Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс] Айзенберг Леонид Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Гемодинамическая роль правого желудочка в норме и при приобретенных клапанных пороках сердца 10

Глава 2. Материалы и методы 84

Глава 3. Сравнение различных методов оценки функционального состояния правого желудочка сердца 97

Глава 4. Динамика насосной функции правого желудочка у больных при протезировании клапанов сердца 106

Глава 5. Влияние инотропной и вазоактивной терапии, и электрокардиостимуляции на насосную функцию правого желудочка у больных после протезирования клапанов сердца 131

Глава 6. Влияние различных вазодилататоров на насосную функцию правого желудочка у больных с легочной гипертензией после протезирования клапанов сердца 158

Глава 7. Влияние функции внешнего дыхания на насосную функцию правого желудочка у больных после протезирования клапанов сердца 169

Заключение 181

Выводы 191

Практические рекомендации 193

Список литературы 195

• Гемодинамическая роль правого желудочка в норме и при приобретенных клапанных пороках сердца
• Материалы и методы
• Сравнение различных методов оценки функционального состояния правого желудочка сердца
• Динамика насосной функции правого желудочка у больных при протезировании клапанов сердца

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

Операции по имплантации искусственных клапанов сердца составляют значительную часть всех кардиохирургических вмешательств [11, 28]. Несмотря на большой опыт, накопленный в области хирургического лечения пороков сердца, летальность после этих операций остается достаточно высокой; при протезировании митрального клапана на уровне 4-8%, при имплантации искусственного клапана в аортальную позицию 6%, при коррекции митрально-артального порока до 10-16,7% [28, 126]. Причинами осложнений и госпитальной летальности после оперативного лечения клапанной патологии считают гипертрофию миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка, лёгочную гипертензию, длительность искусственного кровообращения и периода пережатия аорты, а также большой объём вмешательства, пожилой возраст и повторный характер операции [63, 69]. В настоящее время все большее внимание клиницистов и исследователей уделяется функциональному состоянию правого желудочка у больных с клапанной патологией сердца, как фактору обуславливающему тяжесть состояния и прогноз в послеоперационном периоде [33, 77,210]. В последние годы изменился взгляд на физиологию правого желудочка, как на простой «проводник» крови из малого в большой круг кровообращения, установлено, что изменение систолической и диастолической функций правого желудочка оказывает значимое влияние на детерминанты производительности левого желудочка и коронарный кровоток [50, 209, 300, 304]. Это согласуется,с данными авторов, указывающих на прогностическое значение фракции выброса правого желудочка при хронической сердечной недостаточности, как вследствии пороков сердца, так и после перенесенных инфарктов левого и правого желудочков [103, 385]. Опубликованы данные о том, что функциональное состояние правого желудочка может играть важную роль во время различных операций с искусственным

кровообращением [33, 69, 77, 209]. Показано, что правожелудочковая дисфункция ухудшает результаты протезирования клапанов сердца [14, 50, 210], реваскуляризации миокарда [77], сочетанных операций [33, 69]. В то же время многие вопросы, связанные с оценкой и значением функционального состояния правого желудочка при протезировании клапанов сердца, с корреляцией его насосной функции с другими показателями центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде остаются неясными. Не решены проблемы ранней диагностики и частоты встречаемости правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции клапанной патологии сердца, отсутствует чёткая дифференциация различных патогенетических вариантов дисфункции правого желудочка и, соответственно, подбора инотропной и вазоактивной терапии с учетом его волюмометрических характеристик и фракции выброса. До сих пор остается спорным влияние искусственной вентиляции легких на производительность правых отделов сердца [26, 27]. Большой интерес представляет прогностическое значение исходной функции правого желудочка с точки зрения непосредственных результатов операций при клапанной патологии, динамика фракции выброса и объемных характеристик правого желудочка в раннем послеоперационном периоде. Изложенное определило актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования.

Выявить значимые диагностические критерии оценки функционального состояния правого желудочка в раннем послеоперационном периоде у больных после протезирования клапанов сердца.

Задачи исследования

1. Изучить корреляцию фракции выброса правого желудочка с другими показателями центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить зависимость функции правого желудочка от топики клапанного поражения, наличия и выраженности исходной легочной гипертензии.

