Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Факторы риска развития инфаркта миокарда и их влияние на дальнейший прогноз 9
1.2 Изменение ЭХО-КГ параметров у пациентов, перенесших ИМ 12
1.3 Нагрузочные пробы у пациентов, перенесших ИМ 18
1.4 Изменение параметров ВРС у пациентов перенесших ИМ 22
1.5 Результаты ХМ-ЭКГ у больных перенесших ИМ 26
Глава 2. Материал и методы исследования 30
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов и анализ факторов риска 36
Глава 4. Результаты оценки данных ЭХО-КГ 45
Глава 5 Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов перенёсших инфаркт миокарда 61
Глава 6 Результаты оценки ВРС на коротких участках записи ЭКГ в покое и при проведении ортостатической пробы 71
Глава 7. Физическая работоспособность больных после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка 78
Глава 8 Анализ летальности и неблагоприятных событий 90
Глава 9. Сравнение эффективности карведилола и плацебо 108
Обсуждение 116
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Литература 139
- Факторы риска развития инфаркта миокарда и их влияние на дальнейший прогноз
- Клиническая характеристика пациентов и анализ факторов риска
- Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов перенёсших инфаркт миокарда
- Физическая работоспособность больных после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается одной из основных причин развития сердечной недостаточности (СИ) у лиц переживших острый период заболевания. Отмечена особенно высокая частота (до 51%) развития СН после ОИМ у пожилых пациентов [92,111]. Анализ 5-летней смертности показал, что при тяжелой СН смертность составляет 67%, при средней степени тяжести -51% и без СН-31%, р 0,001) [92]. Особенно плохой прогноз имеют пациенты, которые на момент ОИМ имеют систолическую дисфункцию сердца (фракция выброса, ФВ менее 40%) и/или СН [111,114]. Наличие клинических признаков СН в подостром периоде ОИМ достоверно увеличивает смертность при любой ФВ По данным эпидемиологического исследования проведенного во Франции летальность в течение первого года после ИМ у пациентов с СН составляет 39,7%, а без нее-7,1% [147].
Патогенез СН после ИМ обусловлен процессами ремоделирования сердца, в которых главенствующую роль играют увеличение активности ренин-ангиотензиновой и альдостеро-новой системы, симпатической нервной системы и окислительный стресс. Поэтому лечение этих пациентов с ранних сроков заболевания проводится с помощью препаратов блокирующих активность нейрогормональных систем.
Показана способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (исследования SAVE, AIRE, TRACE, и др.) [85, 192, 198 и др.), антагонистов к рецепторам ангиотензина II (исследование VALLIANT) [183] и антагонистов альдостерона (исследование EPHESUS [11]) у пациентов с ОИМ и дисфункцией левого желудочка уменьшать степень ремоделирования левого желудочка, замедлять наступление СН, уменьшать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальные исходы. Проведено лишь одно исследование по использованию Р-адреноблокатора карведилола у этой категории пациентов (исследование CAPRICORN, 167). Несмотря на имеющийся арсенал современных лекарственных препаратов, результаты терапии нельзя считать удовлетворительными в связи с тем, что у большинства пациентов отмечают снижение работоспособности и нарастание СН.
Имеется довольно большое число исследований, которые касаются факторов риска (ФР) развития ИБС, первичного ИМ, но нет подробного анализа частоты встречаемости ФР у пациентов с ИМ, осложненным СН, и вклада этих факторов в дальнейший прогноз заболеваемости и жизни пациентов. Малочисленны работы комплексно оценивающие состояние сердечно-сосудистой системы в постинфарктом периоде н вклад этих изменений в дальнейший прогноз для жизни у этой категории пациентов. Кроме того, продолжительность этих наблюдений редко превышает 6-12 месяцев [142]. Мало работ, в которых комплексно оценивается состояние сердечно-сосудистой системы и в покое и при нагрузочных тестах, анализирующих взаимосвязь между результатами различных исследований, клиническими и анамнестическими данными, особенно у больных, перенесших ОИМ, осложнившийся в остром периоде развитием систолической дисфункции левого желудочка в поздний постинфарктный период. Так, например, при значительном числе исследований, свидетельствующих о худшем прогнозе для пациентов с низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС) в по-достром периоде ИМ [16,32,117]. Имеются лишь единичные работы, оценивающие ВРС и ее прогностическую значимость в отдаленные сроки ИМ, особенно при проведении ортостати-ческих тестов. [28.72,203].
Цель работы: провести комплексную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы в отдаленные сроки ОИМ и его влияния на дальнейший прогноз.
Задачи:
1. Оценить факторы риска у больных с ИМ, осложнившимся систолической дисфункцией в остром периоде.
2. Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) в остром периоде ИМ и в отдаленном постинфарктном периоде в покое.
