Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Патофизиология окс 11
1.2. Характеристика основных маркеров воспаления 16
1.3. Белки острой фазы 17
1.3.1. С-реактивный белок 17
1.3.2. Плазменный амилоид а 27
1.4. Интерлейкины 28
1.4.1. Интерлейкин б 28
1.4.2. Моноцит-хемоаттрактантныйхемокин-1 30
1.4.3. Фактор некроза опухоли а. 31
1.4.4. Интерлейкин 18 32
1.4.5. Интерлейкин 10 32
1.4. 6. Интерлейкин 1 34
1.5. Маркеры активации эндотелиальных клеток и адгезии лейкоцитов 35
1.5.1. Растворимые молекулы клеточной адгезии 35
1.5.2. Фактор виллебрандта 36
1.5.3. Icam-1 37
1.5.4. Vcam-1 : 37
1.5.5. Е-селектин 38
1.6. Матриксные металлопротеиназы 38
1.6.1. Семейство матриксных металлопротеиназ-1, 2, 9 39
1.6.2. Плазменный белок а, ассоциированный с беременностью 40
1.7. Маркеры тромбоцитарнои активации и тромбоцитарно-моноцитарной агрегации 41
1.7.1. Растворимый лиганд cd40 41
1.7.2. Р-селектин 43
1.8. Мозговой натрийуретический пептид 44
1.9. Комбинация маркеров воспаления: прогностическая ценность и значение в выборе тактики лечения 48
1.10. Заключение 50
Глава II. Материал и методы 51
2.1. Структура исследования 51
2.2. Клиническая характеристика групп 52
2.3. Исходы заболевания за однолетний период наблюдения 5б
2.4. Методы исследования 57
2.4.1. Иммунологические методы исследования
2.5. Статистическая обработка данных 58
Глава III. Результаты 60
3.1. Динамика маркеров воспаления при окс, сс и в контроле 60
3.2. Динамика nt-probnp при окс 62
3.3. Динамика маркеров воспаления и nt-probnp за период наблюдения 62
3.3.1. St окс 62
3.4.1. 6st окс 63
3.4.3. Различия меоісду группами окс 64
3.4. Влияние вариантов лечения на динамику маркеров воспаления и nt-probnp 67
3.4.1 st окс 67
3.4.2. 6stокс 69
3.5. Динамика маркеров воспаления в зависимости от терапии статинами 71
3.6. Прогностическая значимость маркеров воспаления и nt-probnp 73
3.6.1. St окс 73
3.6.2. 6stokc 81
Глава IV. Обсуждение 88
4.1. Маркеры воспаления при 6st окс 88
4.2. Сравнение nt-probnp при окс 88
4.3. Динамика nt-probnp при 6st окс 90
4.4. Маркеры воспаления при st окс 91
4.5. Динамика маркеров воспаления и nt-probnp в зависимости от сроков коронарной реперфузии при st окс 92
4.6. Динамика маркеров воспаления и nt-probnp за период наблюдения 94
4.6.1. Stokc 94
4.6.2. 6stокс 94
4.7. Прогностическая значимость маркеров воспаления и nt-probnp 95
4.7.1. St окс 95
4.7.2. Различные методы лечения st окс и прогностическая значимость маркеров воспаления 97
4.7.3. 6stokc 99
4.7.4. Прогностическая значимость при комбинации маркеров воспаления и nt-probnp 100
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Патофизиология окс
- Маркеры активации эндотелиальных клеток и адгезии лейкоцитов
- Исходы заболевания за однолетний период наблюдения
- Динамика маркеров воспаления и nt-probnp в зависимости от сроков коронарной реперфузии при st окс
Введение к работе
Актуальность исследования
Острый коронарный синдром (ОКС) включает в себя инфаркт миокарда, с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМ с подъемом сегмента ST), и нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема ST. Применение современных лекарственных средств и новейших инвазивных технологий привело к снижению смертности больных с ОКС, однако, во всем мире ОКС остается ведущей причиной летальности. Одной из наиболее принятых гипотез развития ОКС является концепция нестабильности атеросклеротической бляшки [22,50,78,141]. По результатам многих исследований в этой области оказалось, что процесс дестабилизации АСБ напоминает классическую воспалительную реакцию, в которой непосредственное участие принимают эндотелиальные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты, нейтрофилы и гладкомышечные клетки (ГМК) [143]. Считается, что высокий уровень