3. Оценить влияние различных вариантов инотропной и вазоактивной терапии на функциональное состояние правого желудочка после протезирования клапанов сердца.

4. Оценить влияние респираторной поддержки на функциональные показатели правого желудочка.

5. Определить прогностическое значение фракции выброса и объемных характеристик правого желудочка на этапе предоперационного обследования больных и в раннем послеоперационном периоде.

6. Провести сравнительный анализ различных методов оценки функции правого желудочка: термодилюционной поцикловой волюметрии, ЭХО-KF, радиоизотопной вентрикулографии правого желудочка.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые выполнено комплексное исследование функции правого желудочка у больных с приобретенными клапанными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде, изучена динамика фракции выброса и объемных характеристик правого желудочка при хирургической коррекции пороков сердца, корреляция их с другими параметрами центральной гемодинамики до операции и в раннем послеоперационном периоде, зависимость функции правого желудочка от топики клапанного поражения, наличия и выраженности исходной легочной гипертензии. Выявлена частота развития ведущей правожелудочковой недостаточности при различных вариантах клапанной патологии, неблагоприятное прогностическое значение исходно низкой фракции выброса правого желудочка, особенно отчетливо проявляющееся при удлинении времени ИК более 90 мин, а также при

8 коррекции аортальных пороков. Изучено влияние различных инотропных и вазоактивных препаратов, а также временной ЭКС на сократительную способность правых отделов сердца; освещен вопрос о влиянии ИВ Л с различными уровнями ПДКВ на насосную функцию правого желудочка. Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ трех принципиально различных методов оценки функционального состояния правого желудочка: термодилюционной поцикловой волюметрии, ЭХО-КГ, равновесной радиоизотопной вентрикулографии правого желудочка.

Практическое значение работы.

В результате выполненного исследования выработаны подходы к диагностике функционального состояния правого желудочка как на этапе предоперационного обследования, так и в раннем послеоперационном периоде. Определены принципы выбора различных катехоламинов и вазодилататоров для лечения дисфункции правого желудочка у больных после протезирования клапанов сердца. Уточнены критерии подбора оптимальной частоты ЭКС при развитии гемодинамически значимых брадиаритмий, развившихся после операций. В результате регрессионно-корреляционного анализа показано самостоятельное диагностическое значение исходной фракции выброса правого желудочка при протезировании клапанов сердца. Выделены группы риска развития правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Показана безопасность применения ИВЛ с уровнем ПДКВ до 8 см вод ст у больных со сниженной насосной функцией правых отделов сердца.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для больных с приобретенными клапанными пороками сердца характерно нарушение функции ПЖ: снижение фракции выброса (ФВ), увеличение объемных характеристик, ухудшение диастолического расслабления.

2. Правожелудочковая недостаточность является ведущей в структуре бивентрикулярной сердечной недостаточности у значимой части больных в раннем послеоперационном периоде при протезировании клапанов сердца.

3. Различные инотропные и вазоактивные препараты, а также ЭКС достоверно влияют на величину ФВ ПЖ в раннем послеоперационном периоде.

4. Поцикловая термодилюционная волюметрии ПЖ, равновесная радиоизотопная вентрикулография и ЭХО-КГ (по указанной в диссертации методике) позволяют с высокой точностью оценивать функциональное состояние ПЖ.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии, реконструктивной хирургии пороков сердца, сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения НИИТиИО МЗ РФ.

Выработанные практические рекомендации по обследованию функции правого желудочка, диагностике и лечению правожелудочковой недостаточности при протезировании клапанов сердца могут использоваться в клинической практике различных кардиохирургических стационаров.

Публикации.

По материалам работы опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры терапии N1 ФПДО МГМСУ и НИИТиИО в сентябре 2004 года.