3. Изучить структурно-функциональное состояние ССС при различных стресс-тестах в отдаленные сроки после инфаркта миокарда.
4. Изучить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием ССС и клиническим течением заболевания.
5. Выявить предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после ИМ, осложненного систолической дисфункцией в остром периоде.
6. Изучить влияние терапии р-блокаторами на функциональное состояние сердечно сосудистой системы.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки постинфарктного периода у пациентов, входящих в группу высокого риска развития сердечнососудистых событий.
Впервые оценена динамика вклада частотных компонентов (LF, HF, VLF) в общую ВРС при проведении активной ортостатической пробы в отдаленные сроки у пациентов, перенесших ИМ, осложненный дисфункцией левого желудочка. Показано, что увеличение мощности LF спектра при проведении ортостатической пробы является независимым предиктором неблагоприятных событий за 2 год после ИМ.
Впервые ВРС у пациентов перенесших ИМ оценена методом дифференциальной хро-нокардиографии. Установлена значимость величины коэффициентов ускорения и замедления ритма сердца в 2 годичной смертности пациентов перенесших ИМ и значимая корреляция этих параметров с выраженностью СП.
Показано, что наряду с клиническими параметрами (возраст, ожирение) некоторые параметры полученные при функциональном обследовании больного в позднем постинфарктном периоде обладают дополнительной независимой предсказательной ценностью в определении 2-5 летнего прогноза летальности и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. К наиболее значимым из них относятся наличие аневризмы левого желудочка (ЛЖ), большие размеры полостей ЛЖ, их расширение в постинфарктном периоде, тип диастоличе-ской дисфункции, параметры ВРС в положении лежа и их динамика при переходе в вертикальное положение, большие значения минимальной ЧСС и наличие парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ и низкое двойное произведения при ВЭМ.
Установлена связь между причинами прекращения нагрузочного теста и возникновением нагрузочных желудочковых нарушений ритма, которые у пожилых сочетались с признаками СН, а у более молодых пациентов- с проявлениями ишемии.
Впервые было показано, что включение карведилола в комплексную терапию больных ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка, позволяет предотвратить расширение полостей ЛЖ, уменьшить степень нарастания СН, частоту сложных желудочковых нарушений ритма, увеличить ВРС, нормализовать нарушенный симпато-вагальный баланс за счет увеличения парасимпатической активности и снижения повышенной симпатической активации, снизить частоту повторных ИМ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Показана необходимость изучения ЭХО-КГ в динамике, так как факт и степень расширения объемов ЛЖ является независимым прогностическим признаком развития смерти и других неблагоприятных исходов, как в ближайший год, так и в последующие 5 лет. Наличие выраженной диастолической дисфункции у пациентов с ИМ коррелирует с возникновением нагрузочных нарушений ритма, прекращением нагрузки из-за признаков СН и является независимым предиктором летальности в последующие 5 лет.
Показано, что оценка ВРС на коротких участках, в том числе в условиях активной ортостатической пробы, является доступным методом, дающим дополнительную информацию о функциональном состоянии, а также информацию о ближайшем прогнозе. В то же время оценка временных параметров ВРС при ХМ-ЭКГ в отдаленные сроки ИМ не обладает прогностической значимостью. Однако недостаточно низкая минимальная ЧСС и наличие парных экстрасистол достоверно повышают риск 2 и 5 летней летальности, что свидетельствует о необходимости адекватной терапии Р-блокаторами и целесообразность проведения ХМ-ЭКГ. Между выявлением желудочковых нарушений ритма при ВЭМ и суточном монитори-ровании ЭКГ имеется тесная корреляция. Установлена зависимость сложных нарушений ритма от выраженности СН, состояния диастолической функции, объемов ЛЖ и ЛП. Для развития сложных нарушений ритма придикторами являются сниженная ФВ, большие значения НС ЛЖ и размеры ЛП, отсутствие терапии Р-блокаторами.
Высокая частота выявления безболевой ишемии, особенно среди пожилых пациентов, свидетельствует о необходимости более широкого проведения нагрузочных проб, что позволит своевременно корригировать терапию.
Показана целесообразность раннего включения карведилола в комплексную терапию пациентов с ИМ, осложнившимся в осторм периоде снижением систолической функции. Это позволяет предотвратить ремолелирование ЛЖ,, улучшить параметры ВРС снизить частоту развития СН, сложных нарушений ритма и ишемии и неблагоприятных событий.
Ожирение является неблагоприятный фактором, влияющим на отдаленный прогноз, что должно учитываться при разработке профилактических мероприятий.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Пациенты, перенесшие ИМ, осложнившийся сниженной фракцией выброса в остром периоде, имеют большое число факторов риска, однако предсказательную значимость в отношении отдаленного неблагоприятного прогноза имеют лишь возраст и ожирение.