воспалительных маркеров в крови отражает активное воспаление, развивающееся в АСБ, в том числе в коронарном русле. Действительно, по данным литературы уровень маркеров воспаления и NT-proBNP выше при ОКС, чем у здоровых лиц и больных со стабильной стенокардией (СС) [36,56,72]. Однако остается неясным, какова динамика показателей при различных вариантах лечения больных с ОКС, в какой мере способ лечения влияет на динамику маркеров воспаления и NT-proBNP, имеется ли корреляция между динамикой показателей и сроками начала лечения. Изучение маркеров воспаления в рамках ОКС позволяет выявить группу больных с наиболее активным воспалительным процессом в артериях сердца. Повышение NT-proBNP при ОКС ранее связывали только со степенью напряжения мышцы сердца и ремоделированием миокарда. В настоящее время динамика NT-proBNP изучается не только как маркер СН и функционального состояния
миокарда, но и как показатель, четко коррелирующий с размером области, находящейся в ишемизированном состоянии.
Активно исследуется и прогностическое значение маркеров воспаления и NT-proBNP также при ОКС. Вместе с тем динамика маркеров воспаления и NT-proBNP при различной стратегии ведения больных с ОКС, а также оптимальная комбинация показателей и сроки их определения для получения наиболее точной прогностической информации остаются не ясными. Нам представлялось важным оценить влияние различных методов лечения ОКС на динамику маркеров воспаления и NT-proBNP, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания
Цель исследования
Изучить динамику маркеров воспаления и NT-proBNP при остром коронарном синдроме, оценить связь этих показателей с течением и прогнозом заболевания.
Задачи исследования:
Оценить динамику маркеров воспаления (СРБ, ИЛ6, ИЛ 10, ФНОос, CD40L) и NT-proBNP у больных с ОКС (ST ОКС и 6ST ОКС) в зависимости от клинического течения по данным однолетнего проспективного наблюдения.
Сравнить уровень и динамику маркеров воспаления (СРБ, ИЛ6, ИЛ 10, ФНОа, CD40L) и NT-proBNP у больных с ОКС (ST ОКС и 6ST ОКС).
Оценить прогностическое значение маркеров воспаления (СРБ, ИЛб, ИЛ 10, ФНОа, CD40L) и NT-proBNP у больных с ОКС (ST ОКС и 6ST ОКС) по данным однолетнего проспективного наблюдения.
Провести анализ влияния восстановления коронарного кровотока, а также сроков реперфузии на динамику маркеров воспаления и NT-proBNP в группе больных с ОКС с подъемом сегмента ST.
Провести анализ прогностического значения каждого из изучаемых маркеров, а также выбор оптимального сочетания показателей и определение оптимального времени определения маркеров для оценки прогноза у больных с ОКС.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ динамики маркеров воспаления и NT-proBNP, а также определено влияние показателей на прогноз при разной тактике лечения больных с ОКС по данным однолетнего наблюдения. Выявлено наличие более высокого исходного уровня маркеров воспаления (СРБ, ИЛ6) и NT-proBNP при 6ST ОКС, по сравнению с больными с ST ОКС. В дальнейшем, уровень NT-proBNP и СРБ значительно повышается при ST ОКС, в то время как при 6ST ОКС имеется тенденция к снижению этих показателей. Впервые исследована динамика маркеров воспаления и NT-proBNP в зависимости от сроков реперфузии инфаркт-связанной артерии при ST ОКС, а также при различных способах восстановления коронарного кровотока. Установлено, что раннее восстановление коронарного кровотока приводит к более выраженному противовоспалительному ответу, определенному по уровню ИЛ 10. Показано, что концентрация NT-proBNP повышается при увеличении сроков наступления коронарной реперфузии.
Впервые показано, что при 6ST ОКС проведение ТБКА способствует большему снижению уровня маркеров воспаления и NT-proBNP за период госпитализации, чем консервативная терапия.
