Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы значительного развития достигли медикаментозное и хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) [Оганов Р.Г, 2011; Braunwald E., 2011]. Однако, сохраняющаяся высокая заболеваемость и смертность при сердечно-сосудистых заболеваниях и, в первую очередь, при инфаркте миокарда (ИМ) предопределяют поиск новых методов лечения и реабилитации данных больных [Чазов Е.И., 2007; Оганов Р.Г., 2011]. Так, в настоящее время остаются малоизученными возможности немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, особенно в ранние сроки [Nolan R.P. et al., 2008].
За последние десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой (ВНС) и смертностью при сердечно-сосудистых заболеваниях, включая внезапную кардиальную смерть (ВКС). Повышение активности сопряженных симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем и снижение парасимпатических влияний является ключевым фактором фатальных желудочковых нарушений ритма и ВКС при ИМ [Мазур Н.А. 2006; Сторожаков Г.И., 2007].
Для оценки состояния ВНС общепризнанным и широко используемым является метод оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР). Клиническая значимость ВСР была выявлена ещё в конце 1980-х годов, когда подтвердили, что снижение ВСР представляет собой устойчивый и независимый предиктор смерти у больных, перенесших ИМ [Голицын С.П., 2006; Bigger J.T. et al., 1992; Malik M., 2005; Bucсelletti E. et al., 2009].
Медикаментозное лечение, используемое при ИМ с целью улучшения имеющегося вегетативного дисбаланса, в настоящее время
ограничено применением блокаторов бета-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов к ангиотензину II, воздействующих преимущественно на симпатический отдел ВНС, уменьшая его активность. Вместе с тем, используемые при ИМ лекарства практически не влияют на парасимпатический тонус [Мазур Н.А., 2006; Гендлин Г.Е., 2007].
К немедикаментозным физиологическим методам коррекции вегетативного дисбаланса относятся методики биоуправления (biofeedback), основанные на принципе биологической обратной связи и направленные на развитие и совершенствование центральных механизмов самоперцепции. Наибольшее распространение в клинической практике имеют биотехнические системы для коррекции и поддержания функций сердечно-сосудистой системы, как одной из важнейших в обеспечении деятельности человека и его адаптации [Василевский Н.Н., 1983; Ващилло Е.Г. и др., 1983, 2004; Суворов Н.Б., 1993, 2003; Штарк М.Б., 1993, 2002]. Контроль над ритмом сердца осуществляется исключительно непроизвольно, однако, доказано влияние на сердечный ритм респираторной функции (фаз дыхания), проявляющееся респираторной синусовой аритмией (РСА), или кардиореспираторной синхронизацией (КРС). РСА может считаться неинвазивным показателем вагусного тонуса [Grossman P. et al. 1987; Hatch J.P. et al., 1990, 1992]. Успешное клиническое применение вышеуказанной технологии было продемонстрировано у больных бронхиальной астмой, нейроциркуляторной дистонией [Суворов Н.Б.. Фролова Н.Л. и др., 2002; Свистов А.С. и др., 2005; Lehrer P.M. et al., 2004], неврозами [Клименко В.М., Вовк О.Н. и др., 2007], депрессией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью [McCraty R. еt al., 2003; . et al., 2006]. Есть сообщения о применении респираторного биоуправления и биоуправления по параметрам ВСР у больных со стабильными формами ИБС, у которых в анамнезе мог быть инфаркт миокарда, но давностью более 1 месяца [Del Pozo J. M. et al., 2004; Nolan R.P. et al., 2005, 2008]. Результаты этих исследований показали достоверное улучшение показателей ВСР (SDNN, HF) за счёт повышения именно вагусных влияний и снижение депрессии по результатам психологического тестирования. Однако, данных о применении адаптивного биоуправления по кардиоритму с выработкой РСА у пациентов в ранние сроки ИМ в настоящее время нет.
Таким образом, поиск методов физиологической поддержки стандартного лечения больных ИМ, снижающих вегетативный
дисбаланс и улучшающих прогноз заболевания в настоящее время является весьма актуальным.
Цель исследования. Изучить влияние кардиореспираторного тренинга на вариабельность сердечного ритма, психологическое и клиническое состояние больных неосложнённым инфарктом миокарда и разработать методику его применения в ранние сроки заболевания.
Задачи исследования.
1. Изучить вариабельность сердечного ритма в покое и при вегетативных пробах (в пробе с глубоким дыханием и в активной ортостатической пробе) до и после сеансов кардиореспираторного тренинга у больных неосложнённым инфарктом миокарда.
2. Оценить переносимость кардиореспираторного тренинга в ранние сроки неосложнённого инфаркта миокарда.
3. Исследовать изменение вариабельности сердечного ритма у больных, проходивших и не проходивших кардиореспираторный тренинг, в покое и при вегетативных пробах в динамике через полгода и год после инфаркта миокарда.
4. Оценить влияние кардиореспираторного тренинга на психологическое состояние больных инфарктом миокарда.
5. Сравнить характер течения заболевания на стационарном этапе и в амбулаторный период (через 6 месяцев и через 1 год) у пациентов, проходивших и не проходивших кардиореспираторный тренинг.