2. 2 и 5 летняя летальность пациентов зависит от возраста и наличия аневризмы левого желудочка, а также необходимости терапии диуретиками в остром периоде ИМ, направленности и выраженности изменения объемов ЛЖ, больших значений минимальной ЧСС и наличия парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ на 12 месяце после ОИМ
3. Терапия карведилолом уменьшает степень постинфарктного ремоделирования сердца, замедляет развитие СН, снижает частоту сложных нарушений ритма, фатальных и нефатальных ИМ, госпитализаций и летальных исходов.
Факторы риска развития инфаркта миокарда и их влияние на дальнейший прогноз
Большое число исследований посвящено проблеме оценки факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в связи с тем, что это позволяет разрабатывать программы первичной и вторичной профилактики.
В нескольких популяционных исследованиях показана связь развития ИБС и, в частности ОИМ, с возрастом, наличием СД, АГ, курением, повышением уровня холестерина, ожирением.[50,9б,158] При оценке прогностической значимости наиболее сильными предикторами развития ОИМ в популяции были: курение (относительный риск (ОР)- 8,3 [3,8-18,5]), мужской пол - 6,7 (3,6-12,3), СД - 3,4 (1,6-7,4). Несколько слабее была предсказательная ценность повышенного уровня холестерина - 2,3 (1,4-3,9), повышенной физической активности - 2,0 (0,9-4,1), отягощенной наследственности по ИБС - 2,4 (1,4-4,3), АГ - 1,9 (1,1-3,1), возраста - 1,5 (95% CI: 0,8-2,9) [209] Роль курения, повышения уровня ИМТ и холестерина в развитии ОИМ может быть неоднозначной в различных возрастных и половых группах, а также неодинакова может быть их значимость для населения различных регионов. Так, в Японии не выявлено связи ИМТ и ОИМ в различных возрастных группах. Наличие СД сильно ассоциировалось с риском ОИМ в группе пожилых людей, а повышение ХС - только у лиц среднего возраста [141]. В эпидемиологическом исследовании (11843 человека) в Финляндии (The Finnmark Study) представленном [150] мультивариантный анализ показал, что курение является более сильным предиктором ОИМ у женщин, (ОРЗ,3 [CI 2,1-5,.1]) чем у мужчин (1,9 [1,6 -2,3]), особенно в возрасте моложе 45 лет (у женщин ОР 7,1 [2,6 - 19,1]) (у мужчин- 2,3; [1,6 - 3,2]). Повышение уровня холестерина и АГ имели одинаковую прогностическую значимость у мужчин и женщин, близкие данные по поводу риска курения в развитии ОИМ были получены в Copenhagen City Heart Study [172].
Много работ посвящено анализу распространенности и значимости факторов риска в различных возрастных группах пациентов с ОИМ. В работе Teng Ж с соавт.[198] показано, что среди пациентов с ОИМ моложе 40 лет наиболее часто выявлялась дислипидемия (67%) и курение (65%), а у лиц старше 80 лет - дислипидемия (52%) и АГ (50%) и значительно реже - курение. В исследовании MILIS, отмечено, что среди пациентов с ОИМ 65-75 лет, по сравнению с более молодыми распространенность факторов риска большая, в том числе чаще встречаются ранее перенесенный ИМ, (28 против 22%, р 0.05), стенокардия (42 против 34%, р 0.05), АГ (64 против 52%, р 0.01), СД (24 против 17%, р 0.05) и предшествующая СН (14 против 7%, р 0.001)[202]. Это подтверждается и данными других исследований, в которых при анализе подгруппы пациентов с ОИМ моложе 40 лет, отмечена большая доля мужчин (89.9% против 75.9%, Р = 0.009), меньшая встречаемость АГ, СД, ИБС в анамнезе, по сравнению с пациентами старше 40 лет. Достоверно чаще отмечалось курение {162% против 42.9%, Р 0.0001), отягощенная наследственность (53.4% против 41.9%, Р = 0.0002). [29]. На низкую встречаемость АГ (26%) и гиперлипидемии (20%) у молодых пациентов с ОИМ указывают также Ranjith N. с соавт,2002,[173] Kanitz MG с соавт, 1996[103]. Среди престарелых пациентов с ОИМ преобладают женщины [91,106,198,202] и ИМ развивается у них чаще на фоне СД, АГ, повышения ИМТ [91,106]. В частности в работе Bueno Н с соавт,1995[35], показано, что женщины старше 75 лет с первым ОИМ имели достоверно (р 0.01) чаще АГ (60% против 32%) и СД (41% против 18%), среди мужчин чаще встречалось курение (41% против 4%, Р 0,0001).