Выявлено прогностическое значение NT-proBNP и маркеров воспаления при ОКС, а также уточнены наиболее информативные сроки определения этих показателей. Впервые в российской популяции показано,
что относительный риск неблагоприятных событий возрастает при сочетанном повышении уровня маркеров.
Практическая значимость
Определение уровня маркеров воспаления и NT-proBNP в комплексе с другими клиническими данными может быть использовано для определения прогноза заболевания у больных ОКС. В качестве показателя, свидетельствующего о неблагоприятном прогнозе у больных с ST ОКС, могут служить: повышенные значения NT-proBNP на 3 сутки заболевания и при выписке, а также повышений уровень СРБ через 1 месяц после ишемической атаки. К группе высокого риска также относятся больные с увеличенным уровнем CD40L через 1 месяц после перенесенной ТБКА. При 6ST ОКС предикторами неблагоприятного прогноза оказались: повышение тропонина, а также повышенный уровень NT-proBNP при поступлении, при выписке и через 1 месяц, причем прогностическая значимость этого маркера через 1 месяц после госпитализации выше, чем в период госпитализации. Высокий уровень СРБ также является маркером неблагоприятного течения 6ST ОКС.
Больные ОКС, у которых одновременно повышен уровень и СРБ, и NT-proBNP относятся к группе наибольшего риска. У таких больных дополнительными прогностическими свойствами обладает определение ИЛ6 при ST ОКС и фибриногена при 6ST ОКС.
Патофизиология окс
Большое значение для повседневной практики оказало успешное применение антитромботических и тромболитических препаратов при ОКС. В дальнейшем появились неоспоримые данные о роли тромбоза в патофизиологии ОКС. В настоящее время препараты, влияющие на тромбообразование, являются основой лечения ОКС. Существуют экспериментальные и клинические данные, подтверждающие ключевую роль воспаления в атерогенезе и механизмах, приводящих к тромбозу [3,19,92].
К острому коронарному тромбозу приводят следующие процессы: разрыв фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки (АСБ), эрозия АСБ и протрузия кальцинированных участков в просвет артерии. Самой частой причиной ОКС является разрыв АСБ [13,166]. Как оказалось, основой патофизиологических процессов, приводящих к ОКС, является структура АСБ, в то время как степень стенозирования сосуда имеет меньшее значение. В 2/3 случаев ОКС тромбоз развивается именно на гемодинамически незначимых атеросклеротических сужениях. Более склонные к повреждению атеросклеротические бляшки называют нестабильными.
В настоящее время сформировано четкое представление о том, какую бляшку можно считать нестабильной [96]. Эта бляшка состоит из крупного липидного ядра, включающего в большом количестве воспалительные клетки и относительно мало ГМК, и покрыта истонченной фиброзной капсулой [94]. Капсула является динамичной структурой с активным метаболизмом. Прочность фиброзной капсулы обеспечивается нитями коллагена. Как показано в работе Cheng и соавт. [45], поврежденные бляшки имеют тонкую фиброзную капсулу, обедненную коллагеном. Синтез и деградацию коллагена регулируют воспалительные
РисуНОК 1. Воспалительные Процессы ВО Всех Звеньях атерогенеза. А. Вовлечение лейкоцитов в начальные этапы образования АСБ. Лейкоциты в норме плохо адгезируются к эндотелию. При дисфункции эндотелия происходит экспрессия молекул адгезии (Е-селектин, VCAM, ICAM, интегрины), клетки [128]. Провоспалительные цитокины, выделяющиеся макрофагами и другими клетками, способствуют экспрессии энзимов, приводящих к разрушению экстрацеллюлярного матрикса, в т.ч. коллагена. Так матриксные металлопротеиназы, к которым относят желатиназы и коллагеназы, могут разрушать коллагеновые фибриллы, что приводит к нарушению прочности фиброзной капсулы. Кроме того, интерферон у подавляет образование гладкомышечными клетками коллагена интерстиция. Недавно опубликованы работы относительно роли эластиновых катепсинов, которые иначе называют тканевыми протеазами. Эти ферменты разрушают эластин, другой важный компонент экстрацеллюлярного матрикса сосудов. Как оказалось, синтез катепсинов тоже регулируется медиаторами воспаления. На состояние экстрацеллюлярного матрикса влияет и количество ГМК. Гибель ГМК приводит к нарушению прочности фиброзной капсулы, так как именно эти клетки отвечают за восстановление и синтез коллагенового матрикса (рис.2). Как показано на аутопсийном материале, бляшки в местах тромбозов содержат небольшое количество ГМК [49]. Воспалительные цитокины или лиганды семейства ФНО (fas, CD40L), синтезирующиеся в избытке в атеросклеротической бляшке, могут способствовать апоптозу ГМК (рис. 1).
