражена застойная сердечная недостаточность (СН), которая нарушает функцию печени, что также может изменять фармакокинетику антикоагулянтов, увеличивая риск гипокоагуляции и кровотечения [31,70].
Методы исследования и диагностики в дооперационном и послеоперационном периоде
Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя общеклинические анализы крови, мочи, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную ЭХО-КГ) и череспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхо-КГ), коронарографию и катетеризацию полостей сердца с контрастной ангиографией. Электрокардиографическое исследование Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах фирм BIOSET или NIHONKOHDEN по стандартной методике с использованием 12 общепринятых отведений. При анализе ЭКГ определяли расположение электрической оси сердца, характер сердечного ритма, степень гипертрофии миокарда. Диагностическая ценность ЭКГ в непосредственной оценке работы протеза невелика. С другой стороны, данный метод имеет несомненную значимость для определения ритма сердца, динамики изменения функции миокарда после коррекции порока. Рентгенологическое исследование. Анализ результатов рентгенологических исследований сердца проводили по рентгенограммам в трех стандартных проекциях с использованием рентгенокардиометрического метода. Результаты рентгенологического исследования позволяют объективно оценить динамику легочного рисунка, легочной гипертензии и динамику размеров камер сердца. Эхокардиография. ЭХО-КГ проводили на аппаратах Sonоs-1500, 2500, 5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Aloka 5500 (Япония), SIMENSАcusoncv 70. Для определения размеров камер сердца и морфологических изменений на клапане и подклапанных структурах использовали стандартные позиции: парастернальную и апикальную. В М-режиме измеряли линейные размеры полостей сердца – конечный систолический и конечный диастолический размеры (КСР, КДР, см), рассчитывали объемные характеристики ЛЖ- конечный систолический и конечный диастолический объемы (КСО, КДО, мл), а также рассчитывали ударный объем (УО, мл) как разницу между КДО и КСО и общую ФВ ЛЖ (%), как соотношение УО к КДО.
Методом стандартной прекардиальной ЭХО-КГ в режиме постоянного волнового допплера определяли гемодинамические параметры трансмитрального кровотока: максимальную диастолическую скорость кровотока (м/с), среднесистолический и среднедиастолический градиенты давления на протезе (ССГ, СДГ, мм.рт.ст) , площадь эффективного отверстия протеза (см2).При оценке функции протеза большее значение придавали среднедиастолическому градиенту давления, поскольку он показывает лучшую корелляцию с инвазивным определением этого показателя.
Для выявления легочной гипертензии и неинвазивной количественной оценки давления в легочной артерии использовали метод допплер ЭХО-КГ.
Систолическое давление в легочной артерии определяли как разницу систолического давления в ПЖ и систолического градиента между правым желудочком и легочной артерией: Систолическое давление в правом желудочке = градиент регургитации на ТК+ давление в правом предсердии.
В трудных диагностических ситуациях прибегали к ЧПЭхо-КГ, в частности при подозрении на тромбоз ЛП, парапротезную фистулу, тромбоз протеза, а также при диагностике дисфункции протеза.
ЧПЭхо-КГ проводили у пациентов, не имеющих патологии со стороны пищевода , по стандартной методике: в положении больного на левом боку, после предварительной подготовки местной анестезией заднебоковой стенки глотки 10%- ным раствором лидокаина в виде спрея и при необходимости введением 2 мл реланиума. Исследование проводилось на аппаратах ALOKA 5500, SIMENS Аcusoncv 70 с чреспищеводным ультразвуковым моноплановым датчиком частотой 5 мГц с поперечной плоскостью сканирования. Датчик устанавливали на расстоянии 30-35 см от передних зубов пациента. После достижения четкости изображения тщательно оценивали в двухмерном режиме полость ЛП, нативный МК , биологический или механический протез, а также парапротезную зону с предсердной и желудочковой поверхностей. С помощью цветного доплеровского ЭХО-КГ картирования оценивали регургитацию на клапане или протезе. Коронарография. У всех пациентов выполняли коронарографию с целью выявления стенозирующего атеросклеротического поражения коронарного русла для решения вопроса о необходимости сопутствующих оперативных вмешательств – коронарной балонной ангиопластики со стентированием или АКШ, МКШ. Сбор результатов в отдаленном периоде осуществляли, обследуя больных в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, в научно-поликлиническом отделении, по письменному и телефонному анкетированию. Из лабораторных методов исследования выполнялись общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма.
Осложнения раннего послеоперационного периода
Госпитальная летальность (ближайшая в течении 30 дней летальность после операции).
В первой группе умерло 8 пациентов, что составило 10%, во второй -19 пациентов - 12,6%.