Отмечают также, что у женщин СН развивается чаще, чем у мужчин, при одинаковых характеристиках ОИМ [198]. В работе Bueno II с соавт.[35], не только частота СН (относительный риск 2,32; 95% CI, 1,32 to 4,12), но и смерти были выше у женщин (40% против 23%, Р=0,01; ОР, 2,29; 95% ДИ, 1,26 to 4,26). Однако при регрессионном анализе пол не являлся независимым предиктором внутриболышчной смерти. Таким образом, повышенная внутриболышчная смертность среди пожилых женщин с первым ОИМ скорее связана с большим количеством факторов риска, нежели самим полом.
Указывают, что в ранние сроки ИМ у многих пациентов (до 51%) [64] развивается СН. В работе Vaur L и соавт., 1999 [207] признаки СН в первые 5 дней после ОИМ, осложненного сниженной ФВ ( 35%), отмечены у 38% из 2152 пациентов. Эти пациенты характеризовались большим возрастом, наличием АГ и СД в анамнезе, менее частым назначением Р-адреноблокаторов (40% против 79%, р 0.001) и проведением первичной реваскуляризациии (33% против 47%, Р .001). Аналогично АН A.S. и соавт. [18] выявили высокую частоту (у 41.6%) пациентов) раннего (до 4 дня от ОИМ) развития СН у пациентов с первым нижним ОИМ. Предикторами развития СН был пожилой возраст, СД, предшествующая ИБС и АГ, мужской пол, ЧСС и ФВ. Аналогично и в исследовании Toiler GH и соавт.[202] несмотря на меньший размер ОИМ, ФВ в группе пожилых пациентов ФВ была ниже (43 + 1 против 47 + 1%, р 0.01) и чаще отмечалось развитие СН (44 против 28%, р 0.001). У пожилых пациентов была выше внутрибольничная летальность (14% против 7%, р 0.01).
По данным Vaur и соавт.,[207] годовая смертность у пациентов ОИМ и ФВ менее 35% была достоверно выше у лиц с клиническими признаками СН (39,7%), чем в группе без СН (7.1%). Близкие данные получены в исследовании Emanuelsson,[64] в котором смертность за год у лиц с СН (39%) достоверно превышала смертность лиц без СН (17%). В исследовании АН и соавт.,1999 [18] смертность в группе пациентов с СН в последующие 18 месяцев после ОИМ была достоверно (р=0.002) выше (19,9%), чем среди пациентов без СН (6,4%).
По данным большинства исследователей возраст является одним из мощных предикторов лет&тьных исходов у лиц, перенесших ИМ, особенно при наличии у них СН.[15,22,105,114,134,]. По данным Tofler GH и соавт.[202] летальность в течение 1 года у выписавшихся пожилых пациентов была выше-19% против 5% у молодых, а 4х летняя -35% против 13%. Показано также , что у пациентов с ОИМ и ФВ менее 35% (данные исследования SOLVD, наблюдение 41 месяц) текущее курение связано со значительно большей смертностью от всех причин (ОР 1,41, ДИ 95% 1.25-1.58. р 0.001), смерти и госпитализаций по поводу ИМ и СН значительно больше у продолжающих курить: ОР 1.39, ДИ. 1.26-1.52, р 0.001) в сравнении с бывшими курильщиками и никогда не курившими [192].
Следует отметить, что существенную роль в отдаленную смертность после ИМ играет развитие повторных ИМ. По данным исследования SPRINT (3,695 пациентов) пациенты с реинфарктом имели большую 1-годичную (11.8 против 5.3%, р 0.001 ) и 5-летнюю (40.1 против 20.3%, р 0.001)смертность. Повторный ОИМ в первый год был наиболее сильным предиктором — длительной 5,5 летней общей смертности (относительный риск = 4.76). Отмечено, что частота развития повторного ОИМ до 12 месяцев после ОИМ была достоверно чаще при большем количестве факторов риска и увеличивалась с 4% при 0-1 факторах риска до 23,3% при 5-6 факторах риска (р 0.0001). Риск развития повторного ИМ в течение 1 года увеличивается при наличии поражения периферических сосудов (относительный риск -2,12), передней локализации ИМ (1,62), наличии стенокардии в анамнезе до Іого ОИМ (1,53), наличии признаков СН (1,34), СД (1,33), АГ (1,28) и пожилом возрасте (1,13) [112]. Аналогичное заключение было сделано и в исследовании Kaplan RC с соавт.[105] в котором независимыми предикторами общей смертности или реинфарктов были СД, продолжающиеся курение, низкое ДАД, повышенная ЧСС, высокий уровень креатинина, снижение ЛПВП, стенокардия, повышение ИМТ. Однако в работе Saito с соавт. [179] при анализе влияния различных факторов на 3-4х летний прогноз после первого ИМ показано, что возраст, пол, локализация ИМ, АГ, СД, Класс KILIP более2, КФК, уровень ЛП ВПиНП, курение не имели значения в предсказание повторного ИМ. В то время как преходящая MA (ОР 3.16), предшествующая цереброваскулярная атака, (3.05), и низкий уровень отношения ЛПВП к ЛПНП (ОР 2.19) имели достоверную предсказательную значимость.