В небольшом количестве случаев к тромбозу приводит поверхностная эрозия интимы без разрыва фиброзной капсулы. В этом случае повреждение также имеет воспалительный механизм. Под влиянием медиаторов воспаления эндотелиоциты, как и ГМК, подвержены апоптозу. Гибель клеток эндотелия приводит к обнажению тромбогенного субэндотелиального матрикса. Под влиянием воспалительных стимулов и окисленных липопротеинов эндотелиоциты также способны продуцировать протеиназы. Одной из таких протеиназ является мембранная матриксная протеиназа 1 типа, которая активирует матриксную металлопротеиназу -2, обладающую свойствами коллагеназы IV типа. Коллаген IV типа является важным субстратом для прикрепления эндотелиоцитов к поверхности интимы. Таким образом, активация протеаз в ответ на воспалительное воздействие нарушает прикрепление эндотелиоцитов к подлежащему матриксу. Это приводит к повреждению интимы и способствует образованию локального тромбоза на поверхностной эрозии [2,59, 95].
В доказательство гипотезы нестабильности АСБ как основе развития ОКС проведено много исследований [45,146]. Интересными представляются данные гистологического исследования АСБ в коронарных сосудах больных, умерших от ОИМ, больных стабильной стенокардией, и в группе контроля, представленные Mauriello и соавт. [106]. Особенностью работы является исследование всех бляшек коронарного русла, а у больных с ОИМ как инфаркт-связанных, так и не инфаркт-связанных. В исследование были включены данные аутопсии 16 больных с ОИМ, 5 больных со стабильной стенокардией и 9 больных группы контроля, умерших от экстракардиальных причин. Оказалось, что наряду с выраженными воспалительными изменениями и признаками нестабильности в инфаркт-связанных бляшках, все АСБ коронарного дерева больных, умерших от ОИМ, имели признаки воспаления. Инфаркт-связанные бляшки интенсивнее инфильтрированы воспалительными клетками, чем АСБ в других сосудах
Маркеры активации эндотелиальных клеток и адгезии лейкоцитов
Поступление и накопление лейкоцитов в зоне воспаления опосредуется серией специфических взаимодействий по типу лиганд-рецептор между клеточными молекулами адгезии, представленными как на мембране эндотелиоцитов, так и на мембране лейкоцитов. В тонкой регуляции этих реакций участвуют цитокины. По биохимическим свойствам молекулы клеточной адгезии относятся к белкам, гликопротеинам или лектинам. Их функция заключается в регуляции межклеточных взаимодействий, приводящих к активации клеток. К молекулам клеточной адгезии в настоящее время относят 5 подсемейств, классифицируемых по структурному сходству, и более 50 индивидуальных молекул. R. Gerrity и соавт. [65] в 1981 г одними из первых показали, что адгезия клеток крови на сосудистый эндотелий является одним из наиболее ранних событий в развитии атеросклеротического поражения. Рядом авторов было показано, что экспрессия некоторых молекул клеточной адгезии эндотелием сопровождается появлением липидных полос и атеросклеротических бляшек в сосудах как экспериментальных животных, так и человека. В настоящее время появляется все больше доказательств того, что активация клеток эндотелия и взаимодействие между клетками эндотелия и лейкоцитами является необходимым начальным звеном для развития воспалительного процесса, приводящего к ОКС. В качестве потенциальных маркеров ОКС изучаются плазменные растворимые формы семейства иммуноглобулинов: межклеточная молекула адгезии-1 (ICAM-1) и сосудистая молекула адгезии-1 (VCAM-1), а также растворимые формы Е-селектина. В дополнение фактор Виллебрандта может отражать активацию эндотелиальных клеток непосредственно во время ОКС.