Гемодинамическая роль правого желудочка в норме и при приобретенных клапанных пороках сердца

Клиническое значение функции правого желудочка (ПЖ) у больных с различной патологией сердца, его роль в поддержании гемодинамики является предметом научного и практического интереса на протяжении последних десятилетий [33, 69, 210]. Первоначально ПЖ рассматривали как пассивный проводник или резервуар, по которому кровь перемещается из магистральных вен к левым отделам сердца [359, 363]. Такие представления сформировались в результате ранних исследований, продемонстрировавших, что ПЖ не оказывает существенного влияния на производительность сердца в целом [359, 363]. Так Starr et al. в эксперименте разрушали свободную стенку ПЖ методом каутеризации и при этом не зарегистрировали значимых изменений артериального давления и давления наполнения правого предсердия (ПП) [359]. Впоследствии Taquini А.С. продемонстрировал, что полная замена свободной стенки ПЖ синтетической заплатой не приводит к развитию сердечной недостаточности при нормальном сопротивлении лёгочного сосудистого русла [363]. Особенность данных работ состояла в том, что в них функциональное состояние повреждённого ПЖ изучали в отсутствие других патофизиологических изменений. Вместе с тем, ещё в 1936 году Funeberg и Wiggers показали, что сила сокращения ПЖ заметно снижается при быстром повышении сопротивления лёгочных сосудов, особенно на фоне артериальной гипотонии; по их мнению, при сочетании указанных патогенетических факторов именно правожелудочковая дисфункция может оказаться ведущей причиной острой недостаточности кровообращения [181]. Donald и Essex повторили серию экспериментов, проведённых ранее Starr et al.5 используя модель с исходно существующей левожелудочковой недостаточностью. В отличие от своих предшественников они выявили признаки острой дисфункции ПЖ [163]. В дальнейшем были получены и другие данные о важности функционального состояния ПЖ, что позволило пересмотреть взгляд на ПЖ, как на простой "проводник" крови из большого в малый круг кровообращения [209] Это привело к переоценке роли обоих желудочков сердца в регуляции системной и центральной гемодинамики [50, 210, 218, 269].

Для клинической практики крайне важным стало выявление прогностического значения функционального состояния ПЖ как при медикаментозном, так и при оперативном лечении различных заболеваний сердца [103, 183]. В ряде работ было показано значение насосной функции ПЖ в определении прогноза у больных с застойной сердечной недостаточностью как вследствие клапанных пороков сердца, так и при ИБС [103]. Была продемонстрирована высокая частота (до 37%) дисфункции ПЖ в структуре госпитальной летальности от острой сердечной недостаточности после протезирования клапанов сердца [388]. Также было показано, что снижение фракции выброса (ФВ) ПЖ - важнейший фактор риска при реваскуляризации миокарда, а также при сочетанных операциях на сердечных клапанах и венечных артериях [50, 196, 299]. Благодаря этому, а также развитию методов определения функционального состояния правых отделов сердца, в течение последних двух десятилетий отмечается рост интереса к ПЖ как среди кардиологов, так и со стороны кардиохирургов.

У плода ПЖ является преобладающим, что обусловлено наличием функционирующих открытого овального окна и артериального протока. Величины пред- и постнагрузки для обоих желудочков на этом этапе примерно одинаковые, но при этом основная роль сохраняется за ПЖ - он перекачивает примерно 66% общего сердечного выброса (СВ) [335]. Высокое 12 легочное сосудистое сопротивление у плода ведет к шунтированию крови через артериальный проток в нисходящую аорту и плацентарную систему циркуляции с низким сопротивлением [61] В период внутриутробной жизни размеры ПЖ больше размеров левого желудочка (ЛЖ) [169]. Коронарный кровоток для обоих желудочков в перерасчете на грамм миокарда [334] примерно одинаков.

Постнатальные исследования показали, что после рождения происходит снижение давления в ПЖ, которое сопровождается уменьшением коронарного кровотока в миокарде ПЖ [163]. В это же время, наблюдается увеличение кровотока в миокарде ЛЖ [61]. В норме, ductus arteriosus закрывается через 10-15 часов после рождения [335]. С закрытием овального отверстия и ductus arteriosus, работа каждого желудочка меняется коренным образом.

Необходимым условием роста и развития миокарда служит работа сердца [329]. Поскольку работа ПЖ после рождения снижается, он становится тонкостенной, легко растяжимой и слабо сокращающейся камерой [329]. ЛЖ, после рождения, напротив, интенсивно развивается и становится толстостенной, сильно сокращающейся полостью, обладающей слабой растяжимостью [363].

