Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І.Обзор литературы 8
1.1.Место аортального порока в современной структуре сердечно сосудистых заболеваний 8
1.2. Ремоделирование левого желудочка при аортальных пороках 9
1.3 .Современные методы коррекции аортального порока 12
1.4. Результаты хирургической операции АК 15
1.5. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана (ПАК) 18
1.6. Резюме 26
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 28
II.1. Клиническая характеристика больных 28
II.2. Общеклинические методы исследования 30
II.3. Дополнительные методы исследования 32
II.4. Методики субъективной оценки функционального состояния и качества жизни 33
II.5. Статистическая обработка материала 42
ГЛАВА III. Результаты исследования 43
III. 1.Отдаленные результаты операции по стандартным показателям..43
III.2. Оценка отдаленных результатов операции ПАК и показателей функционального состояния больных 44
III.3. Результаты оценки ремоделирования сердца до операциии в отдаленном периоде после ПАК 48
III.4. Результаты оценки качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирования ПАК 54
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 64
Практические рекомендации 73
Выводы 73
Литература 75
- Ремоделирование левого желудочка при аортальных пороках
- Отдаленные результаты протезирования аортального клапана (ПАК)
- Методики субъективной оценки функционального состояния и качества жизни
- Оценка отдаленных результатов операции ПАК и показателей функционального состояния больных
Введение к работе
Операция протезирования аортального клапана (ПАК) является эффективным методом лечения больных с аортальными пороками сердца различной этиологии, позволяющим устранить морфологический субстрат порока и улучшить гемодинамику. Прогресс кардиохирургической техники и анестезиологического обеспечения операций существенно улучшили непосредственные результаты протезирования аортального клапана (Семеновский М.Л. и соавт., 1999). Операционная и ранняя послеоперационная летальность в настоящее время не превышает 5%. Однако отдаленные результаты операции во многих случаях ухудшаются в связи с сохранением или прогрессированием структурно-функциональных изменений сердца, которые в настоящее время принято обозначать термином "ремоделирование левого желудочка".
Высокая частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с корригированными аортальными пороками сердца - в значительной степени обусловлена тем, что около 70% пациентов направляются на кардиохирургическое лечение на стадии выраженной \ ч хронической сердечной недостаточности и ремоделирования сердца (Grocott-Mason R.M. и сдавт., 2000). В тоже время современнее возможности медикаментозной терапии позволяют в большинстве случаев добиваться замедления прогрессирования структурных изменений сердца и хронической сердечной недостаточности, особенно при своевременно начатом лечении. В литературе мало данных об исследованиях ремоделирования сердца в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана и возможностях его терапевтической коррекции ( Гиляревский СР. 1998г.). Таким образом, диссертационная работа, посвященная изучению клинико-диагностических подходов к выявлению признаков ремоделирования сердца у больных в отдаленные сроки после хирургической коррекции пороков, является актуальной проблемой современной кардиологии.
Научная новизна исследования.
В исследовании впервые была предпринята попытка установления критериев ремоделирования сердца у больных с приобретенными аортальными пороками в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана, а также оценка качества жизни больных с имеющимися структурно-функциональными изменениями сердца в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.
Целью исследования явилось изучение зависимости отдаленных результатов от характера ремоделирования левого желудочка у больных с приобретенными аортальными пороками.
Задачи исследования
1.Установить клинические4 и эхокардиографические критерий ремоделирования левого желудочка у пациентов с корригированными аортальными пороками.
2. Установить наиболее .эффективные методики оценки качества жизни, которые могли бы служить критериями клинического состояния больных с оперированными аорталькыми пороками сердца в отдаленные сроки после операции.
3. Оценить непосредственные результаты протезирования аортального клапана в отдаленные сроки после операции у больных с приобретенными аортальными пороками сердца
4. Оценить возможность нормализации структурно-функциональных изменений в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана у больных с приобретенными аортальными пороками с выраженной хронической сердечной недостаточностью.
5. С помощью полученных результатов выработать практические рекомендации по лечению больных с сердечной недостаточностью с выраженным ремоделированием левого желудочка в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана.