Клиническая характеристика пациентов и анализ факторов риска
Проведен анализ данных анамнеза, клинических характеристик 217 пациентов, включенных в исследование.
Средний возраст больных составил 64,5+10,3 лет, причем пациенты старше 65 лет составляли 54%, мужчины составляли 60% группы. Артериальную гипертензию (АГ) в анамнезе имели 77,4% пациентов (средняя продолжительность 13,9+9,4 лет), стенокардию -73,3% (средняя продолжительность -6,7+5,5 лет), нарушения ритма в анамнезе имели 12% пациентов. Инфаркт был повторным в 43% случаев (преобладала передняя локализация), при этом 13%) из группы перенесли ранее более одного ИМ. Признаки сердечной недостаточности (СИ) ранее имели 88%» пациентов. По классификации NYHA 1 функциональный класс имели 46% пациентов, 2-ой - 31% и 3-ий - 11% пациентов. Сахарным диабетом страдали 13,8%. Средний уровень холестерина в группе 5,9+1,2 ммоль/л, повышенный уровень отмечен у 73%) больных, причем значительно - у 39%. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 27,4+4,4 кт/м2, и был повышенным у 74% пациентов. Выраженное ожирение отмечалось у 27% группы. Курение в анамнезе отмечалось в 43,7%», средняя длительность -29,6+13. На момент ОИМ курили 33,2% больных, причем среди мужчин курили 49%,среди женщин-9%.
Настоящий ОИМ был преимущественно передней локализации (71% пациентов). Время госпитализации в стационар от начала болей составило в среднем 22 часа. Выраженный ангинозный приступ отмечался у 99% пациентов, у 70% регистрировали формирование патологического зубца Q, у 86% - подъемы сегмента ST. Подъем уровня кардиоспе-цифических ферментов регистрировался у 68%. Отек легких развился у 9,2% пациентов. В среднем класс СН по KILLIP составил 1,4+0,7 (1 класс -55%, 2-ой - 35% и 3-ий - 10%). Нарушения ритма в остром периоде ИМ зарегистрированы у 15,2% пациентов. При поступлении в стационар средний уровень САД составил -128±17мм рт. ст., ДАД- 77,6 ± 9 мм рт. ст., и ЧСС-70,5 ± 11 ударов в минуту. При проведении оценки факторов риска в зависимости от возраста пациентов не выявлено достоверных отличий количества факторов риска в группах моложе и старше 65 лет без учета самого пожилого возраста (рисунок 3.1). Наибольшая часть пациентов в группах моложе и старше 65 лет - 34%» и 40% - имела 2 ФР, 26%) и 28% -по З ФР, около 20% имели 1 ФР, по 8% - 4 ФР. В группе 65 лет несколько чаще (8% и 4% соответственно) встречались лица, у которых не было выявлено стратификационных ФР. Распространенность таких модифицируемых ФР, как повышение ИМТ и уровня ХС было высокой и одинаковой в обеих группах (таблица 3.1). Так у 33% больных обеих групп ХС превышал уровень, используемый для стратификации риска ( 6,5 ммоль/л), еще около 45% имели менее выраженное повышение ХС( 5,2 ммоль/л). Ожирение (ИМТ 30 кг/м ) выявлено у 26% в обеих группах, умеренное повышение ИМТ ( 25 кг/м2) отмечалось еще у 43% в группе 65 лет и 51% в старшей возрастной группе. Следует отметить, что среди больных 65 лет достоверно чаще встречалось курение в анамнезе, как среди мужчин (71% и 57%, р=0,05), так и среди женщин (20% и 10%, р=0,05). Отказ от курения отмечен чаще в группе пожилых пациентов, и различия в частоте курения между группами на момент ОИМ были более выражены. В группе пожилых достоверно чаще встречались пациенты с АГ и стенокардией в анамнезе, однако средняя продолжительность заболевания была одинаковой. Несколько чаще у лиц 65 лет ИМ был повторным, встречался сахарный диабет. СН до настоящего ОИМ отмечалась почти у всех пациентов старшей возрастной группы, тогда как среди лиц 65 лет - лишь у 40%, при этом выраженность СН достоверно не различалась. При проведении корреляционного анализа по Спирмену, выявлены высокодостоверные отрицательные корреляции возраста с полом (г = -0,36, р 0,00001), курением (г =-0,4, р 0,00001), прямая корреляция с наличием АГ(г=0,32, р 0,00001). Нами проведен ан&тиз изменения встречаемости стратификационных ФР в зависимости от возраста, при разделении больных на следующие группы: 50 лет, 50-59 лет, 60-69 лет, 70 лет. Рисунок 3.2. Распространенность стратификационных факторов риска у лиц разных возрастных групп При оценке распространенности ФР в зависимости от пола было показано, что среди мужчин достоверно чаще, чем среди женщин (44% против 27%) встречалось небольшое (до 2) число ФР. Это может быть объяснено тем, что мужской пол сам по себе является фактором риска развития ИБС, и ОИМ в частности.
