Введение к работе
Актуальность проблемы
Операция протезирования митрального клапана (ПМК) у человека впервые была произведена AStarr в 1960 г. и до настоящего времени остается одним из основных методов коррекции митральных пороков сердца, который позволяег устранить морфологический субстрат патологических изменений гемодинамики, возникающих в результате порока.
Несмотря на усовершенствование хирургической и анестезиологической техники, которые позволили снизить операционную и раннюю послеоперационную летальность при ПМК с 25% па начальном этапе становления кардиохирургии до 3,5-5,0% в настоящее время [Цукерман Г.И. и др., 1996, Gams Е., et aL, 1991; KatzN.M, 1997], отдаленные результаты ПМК, по мнению большинства авторов [Hammenneister К.Е., et а!., 1993; Enriqucz-Sarano М.А., et aL, 1995], во многих случаях остаются неудовлетворительными. Так, после стандартной операции ПМК с иссечением подклапанпых струх-тур митрального клапана 5-летняя и 10-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу митрального стеноза составляег 88% и 66% соответственно, по поводу соче-танного порока митрального клапана 84% и 69% соответственно , а при чистой митральной недостаточности только 60-80% й 40-50% соответственно [Brink R.B., et aL, 1996; Lee E.M., et aL, 1997]. При этом основными причинами ухудшения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения являются причины, не связанные непосредственно с протезом митрального клапана, в частности, одной из главных причин является прогрессировала сердечной недостаточности [Enriquez-Sarano М.А., et aL, 1995].
Неудовлетворенность отдаленными результатами хирургической коррекции митральных пороков сердца с помощью протезирования митрального клапана как со стороны кардиохирургов, так и терапевтов и определяет актуальность анализа отдаленных результатов протезирования митрального клапана.
Проблемы возникающие у больных в отдаленные сроки после операции ПМК (застойная сердечпая недостаточность, нарушения ритма сердца, тромбо эмболические осложнения) являются важнейшими и, к сожалению, до конца не решенными проблемами современной кардиологии. Однако очевидно, что каждая из этих проблем, хотя имеет общие аспекты, но у больных с различными заболеваниями, в том числе и у больных после хирургической коррекции митральных пороков сердца, имеет свои особенности решения.
Совершенствование кардиохирургической техники и анестезиологического обеспечения операций ПМК приводит к снижению операционной и ранней послеоперационной летальности больных и может оправдывать тактику проведения операции у больных с умеренной клиникой порока на той стадия его течения, когда не произошли необратимые процессы негативного ремодеяирОвания сердца, а также позволяет оперировать более тяжелых больных, которые ранее считались неоперабельными. В этих условиях анализ отдаленных результатов операции может помочь в решещш актуальной и на сегодняшний день до конца не решепной проблемы выбора оптимального срока хирургической коррекции митральных пороков сердца различной этиологии.
В последние годы во многих странах при выборе метода леченая и срока его применения стараются опираться ладанные так называемой "медицины, основанной на фактах" (evidence-based medicine) [Флстчер Р., и соавт., 1998], которые получены в специальных клинических исследованиях. Мы надеемся, что настоящая работа поможет кардиологам подойти к решению терапевтических проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК, опираясь та принципы "медицины, основал-ной на ф&ктах".
В отечественной медицине существует традиция анализа результатов хирургического лечения пороков сердца совместно кардиохирургами и терапевтами [Бусалов А.А-, Дамир А.М., 1962], которую мы и хотели продолжить в данной работе, основанной на 10-летнем опыте до- а послеоперационного ведення больных с митральными пороками сердца в кардноренматологическам отделении ЦКБ МПС РФ.
Целью настоящего исследования является анализ причин снижения клинической эффективности операции ПМК вотдалешше сроки носле ее проведения и определение путей к улучшению этих результатов.
Задачу исследования:
1. На основании анализа литературы выяснить современные проблемы решение которых может влиять на уровень отдаленных результатов операции ПМК.
2. Провести оценку отдаленных результатов операции ПМК у больных с поражением митрального клапана различной этиологии по клиническим, гемодинамическим показателям и показателям качества жизни. 3. На основании проведенного исследования установить основные причины снижения клинической эффективности операции ПМК в отдалепные сроки после ее проведення-.