В отличие от относительно просто устроенного эллипсовидного ЛЖ, правый - имеет форму полумесяца, или, в зависимости от угла зрения, пирамиды или тетраэдра [104]. ПЖ расположен кпереди, книзу и медиально по отношению к ПП, охватывая справа и спереди ЛЖ [45]. Передняя и нижняя стенки ПЖ дают начало мышечным пучкам, или трабекулам: париетальному пучку, наджелудочковому гребню, септальному и, так называемому, модераторному пучку, исходящему из нижнего отдела межжелудочковой перегородки (МЖП) и соединяющемуся с передней папиллярной мышцей [1, 45] Полость ПЖ анатомически (мышечными пучками) и функционально разделена на приточный и выводной отделы, имеющие различный эмбриогенез. Приточный (задненижний) отдел включает трехстворчатый клапан и трабекулярную порцию стенки ПЖ; выводной (передневерхний) содержит лишь несколько слабовыраженных трабекул и через гладкостенное подлёгочное пространство переходит в ствол легочной артерии (ЛА) [220].

Материалы и методы

В исследование было включено 83 больных (49 мужчин, 34 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 54±3) с приобретенными клапанными пороками сердца, находившихся на обследовании и лечении в отделениях «Реконструктивной хирургии пороков сердца» (зав. отделением проф. М.Л. Семеновский) и «Сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения» (зав. отделением чл-корр. РАМН, проф. Д.В. Шумаков) ГУ НИИТиИО МЗ РФ. У 30 больных выявлен аортальный порок (36,1%): из них у 19 пациентов - стеноз, у 7 - недостаточность, в 4 случаях комбинированный аортальный порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности. У 32 пациентов диагностирован митральный порок (38,6%): при этом у 13 больных - стеноз, у 13 - недостаточность, в 6 случаях комбинированный митральный порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности. Сочетанная митрально-аортальная клапанная патология верифицирована в 21 (25,3%) наблюдений. У 36 больных (43,4%) течение заболевания осложнилось развитием относительной трикуспидальной недостаточности: I степени - у 10 пациентов, II - у 18, III - в 8 случаях. В 14 наблюдениях (16,9%) отмечена "митрализация" аортального порока: I степень относительной митральной недостаточности была диагностирована у 8 пациентов, II - у 4, III - у 2 больных. По нозологическому принципу больные распределились следующим образом: ревматизм у 42 больных (50,6%), бактериальный эндокардит у 9 (10,8%), вторичный бактериальный эндокардит на фоне ревматизма в 6 наблюдениях (7,2%); диагноз склеротического аортального порока поставлен в 15 случаях (18,1%), у 11 пациентов (13,3%) выявлена первичная дегенерация митрального клапана с развитием недостаточности. Всем больным с подозрением на ИБС проводили коронарографию, пациенты с верифицированным стенотическим поражением венечных артерий в исследование не включались. Также исключались больные с электрокардиографическими признаками перенесенного инфаркта миокарда.

У 39 пациентов (47%) на исходной ЭКГ - синусовый ритм, при этом у 12 из них документирована пароксизмальная форма мерцательной аритмии, у остальных 44 (53%) - постоянная форма мерцательной аритмии. У всех больных перед операцией диагностировали хроническую недостаточность кровообращения: - 1-й стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко в б наблюдений (7,2 %), 2а.- в 48 (57,8 %), 26 - в 11 (13,3%) 3-й - в 8 (9,6%). Тяжесть исходного состояния больных соответствовала I функциональному классу по шкале Нью-Йоркской ассоциации кардиологов у 2 больных (2,4%), II - у 24 (28,9%), III - у 49 (59%), IY - у 8 пациентов (9,7%). Легочная гипертензия была диагностирована у 49 больных (59%): I степени у 13 больных, II - у 20, III - у 13 пациентов. У 25 пациентов (30,1%) выявлена сопутствующая артериальная гипертензия: у 10 пациентов - легкой степени тяжести, у 13 пациентов - средней степени тяжести и у 2 - тяжелая. При рентгенографии органов грудной клетки признаки венозного застоя в сосудах малого круга различной степени выраженности выявлены у 28 больных (33,7%).