Ремоделирование левого желудочка при аортальных пороках
Ремоделирование сердца это процесс прогрессирующего нарушения структуры и геометрии сердца.30,31 32 33 Впервые термин "ремоделирование сердца " ввел N.Sharp для обозначения патологических изменений геометрии и структуры сердца, происходящих после крупноочагового инфаркта миокарда.34 В последующем этим термином стали обозначать изменения структуры и геометрии сердца, возникающие при различных заболеваниях, в том числе и при пороках сердца. В ч нашей стране Беленковым Ю. Н. и соавт. было проведено исследование, доказывающее, что ремоделирование ЛЖ - общий патогенетический процесс у больных с хронической сердечной недостаточностью различной чэтиологии, а также то, что структурно-геометрические показатели имеют более высокую корреляцию с функциональным состоянием больных, чем такой общепринятый показатель функции ЛЖ как ФИ. Оценка выраженности ремоделирования у больных с пороками сердца важна как для прогнозирования результата операции, так, в некоторой степени, для определения хирургической тактики.35
При стенозе устья аорты первичным в нарушении гемодинамики является обструкция оттока крови из левого желудочка, что ведет к возникновению градиента систолического давления между левым желудочком и аортой.36 Сердечный выброс поддерживается за счет компенсаторных механизмов,37 одним из которых является удлинение систолы левого желудочка. При выраженном стенозе главную роль в компенсации играет усиление сократительной деятельности левого желудочка с развитием ремоделирования левого желудочка в виде концентрической гипертрофии левого желудочка. Последняя уменьшает до нормального уровня систолическое напряжение, развивающееся в каждом сегменте миокарда. Чем более значительнее сужение аортального устья, тем выше систолический градиент давления между левым желудочком и аортой. Базисным гемодинамическим нарушением при аортальной недостаточности является перегрузка объемом левого желудочка. Величина этой перегрузки зависит от объема регургитации, что в свою очередь, определяется на основании площади регургитации, диастолического градиента давления между аортой и левым желудочком и продолжительностью диастолы. Компенсаторный ответ левого желудочка заключается в развитии эксцентрической гипертрофии. Увеличение конечно-диастолического объема сопровождается увеличением ударного объема. Дилятация левого желудочка может происходить без повышения конечно-диастолического давления в левом желудочке, а вследствие возросшей растяжимости миокарда. Со временем, избыточная гемодинамическая нагрузка, обусловленная перегрузкой объемом, приводит к снижению сократимости миокарда и растяжимости его стенки. Диагностика аортальных пороков. Эхокардиография (ЭХОКГ) - наиболее чувствительный и специфический неинвазивный метод диагностики пороков сердца. ЭХОКГ дает возможность определить структуру и движение створок аортального клапана, размеры фиброзного кольца аортального клапана и выводного тракта левого желудочка.43 4 ,45,46 47 Допплер-эхокардиография позволяет оценить систолическое давление в левом желудочке, измерить диастолический градиент на аортальном клапане, установить степень аортальной регургитации, определить площадь аортального отверстия.48,49 50,51 52 Также с помощью допплер-эхокардиографии диагностируются на основании характеристик диастолоческого трансмитрального кровотока нарушения диастолической функции ЛЖ.5 Повреждение миокарда, гипертрофия миокарда и миокардиальный фиброз могут привести к снижению эластичности стенок ЛЖ и нарушению его релаксации ( I тип диастолической дисфункции). При значительном снижении упругих свойств стенки и возрастании конечного диастолического давления в полости ЛЖ формируется так называемый рестриктивный тип трансмитрального кровотока ( II тип диастолической дисфункции). По данным литературы, рестриктивный тип трансмитрального кровотока является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором для больных.54 У этих пациентов чаще развивается ремоделирование ЛЖ, приводящее к ХСН.55
При цветном допплеровском картировании можно измерить ширину регургитации на уровне отверстия клапана и сравнить эту величину с диаметром выносящего тракта левого желудочка.56,57,58 59 60 Расширение фиброзного кольца аортального клапана является наиболее значимым фактором развития относительной аортальной регургитации и соответственно потребности в хирургической коррекции.61
В настоящее время для полной оценки ремоделирования ЛЖ рекомендуется не только определять размеры и объем его полости, но вычислять параметры, позволяющие количественно оценить его геометрическую перестройку. К таким параметрам относятся индекс сферичности и относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ. Индекс сферичности чаще всего вычисляется как отношение поперечного размера ЛЖ к его продольному диаметру. Иногда вместо отношения диаметров используется отношение площадей поперечного и продольного срезов ЛЖ.62
ОТС отражает соотношение между толщиной стенки ЛЖ и размерами его полости. Большинство авторов предлагают рассчитывать эту величину по формуле: ( ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР, где ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ- толщина задней стенки ЛЖ; КДР- конечный диастолический размер.63 Для того чтобы оценить нагрузку на стенки ЛЖ, рассчитывается конечный диастолический миокардиальный стресс.64
Изменения структуры и геометрической формы ЛЖ ведут к нарушению его функции. По мере того как расширяется полость ЛЖ и истончаются его стенки, все больше страдает сократительная способность миокарда. Развивается систолическая недостаточность ЛЖ, снижается ударный объем и фракция выброса.- При этом возрастает конечное диастолическое давление в ЛЖ. В дальнейшем перегрузка объемом и давлением левых отделов сердца ведет к легочной гипертензии. Наступает ч недостаточность по большому кругу кровообращения.65
Отдаленные результаты протезирования аортального клапана (ПАК)
Большое внимание исследователей привлекают процессы ремоделирования левого желудочка у больных с аортальным пороком как до, так и после ее хирургической коррекции.