Фактор Виллебрандта (фВл)- гликопротеин, накапливающийся в тельцах Weibel-Palade эндотелиоцитов и в гранулах тромбоцитов. фВл активирует тромбоциты и способствует образованию тромба, связываясь с VIII фактором свертывания. Большая часть фВл плазмы имеет эндотелиальное происхождение. В плазме здоровых людей антиген фВл обнаруживается в концентрации 2МЕ/мл (10мкг/мл). фВл высвобождается из эндотелиоцитов под действием различных провоспалительных стимулов (механическая травма, ИЛ1, интерферон у и др.), поэтому полагают, что уровень фВл в биологических жидкостях отражает функцию сосудистого эндотелия [164].
У больных с ОКС концентрация фВл повышена при поступлении, продолжая нарастать в течение суток. Максимальный уровень фВл регистрируется через 24 часа. Показатель возвращается к исходному значению приблизительно к 3-му дню [10,46]. В исследовании ESSENCE степень повышения концентрации фВл через 48 часов от момента поступления у больных с EST ОКС оказалась независимым предиктором неблагоприятных осложнений (смерти, ИМ, возврата стенокардии, необходимости в реваскуляризации) в течение 14 и 30 дней [ПО].
В исследовании ENTIREIMI 23 повышение уровня фВл в течение 48-72 часов после проведенной тромболитической терапии у больных с ИМ ассоциировалось со сниженным коронарным кровотоком и повышенным риском смерти или повторного ИМ в течение 30 дней [134]. По итогам ENTIREIMI 23 была доказана бесспорная большая эффективность эноксапарина по отношению к нефракционированному гепарину, оказалась именно в группе больных с резким повышением фВл.
Повышение фВл во время ОКС может отражать пониженную перфузию миокарда и последующую активацию эндотелия. фВл -независимый предиктор неблагоприятных исходов, как при ОКС с подъемом так и без подъема сегмента ST [25]. Место этого показателя в клинической практике до настоящего времени не определено.
ICAM-1 - трансмембранный протеин семейства иммуноглобулинов, синтезирующийся эндотелиальными клетками, лейкоцитами, фибробластами, гладкомышечными клетками, кардиомиоцитами и другими клетками. Основная часть ICAM-1 продуцируется клетками эндотелия, причем его синтез регулируется воспалительными стимулами. Избыточная экспрессия ICAM-1 стимулирует адгезию лейкоцитов [6,123].
Растворимая форма ICAM-1 (sICAM-1) высвобождается в кровоток под действием нейтрофильных эластаз и матриксных металлопротеиназ на мембрано-связаннную ICAM-1. Концентрация sICAM-1 при ОКС повышается через 10 часов от начала приступа болей в груди, и ее высокие значения сохраняются в течение нескольких месяцев [117].
В проспективном исследовании у 119 больных с приступом болей в груди, предположительно с ОКС, зависимости между уровнем sICAM-1 и количеством серьезных кардиальных осложнений за время госпитализации выявлено не было [74]. В настоящее время место роль показателя при ОКС не уточнена.
Исходы заболевания за однолетний период наблюдения
В течение госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее ежедневные осмотры, клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты (тредмил или добутамин-стрессЭХОКГ или ЧПЭС), а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного больного. У всех больных забирались пробы крови для последующего определения маркеров воспаления: СРБ, ИЛ6, ИЛ 10, ФНО, лиганд СД40, фибриногена и NT-proBNP при поступлении, на 3 сутки госпитализации, перед выпиской, а также через 1 и 6 месяцев после выписки и через 1 год (рис.6). Сыворотка была заморожена и хранилась при температуре -70 С.
Иммунологические методы исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии РКНПК (руководитель - проф. В.П. Масенко).