Возраст превышал используемые для стратификации риска пределы одинаково часто среди мужчин и женщин (73% против 71%), однако средний возраст был достоверно выше у женщин (65 против 60,7 лет, р 0,00001), так как пожилых ( 65 лет) женщин было достоверно больше, чем мужчин. Женшины достоверно чаще имели в анамнезе АГ и стенокардию, однако длительность этих заболевания между полами не различалась, (таблица 3.3). В то же время у мужчин несколько чаще были повторные ИМ. Встречаемость и класс СН по NYHA до настоящего ИМ достоверно у лиц разного пола не отличался.
Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов перенёсших инфаркт миокарда
При проведении корреляционного анализа (таблица 5.8) установлено наличие достоверных отрицательных корреляций между возрастом пациентов и ЧСС в дневное время и макс (г = 0,56, р = 0,001), а также величиной циркадного индекса Выявлены также отрицательная корреляционная взаимосвязь между циркадным индексом и наличием предшествующего ИМ, артериальной гипертонии (R=-0,2 ,р=0,04) и стенокардии (R=-0,19,p=0,05) в анамнезе. ЧСС прямо коррелировала с величиной ФВ и индексом сократимости ЛЖ, определенными в остром периоде ИМ. Не выявлено взаимосвязи ЧСС с объемными характеристиками ЛЖ и его диастолической функцией. ЧСС не зависела от каких-либо клинических и инструментальных параметров на 12 месяце после ИМ, однако высокодостоверно коррелировала с наличием терапии р-адреноблокаторами
Наличие ЖЭ высоких градаций коррелировало с наличием в анамнезе нарушениями ритма сердца, стенокардии, классом СН по NYHA до ОИМ и на 12 месяце, а также классом K1LLIP (таблица 5.9). Выявлены также положительные взаимосвязи между частотой ЖЭ и ЖЭ высоких градаций и объемами ЛП, КДИ, КСИ, выраженностью нарушения диастолической функции на момент ОИМ и через 12 месяцев. Наличие частых и политопных желудочковых экстрасистол отрицательно коррелировало с величиной ФВ на момент повторного обследования и наличием терапии р-адреноблокаторами.
При проведении логистического регрессионного анализа с прямым пошаговым отбо-ром переменных построена высокодостоверная модель (Chi =32,86,р 0,00001), предсказывающая наличие желудочковых нарушений ритма выше 1 класса по Лауну. В базовую модель вошли с отрицательным знаком значения ФВ в подостый период ИМ (В=-0,28, р=0,012) и через 12 месяцев (В=-0,13,р=0,023), наличие терапии р-адреноблокаторами к 12 месяцу(В=-1,9, р=0,0034). С положительны знаком - величины ЛП на 12 месяце исследования (В=0,21, р=0,016) и ИС ЛЖ на 12 месяце (В=3,3, р=0,007)
Взаимосвязи частоты наджелудочковых нарушений ритма с клиническими и инструментальными параметрами у обследованных пациентов не выявлено. Установлено наличие корреляции между возрастом и пароксизмами наджелудочковой тахикардии. Наличие пароксизмов МА прямо коррелировало с величиной ЛП и КДИ как на момент ИМ, так и к 12 месяцу наблюдения, причем сила этой взаимосвязи к 12 месяцу была более выраженной. Установлена также прямая корреляция с наличием нарушений ритма в анамнезе классом СН до данного ИМ и обратная с величиной ФВ на 12 месяце наблюдения.
При анализе корреляций клинических и анамнестических параметров и ВРС за сутки, следует отметить наличие обратной взаимосвязи с курением SDNN5,RMSSD и PNN50. Наличие терапии Р-адреноблокаторами прямо коррелировало с SDNN5. Не выявлено корреляции параметов ЭХО КГ с ВРС оцененной по ХМ ЭКГ.
Исследование ВРС на коротких участках записи ЭКГ проведено у 82 больных через 8-12 месяцев после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. Группа обследованных не отличалась достоверно от всей когорты по клинико-анамнестическим параметрам, ЭХО-КГ и ВЭМ, ХМ ЭКГ.