Как t уже отмечалось выше, операционная и ранняя послеоперационная летальность больных при ПАК существенно снизилась по сравнению с начальным этапом хирургии клапанов сердца.115 Считается, что это произошло благодаря следующим факторам: 1) усовершенствованию конструкции протезов и материалов, из которых они изготовлены; 2)улучшению методов защиты миокарда за счет использования кардиоплегических растворов; 3) улучшению хирургической техники; улучшению анестезиологического обеспечения операций и оптимизации послеоперационного ведения больных.116 117 118
Однако результаты хирургического лечения пороков сердца не могут оцениваться только по уровню операционной и ранней послеоперационной летальности, но и, обязательно, по отдаленным результатам операции. После протезирования аортального клапана: в большинстве случаев отмечается улучшение качества жизни пациентов. Так, по данным Sawant и коллег (1997), отдаленные результаты после протезирования аортального клапана протезом St. Jude Medical 19 мм диаметра у 104 пациентов в среднем спустя 5,4±3,73 года составляли 80,6 ±8,3% 5-ти летняя и 10-ти летняя выживаемость 61,6±15,0% соответственно, где сорок четыре пациента (42%) были старше 70 лет, и в данном исследовании возраст являлся независимым фактором риска отдаленной летальности.119
При исследовании 174 больных Новиковым В.К. с соавт. в сроки до 6 лет после протезирования аортального клапана, 80 из которых перенесли изолированное протезирование, а 94 человека- двухклапаннное протезирование. К 5 году наблюдения после протезирования аортального % клапана выжило 90%. больных, после многоклапанного -68,5%. Причинами смерти в большей степени составила тромбоэмболия в оЬЪих случаях, при мнококлапанном оперативном лечении в 3 раза чаще.120.
15-летние отдаленные результаты продемонстрировали Milano А и соавторы (1997) обследовав 229 пациентов, которым было произведено протезирование аортального клапана St. Jude Medical 19 и 21 мм диаметра. В течение 15 лет актуарная выживаемость составила 65±9% и 60±7%, соответственно. Они не обнаружили значительной разницы между средними градиентами двух размеров протезов 23±6 и 17±6 мм. рт. ст.(р=0,02), и пиковыми 39±9 и 30±9 мм. рт. ст.(р=0,02), соответственно. Но значительная разница была получена в свободе от таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность 79±7% и 90±5%, соответственно для протезов 19 мм и 21 мм диаметра.
Исследования, проведенные Караськовым A.M. с соавторами, показывают, что кроме удачного выбора протеза и хорошо выполненной операции на отдаленные результаты влияют структурно-геометрические и функциональные показатели левого желудочка, которые определяют прогностическую значимость при операционной коррекции. Ими обследовано 50 пациентов с аортальными пороками до операции и в отдаленные сроки после операции (от 1 до 8 лет).Оценивались размеры полостей, объемы и масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс сферичности, индекс относительной толщины стенок (ИОТС), степень систолического утолщения стенок, индекс укорочения окружности. Исследования показали зависимость отдаленных результатов от выраженности нарушений структуры и геометрии ЛЖ к моменту операции. В тех случаях, когда индекс ММЛЖ превышал 175 г/м2, у 84% больных не наблюдалось регресса гипертрофии миокарда ЛЖ. При снижении ИОТС 0,3 % у пациентов этой группы не происходило уменьшения ММЛЖ, сохранялись увеличение размеров ЛЖ, -снижение показателей сократимости, декомпенсация кровообращения. .В этих случаях можно предполагать развитие патологического ремоделирования ЛЖ. Критерием неудовлетворительного результата был размер ЛЖ. При его расширении в диастолу до 7,6 см. в 50%, а при расширении до 8,0 см. в 90% случаев не наблюдалось улучшения после операции. ,Для прогнозирования миокардиальной дисфункции крайне неблагоприятным являлось расширение полости ЛЖ в систолу свыше 5,5 см. и увеличение индекса конечного объема 70 мл/м2.
