Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современные представления о патогенезе крупноочагового инфаркта миокарда
Тромболитическая терапия: история развития и клинические аспекты лечения при инфаркте миокарда
Фактор времени — наиболее значимый параметр, влияющий на эффективность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда.
Клинические методы и способы оценки эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда
Клинико-анамнестические факторы, влияющие на исходы инфаркта миокарда после тромболитической терапии
Влияние тромболитической терапии на исходы инфаркта миокарда в ближайшем и отдаленном периодах
1.7 Инструментальные методы реваскуляризации миокарда
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных инфарктом миокарда
Методы исследования:
2.2.1 Инструментальные биохимические
2.2.2 Оценка сердечной недостаточности, эффективности
тромболитической терапии и недостаточности кровообращения
2.3. Методы и способы лечения
2.3.1. Распределение пациентов по группам
2.3.2. Методика проведения тромболитической терапии в
сравниваемых группах
2.3.3. Методы статистики
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Оценка эффективности тромболитической терапии у больных
инфарктом миокарда
3.1.1 Клинические характеристики больных с тромболитической терапией
Критерии эффективности тромболитической терапии
Клинико-инструментальные признаки реперфузии миокарда
3.2 Клиническая характеристика течения инфаркта миокарда в
ближайшем периоде заболевания
3.2.1 Осложнения инфаркта миокарда после тромболитической терапии и в раннем постинфарктом периоде
A. Геморрагические осложнения при лечении стрептокиназой.
Б. Артериальная гипотония, как осложнения при лечении стрептокиназой.
B. Другие осложнения в раннем постинфарктном периоде у
больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии
3.2.2 Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда в
зависимости от метода тромболитической терапии.
3.3 Результаты проспективного полугодового наблюдения за
состоянием больных инфарктом миокарда, леченных
стрептокиназой
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Инфаркт миокарда — частое и грозное патологическое состояние, представляющее угрозу жизни больного.
В подавляющем большинстве случаев болезнь возникает на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий. В патогенезе инфаркта миокарда основную роль играет нестабильность атеросклеротической бляшки, ее повреждение и следующее за этими процессами включение системы гемокоагуляции: активация его тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев. Вследствие этого в месте повреждения сосудистой стенки образуется стойкий тромбоцитарно-фибриновый тромб. Он закрывает просвет коронарной артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения миокарда. Прекращение поступления крови в участки миокарда, за которые отвечает данная коронарная артерия, приводит к ишемии сердечной мышцы, а затем развитию очага некроза.
Тромбогенная теория развития инфаркта миокарда и атеротромбоз, лежащий в основе заболевания в настоящее время признаны во всем мире. Поэтому основу эффективного лечения острого инфаркта миокарда и предупреждения развития его жизненно опасных осложнений на современном этапе развития медицины составляет реваскуляризация, чаще всего с помощью тромболитической терапии.
Доказано, что ранее внутривенное введение тромболитических средств (особенно в первые 6 часов от момента возникновения ангинозного приступа) снижает как госпитальную, так и отдаленную летальность среди больных инфарктом миокарда, уменьшает у таких больных риск развития недостаточности кровообращения и жизненно опасных аритмий (GISSI -1, ISIS-2,ASSET, GUSTO).
Первые успешные попытки проведения в клинике тромболитической терапии острого инфаркта миокарда осуществлялись путем системного
введения тромболитика (фибринолизина) в вену (S.Sherry, A.Fletcher, N.Alkersig) и внутрикоронарного (Е. И.Чазов и др., 1976).
Однако малая доступность внутрикоронарного метода введения, требующего специального оборудования и подготовленных специалистов, имевшиеся в те годы трудности и опасность проведения коронароангиографии привели к более широкому распространению внутривенного инфузионного способа введения тромболитического препарата, в частности стрептокиназы. До последнего времени тактика лечения заключалась в медленном капельном введении тромболитика в течение от 3-х до 1,5 часов. Данный метод стал доступен для использования в условиях БИТ кардиологического отделения обычной больницы. Однако, данная тактика лечения ОИМ имела тот недостаток, что растворение тромба продолжалось долго и медленно устраняло ишимизацию миокарда.
В экспериментальных работах было показано, что болюсное внутривенное введение тромболитического препарата, в том числе и стрептокиназы и фибринолизина (Максименко А.В., 1993г.), позволяет значительно быстрее достичь эффективной концентрации его в крови.
Первые результаты успешного применения метода «быстрого тромболизиса» с использованием стрептокиназы при лечении больных инфарктом миокарда были опубликованы в 1997г. (Бокарев И.Н. с соавтор.) и сообщены на ХПІ Всемирном конгрессе кардиологов в Рио-де-Жанейро в 1998г. Данный метод заключался в том, что тромболитический препарат (стрептокиназа) вводился в уменьшенной дозе 750 000 Ед внутривенно в течение 7-10мин.
Однако, опасение получить большое число серьезных, особенно геморрагических, осложнений при быстром внутривенном введении стрептокиназы затормозило широкое применение ускоренного метода тромболитической терапии стрептокиназой.
Методика «быстрого тромболизиса» стрептокиназой обладает рядом преимуществ перед традиционным инфузионным способом ТЛТ. Он позволяет добиться быстрого лечебного эффекта вдвое уменьшенной дозой стрептокиназы вводимой внутривенно в течение 5-7 мин.
В перспективе становиться возможным использование метода «быстрого тромболизиса» стрептокиназой врачами бригад неотложной кардиологической помощи для начала ТЛТ у больных ИМ уже на догоспитальном этапе.
К тому же, в нашей стране стрептокиназа является наиболее доступным и относительно дешевым препаратом среди других тромболитиков.