Для определения уровня ИЛ6, Ил 10, ФНОа, СД40Ь использовали иммуноферментные наборы фирмы BenderMedSystems (BMS) в соответствии с инструкцией изготовителя. Принцип метода заключается в определении «свободных» форм человеческих цитокинов в сыворотке крови методом иммуносорбции («сэндвичный» метод ELISA). Порог чувствительности для ИЛ6 составляет 0,92пг/мл, для ИЛ 10 - 0,99пг/мл, для ФНОа- 2,97пг/мл, для СД40Ъ - 0,14нг/мл. Количественное определение уровня СРБ проводилось иммуноферментным методом с использованием набора фирмы "Cytimmune Sciences" (норма менее 2,5-3 мг/л). Для определения уровня NT-proBNP использовали иммуноферментный набор для электрохемилюминисцентного метода фирмы Roshe Diagnostics для анализатора Elecsys 2010. Принцип метода заключается в определении поликлональных антитител, которые распознают эпитопы, расположенные в N-концевой части proBNP. Порог чувствительности для NT-proBNP составляет 5 нг/мл.
Фибриноген определяли по методу Becker и соавт. в биохимической лаборатории (зав. лабораторией - к.м.н. Т.И.Коткина). Для калибровки использовался стандарт производства "Behring" (норма 2-4 г/л).
Статистический анализ данных проводился с помощью программы для статистического анализа Statistica 6.0. При нормальном распределении показателя для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ. Оценка динамики показателей выполнялась дисперсионным анализом повторных измерений. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни для межгруппового сравнения и W-критерий Уилкоксона для оценки динамических наблюдений. Уровень достоверности был принят р 0,05. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмана (ранговая корреляция). Для определения прогностической значимости изучаемых маркеров воспаления проводился логистический регрессионный анализ, регрессионная модель пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера. При вычислении относительного риска для каждого показателя выбиралось референсное значение ОР, принимавшееся за 1,0.
Наиболее высокие исходные значения провоспалительных маркеров ИЛ6 и СРБ отмечаются во 2 группе. В 1 группе исходные цифры ИЛ6 и СРБ мало отличаются от контрольных (ИЛ6: 17,7±6,7 во 2 группе, 5,7±2,7 пг/мл в Ігруппе (р=0,05), 9,4±4,6 пг/мл при СС и 6,9±3,1пг/мл в контроле, СРБ: 6,4±3,9 во 2 группе, 3,8±2,7 (р 0,05) в 1 группе, и 2,3±1,4 мг/л при СС и 2,6±1,7 мг/л в контроле (р 0,05). В 1 группе уровень ИЛ10 более, чем в 10 раз выше, чем во 2 группе, при СС и в контроле: 72,6±39,1 пг/мл в 1 группе, 6,6±4,2 пг/мл во 2 группе, 3,7±1,9 пг/мл при СС и 2,7±2,0 пг/мл в контроле, р 0,01) (таб.6).
Динамика маркеров воспаления (СРБ и ИЛ6) при ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST схожа. Однако во всех точках имеется концентрации маркеров имеют достоверные отличия между группами (рис 7). Уровень ИЛЮ у больных в 1 группе снижается, тогда как во 2 группе значительной динамики показателя не происходит (рис 7).
Динамика маркеров воспаления и nt-probnp в зависимости от сроков коронарной реперфузии при st окс
По нашим данным оказалось, что исходные концентрации NT-proBNP выше у больных при 6ST ОКС, по сравнению с ST ОКС. Похожие данные получили Weber и соавт. при анализе NT-proBNP у 765 больных с ОКС [165]. По результатам исследования Weber и соавт. наиболее высокие концентрации NT-proBNP при поступлении были у больных с мелкоочаговым ИМ, по сравнению с больными ST ОКС и нестабильной стенокардией (912, 262 и 182 пг/мл соответственно р 0,001). На 2е сутки заболевания концентрации NT-proBNP при мелкоочаговом и крупноочаговом ИМ сравнялись. Такой результат объясняется авторами предшествующим эпизодом нестабильности у больных с мелкоочаговым ИМ. Аналогичные результаты в крупном исследовании Galvani и соавт., включающем 1756 больных с ОКС [63].