Всем больным в условиях искусственного кровообращения (ИК) были выполнены следующие хирургические вмешательства: в 32 случаях протезирование митрального клапана (38,6 %), 30 больным протезирование аортального клапана (36,1%), 21 пациенту протезирование митрального и аортального клапанов (25,3%). В 26 наблюдениях (31,3%) протезирование клапанов сочеталось с пластикой трикуспидального клапана. Умерло в период стационарного лечения 4 больных (4,8%).

Анестезия проводилась врачами отделения анестезиологии-реанимации (зав. отделением проф. И.А. Козлов). Премедикация у всех пациентов осуществлялась однотипно: назначали препараты бензодиазепинового ряда накануне перед сном per os, а за 30 мин до операции внутримышечно вводили промедол (20 мг), димедрол (20 мг) и диазепам (10 мг). Индукцию общей анестезии проводили мидазоламом (0,17+0,02 мг/кг) или пропофолом (1,54±0,04мг/кг) в сочетании с фентанилом (5,7±0,8 мкг/кг). Интубацию трахеи выполняли в условиях миорелаксации, обеспеченной рокуронием (0,8±0,07 мг/кг). Поддержание анестезии осуществляли фентанилом (6±0,4 мкг/кг/ч), мидазоламом (0,044+0,002 мг/кг/ч) и/или пропофолом (1,4+0,1 мг/кг/ч), у части больных также использовали ингаляционный анестетик -изофлюран (в дозе 0,3-1,5 об%). Для проведения ингаляционной анестезии применялась низкопоточная методика. Для поглощения СОг использовался адсорбент Medisorb фирмы «Ohmeda» (США). Во время гипотермического ИК для сохранения гипнотического эффекта вводили мидазолам или пропофол. Миорелаксацию у всех больных поддерживали постоянным введением рокурония в рекомендуемых дозах.

У всех больных во время операции проводили ИВЛ, используя аппараты Excel 210SE фирмы «Ohmeda», Servoventilator 900С или 900D фирмы «Siemens» (Германия) с соотношением вдоха и выдоха 1:1, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод. ст., фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 50%; минутный объем, частоту дыхания и другие параметры респираторной поддержки выставляли в рекомендуемых диапазонах с учетом показателей газового состава крови. Во время ИК проводили высокочастотную ИВЛ воздухом для поддержания постоянного положительного давления в дыхательном контуре 5-7 см вод. ст. или подавали постоянный поток воздуха для достижения такого же давления. Параметры ИВЛ (минутный и дыхательный объёмы, частота дыхания, давление в дыхательном контуре в течение дыхательного цикла и т.д.) и состав вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси контролировали с помощью мониторных блоков используемых дыхательных аппаратов Servoventilator 900 и газоанализатора Ohmeda RC.

Сравнение различных методов оценки функционального состояния правого желудочка сердца