Как видно из данных, представленных в таблице 6.1, через 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда у больных имеется сниженная ВРС в положении лежа. Это выражается в существенно более низких, чем сообщают для здоровых людей, показателях общей ВРС, спектральных характеристик, а также параметров, определенных при расчете по методу дифференциальной хронокардиографии.
При проведении активной ортостатической пробы отмечено достоверное увеличение ЧСС и соответственно снижение величины средней RR, уменьшение значений моды (±) и сигмы (±), что свидетельствует о снижении общей ВРС. Основной вклад в спектр колебаний ритма сердца в положении стоя вносят волны очень низкой частоты (VLF). Обращает на себя внимание достоверное уменьшение при переходе в положение стоя показателей RMSSD, PNN50%, HF и HF%, что отражает снижение вклада парасимпатических влияний в ВРС. Однако нами не отмечено достоверного прироста LF и LF% в положении стоя. В то же время увеличение индекса централизации (1С), LF/HF свидетельствуют о нарастании относительного вклада симпатических влияний в регуляции ВРС в ортостатическом положении. Выявляемые значимые изменения в величинах коэффициентов (±) , свидетельствует также об увеличении напряженности регуляторных процессов в условиях активной ортостатической пробы.
При проведении корреляционного анализа (таблица 6.2) нами установлено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом ВРС существенным образом зависит от возраста и по мере увеличения возраста снижаются параметры, отражающие общую ВРС в положении лежа, и, особенно, - при активной ортостатической npo6e(SDNN, CV%, TRI). При анализе частотных параметров ВРС измеренных в покое выявлены связи, показывающие снижение вклада LF спектра и повышение вклада VLF спектра в общий спектр с увеличением возраста, однако мощность обоих компонентов (LF, VLF) отрицательно коррелировала с возрастом как при измерении в положении лежа, так и стоя.
Физическая работоспособность больных после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка
Таким образом на 12 месяце объемы ЛЖ, количество сегментов с нарушением сократимости и ИС у этих пациентов были достоверно больше, а ФВ- меньше . Отмечена большая доля лиц с выраженным нарушением диастоли-ческой функции ЛЖ через год после ИМ (таблица 8.7). При анализе результатов ХМ-ЭКГ различия групп соответствовали различиям, описанным в разделе летальности за 2 года. По данным ВЭМ, пациенты с развитием смерти и/ или госпитализации, при отсутствии различий в объеме выполненной работы, имели достоверно более низкие значения ДП, ЧСС и прирост ЧСС на максимуме нагрузки и ДАД и ЧСС на 5 минуте восстановительного периода. Чаще выявлялись признаки ПК на фоне нагрузочной пробы, в частности достижение субмаксимальної"! ЧСС на низких ступенях нагрузки (таблица 8.8). При анализе ВРС (таблица 8.8) , оцененной на коротких участках записи ЭКГ в покое выявлены достоверно более низкие параметры общей ВРС (СКО, CV%, SDNN), большие значения А Мо, коэффициентов дифференциальной хронографни и преобладание мощности ускорения над замедлением ритма у лиц с неблагоприятными событиями. При проведении ортостатической пробы в этой группе отмечено достоверно более выраженное нарастание мощности низкочастотных колебаний, прирост 1С при переходе в вертикальное положение. Однако достоверных различий в доле каждого из спектральных компонентов в общем спектре не отмечено ни в положении лежа, ни стоя. При анализе ВРС в положении стоя также отмечены более низкие значения параметров общей ВРС, общей мощности спектра, большее значение SI и К (+).
Проведено раздельное сравнение подгрупп с ишемическими событиями (госпитализация и/или смерть от ОИМ нестабильной стенокардии) и пациентов умерших и/или госпитализированных в связи с ухудшением сердечной недостаточности и больных без СС событий. У лиц с ишемическими событиями выявлено отсутствие различий в выраженности СП и параметрах ЭХО_КГ, достоверно более редкое назначение р-блокаторов (68% против 53%, р=0,03) в сравнении с пациентами без таких без неблагоприятных событий. В подгруппе с госпитализациями по поводу СИ, различия были аналогичны общей группе.
При СОХ- регрессионном анализе с обратным пошаговым отбором переменных, для комбинированной точки на 24 месяце получена высокодостоверная базовая модель (Chi-Square =21,89 , р=0,0001) которая включила возраст (В=0,055, р=0,001), наличие аневризмы левого желудочка (В=0,74, р=0,01) и отсутствие терапии тромболитиками в остром периоде ОИМ ( при тромболитической терапии В= -1,19, р=0,045). При внесении в базовую модель динамики ФВ к 12 месяцу (с В=- 0,2 ,р= 0, 01), динамики КСИ( В=0,12, р=0,029) и направленности изменения КДИ (при расширении -В=0,76, р=0,019), они оказывались достоверными независимыми факторами, влияющим на наступление смерти или госпитализации до 24 месяца после ОИМ, при этом качество и общей модели увеличивалась.