Причины госпитальной летальности представлены в таблице № 2.
Основным летальным осложнением после ПМК как биологическими, так и механическими протезами был синдром полиорганной недостаточности (СПОН).
Частота госпитальной летальности в двух группах статистически не отличалась (р 0,05).
У 17 пациентов (21,25%) после ПМК биопротезами и у 37 (24,7%) после протезирования механическими протезами имелись различные не смертельные осложнения (таблица №4).
Чаще всего в раннем послеоперационном периоде возникали различные нарушения ритма и проводимости, которые потребовали имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).
Из клапанзависимых осложнений отмечены: протезный эндокардит, тромбоз протеза, а также тромбоэмболические осложнения. Так на госпитальном этапе ранний протезный эндокардит развился в двух случаях, у одной пациентки после биопротезирования МК и у одной после ПМК механическим протезом. Пациентка после биопротезирования была успешно реоперирована и выписана из стационара. Вторая пациентка также была реоперирована, но погибла от нарушения ритма. Тромбоз протеза выявлен у пациента после протезирования МК механическим протезом, пациент умер от СПОН, диагноз тромбоза протеза был подтвержден при вскрытии.
У одного пациента из группы биопротезирования МК возникла тромбоэмболия в сосуды нижних конечностей. У двоих пациентов в группе протезирования МК механическими ИКС, в раннем послеоперационном периоде отмечались транзиторные ишемические атаки (ТИА). Все кровотечения, произошедшие в раннем послеоперационном периоде, были хирургическими, возникли либо интраоперационно, либо в раннем послеоперационном периоде и не были связаны с приемом антикоагулянтов.
Из стационара выписано 72 пациента после ПМК биологическими протезами и 131 – механическими протезами. После ПМК биологическими протезами осмотрено и обследовано при очной консультации 32 (44,4%) пациента, письменное и телефонное анкетирование- 37 (51,4%). В группе протезирования механическими протезами на очную консультацию пришло 48 (36,6%) больных, информация о 72 (55%) получена по телефону или письменно. Потеряно из наблюдения 3 человека из первой группы и 11 из второй.
Полнота наблюдения в группе биопротезирования составила 91%, и 91,9% в группе пациентов с механическими протезами.
Сумма общего наблюдения в первой группе 359,5 пациенто/лет, во-второй - 754,5 пациенто/лет. Средний срок наблюдения в первой группе составил 59,9±28,4 месяцев (5 лет), во второй группе 69,1±29,3 месяцев (5.7 лет).
В отдаленном периоде 18 пациентов (25%) из первой группы и 24 (18,3%) из второй погибли в отдаленном периоде (р 0,05).
В обеих группах превалировала клапанзависимая летальность, так в первой группе умерло 7 (9,7%) пациентов, 20 (15,3%) - во второй (р 0,05). В первой группе также высокая летальность от кардиальных причин у 6 пациентов (8,3%).
Структура причин отдаленной летальности представлена в таблице №5.
В клапанзависимую летальность включены тромбоэмболии (острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу), тромбоз протеза, геморрагические осложнения, протезный эндокардит и все неидентифицированные смерти. Частота летальных исходов от тромбоэмболических и геморрагических осложнений не отличалась между двумя группами (р 0,05). От ОНМК по геморрагическому типу погибло двое пациентов из второй группы, все пациенты принимали антикоагулянты непрямого действия. Одна из пациенток в группе биопротезирования умерла от носового кровотечения, вторая погибла от желудочно-кишечного кровотечения. Обе пациентки постоянно принимали варфарин. Протезный эндокардит стал причиной смерти после ПМК биологическими клапанами у двух пациентов, одна пациентка погибла через 6 месяцев после операции, второй пациент через 2 года после операции. Четверо пациентов умерло от прогрессирующей ХСН Двое пациентов после ПМК биопротезом, один из них умер на фоне дисфункции биопротеза через 15 лет после операции. Двое больных после ПМК механическими протезами. Общая актуарная выживаемость в двух группах статистически не отличалась (р = 0,13, рисунок №1). Актуарная выживаемость после протезирования механическими протезами через 5 лет составила 87,8±2,9%, через 8 лет 75,8±5,1 и 69,9±7,3% через 10 лет, после протезирования биологическими протезами через 5лет 74,8±5,5, а через 8 и 10 лет 66,5±9,2%. Свобода от клапанзависимой летальности в обеих группах также не отличалась (p =0,87, рис 2.), после протезирования механическими протезами через 5 лет составила 90±2,7%, через 8,10 лет - 77,6±5,1%, а после протезирования биопротезами через 5,8 и 10 лет соответственно 88,0±4,3%.