В этом разделе представлен сравнительный анализ трех принципиально различных методов оценки насосной функции и объемных характеристик ПЖ: ЭХО-КГ (использован метод, описанный в главах 1 и 2), равновесной радиоизотопной вентрикулографии и поцикловой термодилюционной волюмометрии. Сравнение именно этих трех подходов представляется наиболее важным: первые два являются неинвазивными и, следовательно, могут применяться как на этапе стационарного лечения, так и в амбулаторной практике; поцикловая термодилюционная волюмометрия является, по сути, единственным методом, использующимся во время операций на сердце и в раннем послеоперационном периоде, когда радиоизотопные исследования трудно выполнимы по техническим причинам,, а ультразвуковые методы не позволяют качественно визуализировать правые отделы сердца. Таким образом, один и тот же пациент в предоперационном и позднем послеоперационном периоде может быть обследован с применением ультразвуковой или радиоизотопной методикой, а во время и непосредственно после операции - с помощью термодилюционной волюмометрии. В этой связи для врача принципиально важно знать, как соотносятся результаты этих обследований. Для проведения сравнительного анализа до операции было обследовано 29 больных (20 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст 56,7±1,9) с клапанной патологией левых отделов сердца. У 11 больных выявлен аортальный стеноз, в 5 случаях - аортальная недостаточность, у 7 больных - митральный стеноз, у 6 пациентов - митральная недостаточность. По нозологическому принципу больные распределились следующим образом: ревматизм у 18 больных, бактериальный эндокардит у 2, диагноз склеротического аортального порока поставлен в 6 случаях, у 3 пациентов, взятых в исследование с целью отработки методических вопросов, выявлена митральная недостаточность ишемического генеза. 22 больным выполнена термодилюционная поцикловая волюмометрия ПЖ, равновесная радиоизотопная вентрикулография проведена у 25 пациентов, ЭХО-КГ оценка функции ПЖ, включенная в анализ, выполнена у 17 больных. Все вышеперечисленные обследования выполнялись больным в течение 2-3 дней. В исследование не включались больные с трикуспидальной недостаточностью, а также пациенты с нарушениями сердечного ритма на момент исследования, и в первую очередь, с мерцательной аритмией. Из анализа были исключены больные, у которых визуализация правых отделов на ЭХО-КГ была признана неудовлетворительной (30% случаев). Все обследования проводились синхронизировано с ЭКГ. Сравнительный анализ проводился по трем группам: в первую группу вошло 17 больных, которым выполнили термодилюционную поцикловую волюмометрию и равновесную радиоизотопную ветрикулографию; вторую группу составили 10 пациентов, у которых сравнивали данные термодилюционной поцикловой волюмометрии и ЭХО-КГ; в третью группу включили 11 больных с данными по равновесной радиоизотопной ветрикулографии и ЭХО-КГ. В группу вошло 17 больных, которым до операции оценивали функцию ПЖ и тем, и другим методом. ФВ ПЖ по данным термодилюционной поцикловой волюмометрии тесно коррелирует с данными равновесной радиоизотопной вентрикулографии (г=0,96, р 0,001), причем абсолютные значения отличаются менее чем на 1,0±0,1%, а различия между ними недостоверны (р 0,8). Коэффициент корреляции для КДО составил 0,84 (р 0,001), разница средних величин ИКДО, равная 8,5±0,5 мл (т.е. на 9,7%), также недостоверна (р 0,2). Для КСО выявлена высокая степень положительной корреляции с коэффициентом г=0,9 (р 0,001), разница абсолютных средних величин ИКСО составила 5,0±0,4 мл (т.е. на 8,6%) и тоже не достигла достоверности (р 0,5). Для УО результаты статистической обработки данных аналогичны: коэффициент корреляции 0,9, отличия абсолютных индексированных значений недостоверны (р 0,2) и составляют 4,0±0,2 мл (т.е. на 13,7%). Результаты суммированы в таблице 2. Результаты сравнения термодилюционной волюмометрии и эхокардиографии у 10 пациентов приведены в таблице 3. Для ФВ ПЖ выявлена достоверная высокая корреляция показателей обоих методов (г=0,91, р 0,05). При измерении обоими методами отличия не привысили 1,1±0,2% (р=0,9!). Абсолютные значения объемов ПЖ по данным ЭХО-КГ получились существенно заниженными по сравнению с термодилюционной поцикловой волюмометрией: для ИКДО на 19±2 мл (т.е. на 25,7%), для ИКСО на 12,4±1,7 мл (т.е. на 27,9%), для ИУО на 6,5±0,8 мл (т.е. на 22%), хотя и здесь достоверной разницы не получено (р 0,1, р 0,2, р 0,2 соответственно). При этом корреляция для волюмометрических показателей оказалась высокой: 100 r=0,94 (p 0,001) для диастолического объема, r=0,93 (р 0,001) для систолического, для ударного 1=0,7, (р 0,05).