4. Проанализировать основные причины прогрессирования сердечной недостаточности, сохранения стойких предсердных нарушений ритма сердща и высокой частоты тромбоэмболических осложнений в отдаленные сроки после операции ПМК.
5. Провести сравнение отдаленных результатов операции у больных с длительны?.! течением митрального порока до момента операции {больные ревматическим пороком) л при относительно коротком его течении (больные инфекционным эндокардитом).
6. На основании собственного клинического опыта и данных литературы попытаться определить пути решения проблемы нивелирования негативных факторов, влияющих на отдаленные результаты операции ПМК.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Снижение клинической эффективности хирургической коррекции митральных пороков сердца с помощью ПМК в большинстве случаев обусловлено наличием необратимых структурных изменений сердца к моменту операции.
2. Основными причинами ухудшения отдаленных результатов ПМК являются развитие или прогрессирование сердечной недостаточности, стойкие или пароксиз-малыше предсердные нарушения ритма и тромбоэмбодическне осложнения.
3. Для частішого решения проблемы улучшения отдаленных результатов операции ПМК необходимы определенные методические подходы к оценке дооперационно-го состояния больных, прогнозированию риска неблагоприятного исхода операции в отдаленном периоде, а также мониторингу больных в различные сроки после ПМК (раннее выявление симптомов сердечной недостаточности и ее коррекция, контроль адекватности антикоагулянтной терапии, профилактика инфекционных осложнений и ДР-)
4. Для практической реализации этих подходов необходимо создание специальных центров мониторинга больных, перенесших операцию протезирования клапапов сердца, включая больных с протезами в митральной позиции, которые позволили бы внедрить в практическую медицину современные принципы ведения больных с искусственными клапанами сердца.
Научная новизна исследования определяется следующим:
1. Впервые в России в рамках одного исследования представлены отдаленные результаты операции ПМК у больных с различной этиологией митрального порока, оце ниваемые с помощью современных методов обследования больного (ЧПЭХОКГ, спи-ровелоэргометрия, оценка качества жизни).
2. Впервые в нашей стране проведен анализ отдаленных результатов операции ПМК с использованием современных подходов (анализ ремоделкровання сердца, анализ данных ЧПЭХОКГ, анализ динамики качества жизни).
3. Полученные в исследовании результаты сопоставлены с мировыми данными опенки отдаленных результатов ПМК, что позволило сопоставить отечественный опыт с результатами зарубежных исследователей и выявить некоторые особенности проблем, возникающих в отдаленные сроки после операции ПМК в нашей стране.
4. На основе проведенного анализа впервые в нашей стране сформулирован достаточно широкий круг проблем, решение которых может существенно улучшить отдаленные результаты операции ПМК.
Практическая значимость исследования.
Методические подходы к оценке отдаленных результатов операции ПМК могут использоваться в практической деятельности для выявления больных, имеющих высокую вероятность ухудшения клинической эффективности операции, и своевременной коррекции негативных факторов, влияющих на снижение отдаленных результатов ПМК.
2. .Выявленные в результате проведенного исследования особенности лслшшче-ских проблем, возникающих у больных в отдаленные сроки после операции ПМК, указывают на необходимость создания специализированных центров реабилитации и мониторинга больных с протезами искусственных клапанов, которые должны быть оснащены современными методами обследования, включая контроль антнкоагуяянтной терапии с помощью Международного нормализованного отношения и чресшпцеводной эхокардиографии (ЧПЭХОКГ).
З, В результате проведенного исследования сформулированы основные проблемы, решение которых может замедлить темпы снижения клинической эффективности операции ПМК в отдаленные сроки после ее проведения.
Апробация работы
Результаты исследования были доложены:
- на секции клинической фармакологии Московского научного общества терапевтов 17 марта 1997 г.,
- на 1-ой Всероссийской национальной Ассамблее кардиологов, Саратов, 9 апреля 1998 г. — на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и терапии, геронтологии и гериатрии Российской медицинской академии последипломного образования, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ от 16 сентября 1998 г.
Пубяикзпии. Все разделы диссертации отражение 26 опубликованных "печатных работах.