Результаты исследования у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий
Общая летальность у пациентов с биологическими протезами составила 24,5%, у пациентов с механическими 18,4%. Причины отдаленной летальности перечислены в таблице №11.
После ПМК механическим протезом 6 пациентов умерло от ОНМК по ишемическому типу и 3 от тромбоза протеза, 2 от кровотечений, у четверых пациентов причину смерти выяснить не удалось. У пациентов с биологическими протезами отмечен 1 случай смерти от ОНМК по ишемическому типу, 1 - от кровотечения, 1 от неизвестной причины. Протезный эндокардит стал причиной смерти у двух пациентов в группе биопротезирования. Таким образом клапанзависимая летальность у пациентов с механическими протезами составила 15,3%, а у пациентов с биопротезами 9,4% (таблица №11).
Общая и клапанзависимая выживаемость у пациентов с двумя видами протезов и постоянной формой ФП статистически не отличалась (р 0,05).
Актуарная выживаемость после протезирования биологическими протезами через 5,8 и 10 лет составила 70,8±6,8%, после протезирования механическими протезами через 5 лет - 86,2±3,7%, через 8 и 10 лет - 70,0 ±8,0% , р=0,12 (Рисунок № 16).
Свобода от клапанзависимой летальности после протезирования биопротезами составила 87,8±5,1% через 5,8 и 10 лет, после протезирования механическими протезами через 5 лет после операции составила 88,1±3,5%, через 8,10 лет 78,1±5,7% , р=0,75 (Рисунок № 18).
Клапанзависимые осложенния. В данном исследовании среди пациентов с постоянной формой ФП актуарная свобода от ТЭ была статистически выше у пациентов с биологическими протезами, р=0,04. (Рисунок №20) . После биопротезирования через 5,8,10 лет актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений составила 94,3±3,8%, после протезирования механическими протезами через 5 лет- 85,5±3,7%, через 8 лет- 81,9±4,3%, через 10 лет – 65,6±15%. Линеарная частота ТЭ у пациентов с механическими протезами также была высокой и составила 3,9% пациенто-лет (24 случая), у пациентов с биопротезами 0,8% пациенто-лет (всего 2 случая).
Линеарная частота кровотечений была 2,7% пациенто-лет у пациентов с биопротезами (8 случаев) и 2,1% пациенто-лет у пациентов с механическими протезами (13 случаев).
Актуарная свобода от геморрагических осложнений у пациентов с постоянной формой ФП статистически не отличалась, р=0,52 (Рисунок № 22). Через 5 лет актуарная свобода от кровотечений после протезирования биологическими протезами составила 87,3±5,3%, после протезирования механическими 89,5±3,5%. Через 8 и 10 лет после протезирования биологическими протезами - 78,6±9,5%, механическими протезами -81,6±5,6%.
Среди пациентов с механическими протезами частота тромбоза протеза у пациентов с синусовым ритмом и ФП статистически не отличалась (р 0,05). Линеарная частота тромбоза протеза у пациентов с синусовым ритмом составила 1,3% пациенто-лет (2 случая), у пациентов с постоянной формой ФП 0,8% пациенто-лет (4 случая).
В данной работе был проведен многофакторный анализ факторов риска отдаленной выживаемости, тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Оценивались следующие факторы риска: тип протеза, возраст пациентов на момент операции (60 до 64 лет, старше 65 лет), АКШ, МФА, недостаточность кровообращения 2Б стадии до операции, NYHA класс до операции, характер патологии МК (стеноз МК, недостаточность МК, стеноз и недостаточность МК), повторность оперативного лечения, сопутствующие заболевания: АГ, атеросклеротическое поражение брахицефальных артерий ХОБЛ, ХПН, Ожирение, СД, ОНМК до операции, тромбоз ЛП до операции, ВЛГ (давление в правых отделах выше 60 мм.рт.ст), постоянная форма ФП, низкая масса тела до операции (BSA ниже 1,78), ФВ ЛЖ ниже 40%, активный ИЭ, сердечная и дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде.
По данным регрессионного анализа Сох выявлено, что факторами отдаленной летальности в общей группе являются АКШ, МФА, наличие СД до операции, ОНМК в дооперационном анамнезе, ФВ ЛЖ ниже 40%, (табл 12). При оценке факторов риска отдаленной летальности методом бинарной логистической регрессии, выявлено, что предикторами отдаленной летальности после ПМК биологическими протезами является ожирение, а после протезирования механическими протезами: АКШ, МФА, АГ и ожирение (таблицы15 и 16).
