Введение к работе
ПУ»Й0 TJKKA
Ї~;ї:2 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Инфаркт миокарда является одной из
основных причин временной нетрудоспособности,инвалидности и смерт
ности у лиц среднего возраста в экономически развитых странах, в том
числе, в России [Блужас И.Н.1988, Гасилин И.С.1984, Николаева
Л.Ф.1986,1988, Чазов Е.И.1982,Шхвацабая И.К. 1978,Cohen N.H.1978,
Denolin Н. 1978, Halhuber M.G.1988],b связи с чем сохраняется актуаль
ность совершенствования системы реабилитации больных инфарктом
миокарда, главными требованиями к которой, по мнению большинства
исследователей, являются безопасность.экономичность и высокая эффек-
тивность[Аронов Д.М. 1989, Николаева Л.Ф.1988,Чазов Е.И.1982,Шхва-
цабая И.К.1978, Denolin H.1978,Fletcher А.Е.1987, Mathes P.1988,Salonin
Y.T.1980, Wenger N. К.1986].Это побуждает к углубленному изучению на
самом высоком методическом уровне механизмов адаптации организма
больного,характера изменений метаболизма миокарда и оценки возмож
ностей функционирования в условиях постинфарктного ухудшения кро
воснабжения сердца.
Поражение сердца сопровождается вовлечением нейро-эндокринной системы, участвующей в метаболизме, регуляции адаптационных процессов на всех уровнях-от молекулярно-клеточного до личностного.[Божко А.П.1989,Забелло И.Н.1990,Касаткина Л.В.1979,Кейзер Н.П.1977, Куимов А.Д.1988,Курбанов ВА.1987Д1ещинский ЛА.1978,Малая Л.Т.1973,Пи менов Л.Т.1985,Поляруш Н.Ф.1980,Сергеева HA.1982Adam К.1984, Crazier I.G.1989, MagieraP.1989,Mc AlpineН.М.1988,ТаггаШ.1989].Немного-численные исследования, посвященные эволюции нейро-эндокринной системы на этапах реабилитации больных ИМ касаются.главным образом, вопросов метаболизма гормонов -инсулина, кортизола, СТГ, ТЗ,Т4[Гельштейн Г.Г.1987, Куимов А.Д.1988, Курбанов ВА.1987, Фитилев СБ. 1985]. Ихроль в формировании адекватности коронарной и центральной гемодинамики, физической работоспособности фактически не иссле-дована.Мало изучены также вопросы прогноза эффективности восстановления после ИМ в зависимости от функционального состояния нейро-эндокринной системы.
В последние годы убедительно показана роль нейро-эндокринной системы в регуляции психо-эмоциональнных реакций человека при различных патологических эмоциональных р'асстройствах[Волков B.C., 1990, Николаева Н.Н.1987,Шпак Л.В.1984Amsterdam J.D.1989Argue J.M.1987, Ferrier I. N.1987]. Учитывая такую связь.представляется теоретически и практически важным вопрос о степени участия гормонов.регулирующих метаболические функции в организме, в формировании болезненных эмоциональных расстройств у больных ИМ, а также изучение взаимного влияния психоэмоционального состояния на центральную и внугрисердечную
гемодинамику, физическую работоспособность, возможности ранней рациональной диагностики соматопсихических нарушений на этапах реабилитации больных ИМ. Проявления болезненных эмоциональных расстройств у больных ИМ, не укладываются в рамки психиатрической нозологии и скорее относятся кразряду гипотимныхрасстройств, проявляющихся тревогой, реактивным страхом,депрессией и др.,однако существенно осложняют процесс реабилитации во всех его аспектах[Волков В. С.1982,Жидко Н.И.1987,Зайцев В.П.1975,Николаева Л.Ф.1988, Balestro-ni G.1987,Blumenthal JA.1985, Halhuber C.1982,Rodin G.1986].
Объективный учет всех этих многообразных патогенетических факторов создает предпосылки для разработки новых высокоэффективных методов коррекции психоэмоциональных нарушений, в частности, с использованием трициклического антидепрессанта(ТЦАД) мелипрамина, возможность применения которого в кардиологической практике дискутируется в последние годы достаточно интенсивно [Борщов П.М.1987,Бурназян ГА.1985,Бурчинский С.Г.1982,1983,Зайцев В.П.1980,Кольцова Т. И.1981,Метелица В.И.1987,Райский ВА.1988, Friart A. 1989,Giardiana E.G.1987,KrauseE.G.1989]. Остается совершенно не ясным вопрос, касающийся эффективности назначения мелипрамина у больных ИМ на этапах реабилитации, а также оценки его влияния на инотропную, хронотропную и другие функции сердца, физическую работоспособность.поэтому отсутствуют научно обоснованные рекомендации по применению мелипрамина по новому клиническому назначению.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить влияние поэтапной комплексной реабилитации на восстановление физической работоспособности, нейроэндокрин-ной системы и психоэмоционального состояния больных инфарктом миокарда и возможность коррекции последних трициклическим антидепрессантом мелипрамином.