6. Изучить эффективность кардиореспираторного тренинга в зависимости от клинических особенностей и психологического статуса больных инфарктом миокарда.
Личный вклад автора в проведённое исследование.
Лично автором осуществлялось включение в исследование и проспективное наблюдение за 89 больными инфарктом миокарда. Лично выполнялось общеклиническое обследование, анкетирование, запись и оценка вариабельности сердечного ритма, проведение сеансов кардиореспираторного тренинга, капнометрия, проведение и оценка психологического тестирования. Личное участие диссертанта в анализе и статистической обработке – 95%. Личное участие диссертанта в написании печатных работ по теме диссертации – 90%.
Научная новизна работы.
Впервые установлено повышение изменчивости синусового ритма в покое за счёт активации парасимпатических влияний на синусовый ритм у больных с неосложнённым ИМ, получавших кардиореспираторный тренинг в ранние сроки.
Впервые в результате изучения влияния кардиореспираторного тренинга на ВСР при вегетативных пробах у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки получено повышение изменчивости синусового ритма за счёт активации парасимпатических влияний на синусовый ритм в пробе с глубоким дыханием.
Впервые выяснено, что у больных с неосложнённым ИМ, которым проводился кардиореспираторный тренинг в ранние сроки, положительные изменения ВСР сохраняются до года.
Впервые выявлено, что кардиореспираторный тренинг, выполняемый у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки, уменьшает уровень тревожности.
Впервые определены клинические и психологические факторы, влияющие на эффективность кардиореспираторного тренинга у больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки.
Практическая значимость исследования.
Предложен новый немедикаментозный метод реабилитации пациентов с неосложнённым ИМ в ранние сроки (начиная с 6–10 суток), представляющий собой знакопеременное адаптивное биоуправление по кардиоритму (кардиореспираторный тренинг).
Кардиореспираторный тренинг предложено усовершенствовать с помощью капнометрии, обеспечивающей безопасность применения метода у пациентов с неосложнённым ИМ в ранние сроки.
Разработана математическая модель для прогнозирования эффективности кардиореспираторного тренинга у пациентов в ранние сроки неосложнённого ИМ.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и основные положения работы представлены в виде докладов на региональных и международных конференциях: IV международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007); XVI Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, 2008); V международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2009); Шестом Международном Междисциплинарном Конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» (Украина, 2010); региональной научно-
практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2010); научном заседании отдела экологической физиологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2010); 8773-ем научном заседании Секции психофизиологии Общества физиологов, биохимиков и фармакологов им. И.М. Сеченова (Санкт-Петербург, 2010); региональной научно-практической конференции «Профилактическая медицина-2011» (Санкт-Петербург, 2011).
Предложен новый немедикаментозный метод реабилитации больных с неосложнённым ИМ в ранние сроки, позволяющий корректировать вегетативный дисбаланс у больных (патент РФ № 2434575 от 27.11.2011, соавт.: Суворов Н.Б., Ярмош И.В., Болдуева С.А.; а также приоритетная справка на патент РФ № 2011103756 от 02.02.2011, соавт.: Ярмош И.В., Болдуева С.А., Суворов Н.Б.).
Разработана усовершенствованная медицинская технология «Применение кардиореспираторного тренинга у пациентов с острым инфарктом миокарда», утверждённая в 2011 г. комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга.
Усовершенствованная медицинская технология кардиореспираторного тренинга внедрена в лечебную работу кардиологического отделения СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кардиологических отделений №1 и №2 ГМПБ №2, кардиологического отделения для лечения больных инфарктом миокарда Елизаветинской больницы, кардиологического отделения клинической больницы РАН, санатория «Чёрная речка».
Положения, выносимые на защиту.
-
Вариабельность сердечного ритма у больных неосложнённым ИМ после цикла кардиореспираторного тренинга улучшается за счёт снижения симпатической активности и повышения парасимпатических влияний на ритм сердца, и полученные изменения сохраняются до года после инфаркта миокарда.
-
Применение кардиореспираторного тренинга в ранние сроки неосложнённого инфаркта миокарда на фоне стандартной терапии под контролем капнометрии безопасно для пациентов.
-
После курса кардиореспираторного тренинга в ранние сроки инфаркта миокарда у больных снижается уровень тревожности.
-
Основными клиническими и психологическими факторами, влияющими на эффективность кардиореспираторного тренинга у больных неосложнённым инфарктом миокарда в ранние сроки,
являются: длительность анамнеза ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, повышенный уровень тревожности, эмоциональная неустойчивость, сниженный уровень самомотивации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Получен один патент РФ на изобретение. Получена одна приоритетная справка на патент РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация содержит разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Методика кардиореспираторного тренинга», «Результаты исследования», «Обсуждение результатов», «Выводы» и «Список литературы», включающий 153 наименования, из них 89 работ на русском языке, 64 на иностранном языке. Диссертация изложена на 186 страницах. Результаты представлены в 77 таблицах, иллюстрированы 19 рисунками.
![Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179746.png "Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс] Яковлева Мария Сергеевна")