Поэтому дальнейшее изучение эффективности и возникающих осложнений при быстром внутривенном введении уменьшенной дозы стрептокиназы и влияние его на отдаленный прогноз у больных, представлялось актуальным как с научной, так и практической точки зрения.
Цель исследования
В сравнительном проспективном исследовании изучить эффективность, возможные осложнения, летальность и отдаленный полугодовой прогноз у больных ОИМ, пролеченных методом «быстрого тромболизиса», при котором введение тромболитика - стрептокиназа в дозе 750 ОООЕд- проводилось в течение 5-7мин внутривенным доступом.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели в ходе работы решались следующие задачи:
1. Проанализировать результаты и возможные осложнения тромболитической терапии, непосредственно после ее проведения, в
группе больных ОИМ с подъемом сегмента ST, леченных стандартным внутривенным инфузизионным методом введения 1500 000 Ед стрептокиназы (в течение 90 минут);
2. Проанализировать результаты и возможные осложнения
тромболитической терапии, непосредственно после ее проведения, в
группе больных ОИМ с подъемом сегмента ST, леченных внутривенным
введением 750 000 Ед стрептокиназы в течение 5-7 минут («быстрый
тромболизис»);
3. Провести сравнительный анализ эффективности и возникающих
осложнений тромболитической терапии у больных ОИМ, леченных
инфузионным капельным введение 1500 000 ЕД стрептокиназы и методом
«быстрого тромболизиса» - ускоренного введения вдвое меньшей дозы
стрептокиназы;
Изучить частоту осложнений (постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ, ОСН) у больных ОИМ в раннем постинфарктном периоде, получивших тромболитическую терапию методами «быстрого тромболизиса» и стандартным методом, постараться определить предикторы их развития;
Изучить частоту летальных исходов у больных ОИМ при различных методах ТЛТ за период пребывания их в стационаре;
6. Проспективно изучить состояние больных ИМ через 6 месяцев
после выписки из стационара путем оценки самочувствия и наличия
сердечной не достаточности по классификации NYHA.
Научная новизна
Впервые в сравнительном клиническом исследовании установлено, что метод «быстрого тромболизиса» - внутривенного быстрого введения 750 000 Ед стрептокиназы больным ОИМ по своей эффективности и
безопасности в целом сопоставим с традиционным инфузионным методом капельного длительного введения 1500 000 Ед стрептокиназы.
Впервые на большом клиническом материале показано, что при эффективном тромболизисе, проведенном методом быстрого внутривенного введения уменьшенной дозы стрептокиназы у больных ИМ, быстрее восстанавливался кровоток (быстрое снижению элевированного сегмента ST) в инфарктсвязанной артерии, тем самым снижался риск развития ряда осложнений как в первые часы после ТЛТ, так и в раннем постинфарктном периоде (ОСН, рецидивы ИМ, перикардит).
На большом клиническом материале проспективно прослеженных больных ОИМ была подтверждена возможность успешного применения для их лечения метода «быстрого тромболизиса» путем внутривенного ускоренного введения вдвое уменьшенной дозы стрептокиназы.
Впервые проведено проспективное полугодовое наблюдение за больными ИМ, получившими в дебюте заболевания тромболитическую терапию стрептокиназой.
Практическая значимость работы
Показано, что тромболитическая терапия стрептокиназой больных ОИМ, проведенная методом «быстрого тромболизиса» с использованием вдвое меньшей дозы по своей эффективности и побочным явлениям как в раннем (госпитальном), так и в отдаленном (амбулаторном) периодах не уступает традиционному методу капельного (инфузионного) введения препарата, а по ряду показателей превосходит его.
Полученный нами опыт применения метода «быстрого тромболизиса» позволяет говорить о возможности его применения для лечения больных ОИМ в условиях блока интенсивной терапии кардиологического
отделения стационара и является более выгодным с экономической точки зрения.
Положительный опыт применения метода «быстрого тромболизиса» стрептокиназой, полученный нами у больных ОИМ в условиях их стационарного пребывания, позволяет предполагать о перспективности его использования у больных ОИМ также на догоспитальном этапе врачами бригад неотложной кардиологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту.
Метод «быстрого тромболизиса» уменьшенной дозой стрептокиназы по своей эффективности не уступает традиционному медленному капельному введению стрептокиназы и не приводит к увеличению частоты и тяжести осложнений в рамках проводимого ТЛТ.
Метод «быстрого тромболизиса» при его эффективности позволяет по сравнению с традиционным методом быстрее достигать реваскуляризации пораженного миокарда у больных ИМ.
Тромболитическая терапия методом быстрого тромболизиса приводит к уменьшению частоты возникновения осложнений ИМ в раннем постинфарктном периоде (ОСН, рецидив ИМ, перикардит) по сравнению с традиционным методом.
Уровень госпитальной летальности пациентов ИМ, получавших тромболитическую терапию методом «быстрого тромболизиса» сопоставим с результатами лечения традиционным методом.
При проспективном наблюдении через 6 месяцев не выявлено существенного различия в состоянии пациентов, которым проводилась терапия методам «быстрого тромболизиса» и традиционным методом.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования явились основой для активного внедрения метода «быстрого тромболизиса» стрептокиназой в дозе 750000 Ед для лечения больных крупноочаговым ИМ в блоке кардиореанимации отделения неотложной кардиологии в ГКБ №20 г.Москвы.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ММА им.И.М.Сеченова.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ММА им. Сеченова И.М. 22 марта 2004г.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 7 печатных работах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников, 18 таблиц, 3 диаграмм, 2 графиков.
Библиография содержит 128 источников (в т.ч. 31 отечественных, 97 зарубежных)