Динамика насосной функции правого желудочка у больных при протезировании клапанов сердца

В последние два десятилетия в литературе появилось большое количество работ, посвященных функциональному состоянию не только левого, но и ПЖ у больных с приобретенными клапанными пороками сердца. Было выяснено, что дисфункция ПЖ нередко развивается при митральных и/или аортальных пороках даже при интактном клапанном аппарате правых отделов сердца [2, 11, 14]. При митральных пороках, как правило, отмечается снижение насосной функции ПЖ [300]. Так по данным Unterberg и кол. [368] при митральном стенозе и митральной недостаточности особенно в сочетании с относительной трикуспидальной недостаточностью отмечается существенное увеличение КДО и снижение ФВ ПЖ, при этом наибольшую взаимосвязь нарушений сократительной функции ПЖ выявили с величиной давления в ЛА. Исходное снижение ФВ ПЖ менее 20% по данным литературы является независимым предиктором летальности в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана, в то же время даже более низкие цифры ФВ ПЖ не коррелировали с выживаемостью в раннем послеоперационном периоде [386]. Развитие острой ПЖ недостаточности после митрального протезирования существенно ухудшает прогноз: по данным Pinzani периоперационная летальность увеличивается с 5 до 11%, а отдаленные перспективы у таких больных крайне тревожны — смертность составляет 72% в течение 75 месяцев [317]. ФВ ПЖ менее 30% является надежным предиктором смертности среди неоперированных больных с патологией митрального клапана [ПО, 385]. После коррекции митральных пороков по данным ряда исследований [211] насосная функция ПЖ возрастает, а в некоторых случаях даже нормализуется. При наличии ЛГ считается, что рост сократительной функции ПЖ после операции происходит по мере снижения давления в ЛА [300]. Функциональному состоянию ПЖ при патологии аортального клапана посвящены единичные статьи. Как правило, аортальные пороки не приводят к заметному снижению насосной функции ПЖ [300]. Присоединение ПЖ недостаточности обычно происходит после «митрализации» аортального порока, что быстрее развивается при аортальной недостаточности, нежели при стенозе [126, 206, 299]. По другим данным [106] ФВ ПЖ может снижаться при выраженных аортальных пороках без развития ЛГ, механизм, по-видимому, связан с деформацией ПЖ дилатированным и гипертрофированным ЛЖ. Те же авторы считают, что в раннем послеоперационном периоде у части больных отмечается существенное увеличение ФВ ПЖ, что четко коррелирует с уменьшением размеров ЛЖ. В доступной литературе нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных функции правого желудочка при митрально-аортальных пороках. При развитии трикуспидальной регургитации происходит увеличение волюмометрических характеристик ПЖ, сократимость остается в пределах нормы, однако антеградная ФВ, как правило, страдает. При адекватной коррекции трикуспидальной регургитации значительно уменьшаются объемы ПЖ, нормализуется ФВ [115, 116, 306]. Надо сказать, что в большинстве указанных работ динамику насосной функции ПЖ оценивали в отдаленном послеоперационном периоде, а не в первые сутки. Немногочисленные работы указывают, что снижение насосной функции ПЖ (ФВ ПЖ и ИУРПЖ) наиболее ярко проявляется через 4-6 часов после ИК, вызывая снижение СВ. Причем, если СВ восстанавливается в среднем через 24 часа после операции, то показатели систолической функции ПЖ, как правило, требуют большего времени для возвращения к исходному уровню [30]. Приведенные выше данные свидетельствуют о клинической значимости насосной функции ПЖ при проведении хирургической коррекции митральных пороков, что необходимо учитывать при определении показаний к операции. Очевидно, что своевременное оперативное лечение улучшает как ближайший, так и отдаленный прогноз. Нами проведен анализ исходного состояния и динамики насосной функции ПЖ у больных после протезирования клапанов сердца. Для этого всем пациентам до и после операции проводили оценку функционального состояния ПЖ методом поцикловой термодилюционной волюмометрии с интервалом 3 часа, что составляло один этап, при этом пять этапов соответствовало в среднем окончанию 1 суток от момента начала операции. Исходное состояние насосной функции ПЖ у больных с приобретенными клапанными пороками сердца исследовали у 72 больных (39 мужчин, 33 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет. У 28 больных выявлен митральный порок, из них в 6 случаях диагностирован комбинированный митральный порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности, у 12 пациентов верифицирован митральный стеноз, у 10 - митральная недостаточность. У 24 больных выявлен аортальный порок, из них в 4 случаях диагностирован комбинированный аортальный порок без: четкого преобладания стеноза или недостаточности, у 16 пациентов верифицирован аортальный стеноз, у 4 - аортальная недостаточность. У 20 больных выявлен митрально-аортальный порок. По нозологическому принципу больные распределились следующим образом: ревматизм у 40 больных, ревматизм в сочетании с вторичным бактериальным эндокардитом у 6 пациентов, склеротический аортальный порок в 12 случаях, бактериальный эндокардит у 6 пациентов, первичная дегенерация митрального клапана у 8 больных. Всем больным проводили оценку функционального состояния ПЖ методом поцикловой термодилюционной волюмометрии. Нормальные значения ФВ ПЖ выявлены у 12 больных (16,7%), нормальные значения ИКДОПЖ - у 31 пациента (43,1%), нормальные показатели ИКСОПЖ - у 12 больных (16,7%), нормальные величины ИКСЖПЖ - у 64 больных (88,9%), нормальные значения ИКДКПЖ - у 38 человек (52,8%). Таким образом, у большинства больных отмечалось снижение ФВ ПЖ и увеличение его объемных характеристик, при сохранении нормальных величин ИКСЖ; ИКДК был снижен почти у половины больных. Результаты представлены в таблицах 5, 6. Результаты корреляционного анализа ФВ ПЖ с другими параметрами гемодинамики представлены в таблицах 7, 8. Как видно у больных с митральными пороками отмечались достоверно (р 0,05) большие значения ДЗЛА, ДЛАсред., ИКДО и ИКСО ПЖ при сравнении с аортальными больными, при этом ФВ ПЖ при митральных пороках была достоверно ниже. Достоверных отличий при сравнении больных с патологией митрального клапана и больных с митрально-аортальными пороками не выявлено. При сравнении больных с аортальными пороками и пациентов с митрально-аортальной патологией выявлен достоверно более низкий уровень СИ во 2 группе. Остальные параметры гемодинамики отличались недостоверно (р 0,05). При сравнительном анализе больных с митральной недостаточностью и с митральным стенозом обнаружили, что в 1 группе были достоверно более высокие цифры ЧСС, АДсред. и коронарных перфузионных градиентов, при достоверно более низком уровне ДЗЛА и ДЛАсред.. При корреляционном анализе выявлена выраженная достоверная (р 0,05) зависимость ФВ ПЖ с ИКДО, ИКСО и ИКСЖ ПЖ практически во всех группах, при этом ни у одной категории больных не найдено выраженной корреляции ФВ ПЖ с ДЛАсред..