-
Изучить влияние поэтапной реабилитации на клиническое течение инфаркта миокарда, восстановление физической работоспособности больных в подостром периоде заболевания, через 3,6,12 месяцев после ИМ в зависимости от функционального класса тяжести ИБС.
-
Изучить особенности перестройки нейро-эндокринной системы в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда с высокими и низкими функциональными классами тяжести коронарной недостаточности.
-
Изучить взаимосвязь между нарушениями нейро-эндокринной системы и формированием психоэмоциональных расстройств у больных ИМ.
-
Оценить особенности психоэмоциональных расстройств на этапах реабилитации больных ИМ и их влияние на клиническое течение ИБС в подостром периоде, через 3,6,12 месяцев от начала острой коронарной
недостаточности и исходы восстановительного лечения.
5.0ценить возможности адекватной коррекции психоэмоциональных расстройству больных ИМ трициклическим антидепрессантом мелипра-мином с учетом его влияния на гемодинамические показатели работы сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА и ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
Впервые представлена комплексная оценка состояния эндокринной системы, в частности, роли соматотропного гормона, инсулина, кортизола, трийодтиронина, тироксина в эффективном восстановлении сократительной функции миокарда.физической работоспособности.клинических проявлениях ИБС в процесе реабилитации больных ИМ. Впервые исследована эволюция их содержания у больных в подостром периоде и в отдаленные сроки -через 3,6,12 месяцев от перенесенного инфаркта миокарда(ИМ), их реакции на физическую нагрузку в зависимости от степени коронарной недостаточности.
Предложена оригинальная методика оценки компенсаторных возможностей нейро-эндокринной системы с использованием велоэргометри-ческой пробы и определениемуровня СТГдля отдаленного прогноза исходов заболевания ИМ.
Установлено участие нейроэндокринной системы в частности, СТГ, инсулина,ТЗ,Т4 и эффективности гемодинамического обеспечения в формировании патогенных эмоциональных реакций у больных инфарктом миокарда. Дана всестороняя оценка различных психоэмоциональных расстройств у больных ИМ, их эволюция на этапах развития заболевания (в подостром периоде, через 3,6,12 месяцев после острой коронарной недостаточности) и влияние на состояние гемодинамики.физической работоспособности и социальной активности.а также возможность коррекции таковых трициклическим антидепрессантом мелипрамином. Установлены его оптимальные терапевтические дозы.дающие положительный клинический и гемодинамический эффект у больных ИМ с астеническим и депрессивным состояниями.
На основе полученных данных предложен оригинальный методический подход прогнозирования эффективности восстановительного лечения больных ИМ на основе количественной оценки уровней соматотропного гормона в крови в условиях покоя и пороговой мышечной нагрузки.
Предложена оригинальная методика клинико-психологического обследования пациентов с использованием психологического теста СМОЛ в диалоговом тежиме «ЭВМ-пациент»для персональных ЭВМ типа «ИСКРАт 1256» и IBM PC. Эта методика позволяет своевременно выявлять патогенные эмоциональные состояния уже на ранних стадиях их проявлений, контролировать объективными методами их эволюцию и эффективность коррекции таковых у больных ИМ на этапах реабилитации.
Результаты изучения влияния трициклического антидепрессанта ме-липрамина на инотропную функцию миокарда, физическую работоспособность, клиническое течение ИБС позволяют рекомендовать его при гипо-тимных расстройствах, в частности, астении, депрессии - в качестве корректора эмоционального состояния в дозах, положительно влияющих на хроно- и инотропную функции сердца. Эти дозы у больных ИМ не должны превышать50 мг в сутки.
ВНЕДРЕНИЯ: Результаты клинических исследований и разработанный метод диагностики психо-эмоционального состояния с помощью автоматизированного варианта теста СМОЛ с использованием ПК «ИСКРА-1256», IBM PC, внедрены в работу НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН(1987); НИИ Медицинских проблем Севера РАМН, г.Красно-ярск( 1991);кафедры пропедевтики внутренних болезней и ФПК Красноярского ГМИ МЗ России(1991);Омского областного кардиологического диспансера (1991); в отделении реабилитации больных ИБС НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (1992). Методика диагностики эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда по определению уровня СТГ в сыворотке крови, а также результаты исследования гормонального обеспечения центральной гемодинамики и физической работоспособности у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации внедрена в отделении реабилитации больных НИИ кардиологии ТНЦ РАМН; на кафедрах внутренних болезней N1 и N3 Томского медицинского университета МЗ России (1992).
Основные положения комплексной клинико-инструментальной психологической диагностики сомато-психических нарушений у больных инфарктом миокарда используются в учебном процессе со студентами 3-6 курсов,а также ФПК лечебного факультета Красноярского Государственного медицинского института, Томского Государственного медицинского университета.