Как показано Morita и др, уровень NT-proBNP значительно нарастает именно в первые сутки после начала заболевания [111]. По нашим результатам у больных с ST ОКС были более ранние сроки поступления. Так, количество больных, поступивших позднее 6 часов от начала болей, в группе ST ОКС было только 17%, тогда как при 6ST ОКС таких больных было 44,3%. Поэтому мы объяснили относительно низкий исходный уровень NT-proBNP в группе ST ОКС более ранними сроками поступления. Такое объяснение, однако, не согласуется с результатами Ogawa и соавт., которые сравнивали уровень NT-proBNP у больных с ОКС с одинаковыми сроками поступления. Концентрации NT-proBNP составили 758 пг/мл при 6ST ОКС и 258 пг/мл при ST ОКС. Уже через 3 часа после начала заболевания в группе с 6ST ОКС концентрация NT-proBNP была выше, чем при ST ОКС [124]. При сопоставлении NT-proBNP у больных, поступивших позднее 6 часов от начала заболевания, различий между группами выявлено не было. Интересно, что полученные нами значения NT-proBNP соответствуют данным Ogawa и соавт. (761 пг/мл и 451 пг/мл). Авторы считают, что повышение NT-proBNP отражает не столько степень повреждения миокарда, сколько объем области, находящейся в ишемизированном состоянии. Поэтому, при 6ST ОКС в первые часы заболевания показатель может быть выше, и отражает повторные эпизоды безболевой или симптоматичной ишемии, развившиеся в последние часы или дни.
В группе 6ST ОКС было больше больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Как известно, концентрация натрийуретических пептидов коррелирует с количеством суженных сосудов. Так в работе Sahinarislan А и соавт. изучалась связь между уровнем BNP, количеством пораженных артерий и степенью их сужения у больных со стабильной стенокардией [144]. Концентрация BNP была существенно выше у больных с гемодинамически значимыми сужениями, по сравнению с больными со стенозами менее 50% (99,7± 55,4 пг/мл против 64,8± 29,5 пг/мл). При проведении анализа уровня BNP в группе с гемодинамически значимыми стенозами оказалось, что показатель повышается в зависимости от количества измененных сосудов (р=0,02), отражая размер области ишемии. Так у однососудистых больных концентрация BNP составила 77,9 ± 34,9 пг/мл, а при поражении двух и трех сосудов - 109,3± 67,9 пг/мл и 113,3 ± 48,1 пг/мл соответственно. Таким образом, исходно высокий уровень NT-proBNP во 2 группе может являться следствием большего количества многососудистых больных, по сравнению с 1 группой.
За время госпитализации вследствие уменьшения выраженности ишемии, концентрация NT-proBNP в группе 6ST ОКС снижается, а процессы ремоделирования миокарда при крупноочаговом инфаркте миокарда развиваются, и уровень NT-proBNP нарастает. Такая динамика иллюстрирует чувствительность теста как на ишемию, так и на дисфункцию миокарда при крупноочаговом ИМ. По-видимому, анализируя степень снижения NT-proBNP при 6ST ОКС, возможно оценить эффективность проводимого консервативного и инвазивного лечения.
У больных в группе 6ST ОКС концентрация NT-proBNP ниже после проведения ТБКА, чем в подгруппе с консервативной терапией. По видимому, это является следствием более выраженного антиишемического эффекта. У больных с полной реваскуляризацией к моменту выписки уровень NT-proBNP оказался ниже, чем у больных, которым было рекомендовано дальнейшее инвазивное или хирургическое лечение из-за сохраняющихся признаков резидуальной ишемии (538,7±234,8 и 756 ±367,9, р 0,05). Таким образом, динамика снижения NT-proBNP может рассматриваться как характеристика степени ишемии и успешности проведенного лечения.
У больных с 6ST ОКС, перенесших экстренную ТБКА, исходная концентрация NT-proBNP была выше, чем у остальных больных. После проведения процедуры показатель существенно снизился, хотя значения NT-proBNP за весь период наблюдения сохранялись повышенными.
![Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс]](/i/i/4397/201981.png "Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] Воронкова Ольга Олеговна")