Также достоверной независимой предсказательной ценностью обладали параметры ВРС, оцененные на коротких участках ЭКГ: SDNN в положении лежа (В=-0,066,р=0,009) и стоя (В=-0,053, р=0,0039), СКО лежа (В=-0,57,р=0,03) и стоя (В=-0,55,р=0,03), TRI в положении стоя (B=-l,l, р=0,04), SI лежа (В=0,0015,р=0,01) и стоя (В=0,0016,р=0,02).А также динамика при проведении ортостатической пробы мощности LF (В=0,038,р-0,009) и 1С (В=0,023,р=0,0008). Параметры ХМЭКГ и ВЭМ (исключая ДП на максимуме нагрузки ( В=-0,25, р=0,011), не обладали независимой прогностической ценностью.
При СОХ- регрессионном анализе с обратным пошаговым отбором переменных, для смертности на 60 месяце получена высокодостоверная базовая модель (Chi-Square =29,96, р 0,00001) которая включила возраст (В=0,05,р=0,0031), наличие аневризмы левого желудочка (В=0,64,р=0,03), ДАД на момент поступления в стационар (В=0,029, р=0,038), тип нарушения диастолической функции при ОИМ (р=0,019).При этом относительный риск развития сметри в сравнении снормой составил для 1 типа нарушений 2,3[ДИ=0,7-7,7],н.д., для псевдонормализации4,9[ДИ=1,3 -18],р=0,02 и для рестрикции 5,2[ДИ=1,4-19],р=0,01
При внесении в базовую модель, динамика КДИ к 12 месяцу (В=0,018,р=0,009) и динамика КСИ (В=0,02,р=0,002), факт расширения КДИ (В=1,19,р=0,0016) оказывались достоверными независимыми факторами, влияющим на смертность пациентов. Независимыми, достоверно влияющими на пятилетнюю смертность факторами явились также минимальные значения ЧСС но данным ХМ ЭКГ на 12 месяце после ОИМ (р=0,05), наличие парных желудочковых экстрасистол (р = 0,023). Необходимость терапии диуретиками ( р=0,001) в остром периоде ОИМ и амлодипином (р= 0,0037) в первый месяц после ОИМ .
При построении кривой Каплана-Меера для 5 летней смертности в зависимости от типа диастолической функции показано, что выживаемость при выраженных нарушениях диасто-лической функции составила 50% к 5 году после ИМ, тогда как при нормальной ДФ-88,5%, различия достоверны с р=0,05.(рисунок 8.1)
При построении базовой регрессионной модели (Chi-Square=37,22, р 0,00001) для комбинированной точки (смерть+госпитализации, которые наблюдались у 88 пациентов) на 60 месяце,СОХ- регрессионный анализ обратным пошаговым отбором переменных, выявил независимую, достоверную значимость возраста (В=0,46,р=0,0024), аневризмы ЛЖ (0,62, р=0,025), величины КДИ в подострый период ОИМ (В=0,014, р=0,015) и выраженности ожирения (В=0,033,р=0,03). Относительный риск развития событий при повышении ИМТ составил1,16[ДИ=0,6-2,0],н.д., и при ожирении 2,0 [ДИ=1,1-4,0],р=0,02 в сравнении с нормой. Также выявлено независимое значение выраженности изменений КДИ и КСИ (%) к 12 месяцу (р 0, 00001) и факта расширения КДИ к 12 месяцу (В=1,46,р 0,00001
Анализ методом Каплана-Меера в зависимости от ИМТ показал развитие неблагоприятных событий к 60 месяцу у 23% пациентов с нормальным ИМТ, 27% пациентов с повышением ИМТ и у 45%-при ожирении (Log Rank=5,2, р=0,07)
Также нами проведен анализ выживаемости методом Каплана-Меера в зависимости от основных качественных параметров анамнеза и клинико-фупкциональной характеристики пациентов. Как видно из рисунков 8.2, 8.3, достоверное снижение выживания к 24 и 60 месяцам получено при наличии аневризмы ЛЖ при ОИМ, парных желудочковых экстрасистол при ХМ-ЭКГ на 12 месяце исследования, выявление которых снижало выживаемость к 5 году почти вдвое.
![Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4338/184642.png "Влияние рефрактерина на систему антиоксидантной защиты миокарда и функциональное состояние сердца у больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка до и после реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Арзуманян Милена Артемовна")