Покровской И.В. с соавторами были оценены функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у 70 больных (19-45 лет) спустя 1-10 лет после протезирования АК и получены следующие результаты: выраженная компенсаторная гипертрофия миокарда ЛЖ после операции не подвергалась полному обратному развитию, патологические изменения АД также сохранялись долгое время. При оценке велоэргометрического теста выявлено снижение коронарного резерва, переход пациентов в III — IV функциональный класс через 5 лет после операции; клинические проявления ИБС выявлялись в 85% случаев до и в 78% после операции. Изменения в конечном звене периферического кровообращения, выявленные методом капилляроскопии ( повышение извитости капилляров с образованием сосудистых петель, расширение венозного колена, "сладж "-феномен) не всегда уменьшались после операции, при III и IV стадиях порока они сохранялись у всех больных.123
Методики субъективной оценки функционального состояния и качества жизни
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использовали тест: 6-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 мин. при движении в максимально возможном темпе, но не беге. Этот тест, впервые примененный для оценки функционального состояния больных с заболеваниями легких, в настоящее время широко используется для оценки функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью.755,7 Он был выбран нами в связи с его высокой воспроизводимостью, доказанной в ряде исследований, а также возможностью использования у больных, которым противопоказано проведение теста с физической нагрузкой на велоэргометре.ш,75бК положительным свойствам 6-минутного теста относят то, что он в большей степени отражает повседневную активность . больных, чем классические ступенчатые тесты с физической нагрузкой. Оценку качества жизни (КЖ), в соответствии с принятыми рекомендациями, проводили с помощью общей методики для оценки КЖ Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и частной методики для оценки качества жизни пациентов с ХСН методику Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Выбор этих методик основывался на том, что среди применяемых в настоящее время методик данные методики чаще всего применяются и лучше всего валидизированы.
Методика Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) была создана в США для оценки степени функционирования и благополучия в исследовании страхования здоровья (Rand Corporation, Santa Monica, California, USA).159 Вопросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ. В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 категорий КЖ, имеющие значение от 0 до 100. Более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ.160 В настоящее время SF-36 считается "золотым стандартом" общих методик оценки КЖ. Существует русская версия SF-36. "Болезнь-специфическая" методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) в настоящее время используется в большинстве исследований ХСН, в которых изучается КЖ, причем как за рубежом,161 162 так и в нашей стране.163 Minnesota Living with Heart Failure считается "золотым стандартом" для болезнь — специфических вопросников при ХСН, т.е. при создании новых болезнь -специфических вопросников их валидность определяется путем сравнения с VLHFQ.164 Этот короткий вопросник состоит всего из 21 вопроса, которые охватывают различные аспекты КЖ больного с ХСН. Ответ на каждый вопрос дается с использованием 6-ти пунктовой шкалы Ликерта. Вопросник отражает КЖ в течение последнего месяца. Он может заполняться самим пациентом. Вранной методике вычисляется общий показатель КЖ, получающийся в результате простого суммирования показателей всех ответов. Наихудшему КЖ соответствует общее значение -105, а наилучшему -0. Существует русская версия данного вопросника. Ниже представлен русскоязычный вариант. Методика для оценки качества жизни больных с ХСН Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire представляет собой вопросник, состоящий из 23 вопросов, отражающих 8 различных аспектов состояния здоровья и качества жизни больных с ХСН. Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire совмещает свойства общих методик для оценки качества жизни и болезнь-специфических методик для оценки качества жизни больных с ХСН. Данный вопросник содержит 8 шкал: физические ограничения, симптомы, стабильность симптоматики, социальные ограничения, способность к самопомощи, качество жизни, функциональное состояние, клиническое состояние}65 Считается, что этот новый вопросник обладает более высокой чувствительностью для выявления изменений в КЖ больных с ХСН по сравнению с другими методиками оценки КЖ.166Получают значения показателей КЖ для каждого раздела, имеющего значение от 0 до 100, более высокий показатель указывает на более низкий уровень КЖ.