Похожие диссертации на Влияние протезирования клапанов сердца на функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]

Сократительная функция левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ишемической болезнью сердца в отдаленном периоде после коронарного шунтирования (проспективное десятилетнее набКазакова Ирина Георгиевна

Влияние ремоделирования сердца на отдаленные результаты и качество жизни после протезирования аортального клапана.Хаптагаева Екатерина Будаевна

Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты хирургической коррекции пороков сердца путем протезирования клапановМурзабекова Лейла Ибрагимовна

Влияние легочной гипертензии на отдаленные результаты протезирования клапанов у больных с ревматическим митральным пороком сердцаПрокофьева Елена Владимировна

Функциональное состояние сердца и качество жизни у пациентов, перенесших протезирование митрального клапана с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппаратаКитавина Светлана Игоревна

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложнившийся в остром периоде систолической дисфункцией левого желудочкаПавлова Наталия Борисовна

Влияние дисфункции правого желудочка у больных ИБС на течение операции реваскуляризации миокарда и послеоперационного периодаШерстянникова Ольга Михайловна

Влияние операции реконструкции левого желудочка и коронарного шунтирования на качество жизни пациентов в отдаленном периодеАхмедова Мадина Фатхуллаевна

Оценка влияния ингибиторов ангиотензин превращающего фермента на функциональное состояние левого желудочка и качество жизни больных после протезирования митрального клапанаОрлова, Любовь Алексеевна

Фармакогенетические аспекты антикоагулянтной терапии варфарином у пациентов после протезирования клапанов сердца в условиях полифармакотерапииАрсланбекова Серминаз Махмудовна