Оценка отдаленных результатов операции ПАК и показателей функционального состояния больных
До операции в подгруппах больных с сочетанным аортальным пороком и с недостаточностью аортального клапана отмечались более высокие показатели кардио- торакального индекса (КТИ), по сравнению с больными со стенозом устья аорты. После операции в подгруппе больных с сочетанным аортальным пороком и недостаточностью отмечена тенденция к увеличению КТИ, а в подгруппе больных со стенозом аортального клапана наблюдалось уменьшение КТИ.
При анализе линейных показателей, полученных с помощью ЭХОКГ получены следующие данные. В отдаленные сроки после ПАК КДР в целом по группе достоверно уменьшился (р 0,001). До операции КДР ЛЖ был выше в подгруппах больных с сочетанным аортальным пороком и с недостаточностью по сравнению с больными со стенозом аортального клапана и статистически достоверно (р 0,05). После операции этот показатель во всех подгруппах уменьшился, кроме больных с сочетанным аортальным пороком, при этом в- отдаленные сроки после операции КДР ЛЖ был достоверно ниже в подгруппах больных со стенозом, у больных с недостаточностью аортального клапана показатели уменьшились незначительно. КСР ЛЖ после операции в целом по группе и в подгруппе больных со стенозом достоверно уменьшился (р 0,001), у больных с недостаточностью также имелась небольшая тенденция к снижению. В подгруппе больных с сочетанным аортальным пороком этот показатель увеличился. При этом , если до операции КСР ЛЖ достоверно не различались в подгруппах больных со стенозом аортального клапана и сочетанным аортальным пороком, то в отдаленные сроки после операции КСР ЛЖ был значительно ниже у больных со стенозом аортального клапана..
Таким образом, анализ линейных показателей и основанных на них расчетных показателей выявил, что у больных с изолированными аортальными пороками, несмотря на большие размеры сердца до операции, имеется выраженное снижение их в отдаленные сроки после операции у больных со стенозом устья аорты, а при недостаточности аортального клапана и сочетанном пороке показатели практически не меняются.
Объемные показатели также при изолированным аортальных пороках после операции значительно уменьшаются, а при сочетанном пороке имеют тенденцию к увеличению.
Фракция выброса в целом по группе достоверно увеличилась (р=0,001) после операции. У больных со стенозом в отдаленных сроках после операции отмечалось увеличение ФВ, у больных с недостаточностью аортального клапана не изменилась, а при сочетанных аортальным пороком имелась тенденция к снижению.
Оценка конечного систолического стресса ЛЖ имеет особое значение для оценки функции ЛЖ. В целом по группе отмечена; тенденция tf уменьшению систолического стресса ЛЖ после операции. Однако общий і результат во всей группе складывался из разнонаправленных изменений в подгруппах со стенозом, недостаточностью и сочетанным аортальным пороком. Так, у больных со стенозом устья аорты после операции отмечено снижение конечного систолического стресса ЛЖ, в то время как у больных с недостаточностью аортального клапана и сочетанным аортальным пороком отмечалось увеличение конечного систолического стресса ЛЖ. Масса миокарда (ММ) ЛЖ в целом по группе и по подгруппам имела тенденцию к снижению в отдаленные сроки после операции. Индекс сферичности (ИС) в отдаленные сроки после операции достоверно уменьшился в целом по группе ( р 0,001). В подгруппе больных с недостаточностью аортального клапана значение ИС не изменилось, а в подгруппе больных со стенозом устья аорты и с сочетанным аортальным пороком уменьшение ИС было значительным, но различие до- и послеоперационных значений не достигало статистической достоверности. Также отмечено увеличение индекса относительной толщины стенки ЛЖ ( нормальный индекс равен 0,35-0,45) в отдаленные сроки после операции по группе в целом и в подгруппе больных с сочетанным аортальным пороком, подгруппах больных со стенозом устья аорты увеличение ОТС ЛЖ. Полученные данные говорят о том, что гипертрофия миокарда ЛЖ при аортальных пороках носит адекватный характер и развивается на довольно поздней стадии течения порока и всегда наступает вслед за увеличением конечного систолического стресса ЛЖ.
![Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4481/206135.png "Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович")
