Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль комплексной программы реабилитации во вторичной профилактике ИБС 12
1.1. ИБС как одна из основных причин утраты трудоспособности и смерти 12
1.2. Эффективность комплексных программ медицинской реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда 15
1.2.1. Доказательства эффективности кардиологической реабилитации 15
1.2.2. Влияние методов физической реабилитации на основные факторы сердечно-сосудистого риска 18
1.2.3. Механизмы благоприятного воздействия физических тренировок на толерантность к физической нагрузке 22
1.3. Основные стратегии лечения в остром периоде инфаркта миокарда :. 31
1.3.1. Особенности реабилитационных мероприятий у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и 4KB 33
1.4. Особенности реабилитации пациентов с осложненным течением инфаркта миокардаатериалы и методы исследования 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 42
2.2. Клиническая характеристика пациентов 43
2.3. Клинические методы обследования 45
2.4. Специальные методы обследования 46
2.4.1. Проба с дозированной физической нагрузкой 46
2.4.2. Эхокардиографическое обследование 48
2.5. Комплексная программа кардиологической реабилитации 48
2.6. Методы статистической обработки 51
ГЛАВА 3. Влияние тактики лечения и осложнений в остром периоде инфаркта миокарда на толерантность к физической нагрузке при проведении кардиологической реабилитации 53
3.1. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке на фоне программы кардиологической реабилитации 53
3.2. Влияние тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда на толерантность к физической нагрузке при проведении кардиологической реабилитации 55
3.2.1. Особенности группы инвазивного лечения 56
3.2.2. Динамика показателей толерантности к физической нагрузке при проведении кардиологической реабилитации в зависимости от тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда 57
3.3. Влияние течения острого периода инфаркта миокарда на эффективность и безопасность программы кардиологической реабилитации 60
3.3.1. Динамика показателей теста с дозированной физической нагрузкой у больных с осложненным и неосложненным течением острого периода инфаркта миокарда в результате курса кардиологической реабилитации 62
ГЛАВА 4. Влияние кардиологической реабилитации на структуру и функцию левого желудочка в зависимости от тактики лечения и осложнений в остром периоде инфаркта миокарда 67
4.1. Динамика показателей эхокардиографии при проведении ранней кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда 67
4.2. Динамика показателей эхокардиографии при проведении ранней кардиологической реабилитации у пациентов с консервативной и инвазивной тактикой лечения в остром периоде инфаркта миокарда 71
4.3. Динамика показателей эхокардиографии при проведении ранней кардиологической реабилитации у пациентов с осложненным и неосложненным течением острого периода инфаркта миокарда 77
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 83
5.1. Эффективность ранней кардиологической реабилитации и показатели переносимости физической нагрузки 83
5.2. Эффективность и безопасность кардиологической реабилитации больных, перенесших осложнения в остром периоде инфаркта миокарда 85
5.3. Особенности кардиологической реабилитации больных, подвергшихся инвазивному лечению в остром периоде инфаркта миокарда 90
5.4. Программа кардиологической реабилитации и состояние левого желудочка 94
Заключение 99
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Указатель литературы '. 104
Приложение 127
- ИБС как одна из основных причин утраты трудоспособности и смерти
- Механизмы благоприятного воздействия физических тренировок на толерантность к физической нагрузке
- Динамика показателей толерантности к физической нагрузке на фоне программы кардиологической реабилитации
- Динамика показателей эхокардиографии при проведении ранней кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). В практику внедрены эффективные медикаментозные и высокотехнологичные инвазивные методы лечения, проводятся мероприятия по вторичной профилактике. Несмотря на это, ИБС по-прежнему является основной причиной инвалидизации и смерти во всем мире. Увеличение доли лиц трудоспособного возраста среди больных инфарктом миокарда (ИМ) и улучшение результатов госпитального этапа лечения этих пациентов делают проблему их возвращения к труду чрезвычайно важной. В этих условиях возрастает значение специализированного госпитального этапа ранней кардиологической реабилитации и мероприятий, направленных на улучшение результатов предшествующего лечения.
Преимущества и безопасность кардиологической реабилитации у пациентов с ИБС, в частности, после перенесенного ИМ, были продемонстрированы еще в исследованиях 80-х годов. В ряде исследований была показана возможность снижения общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 25% в течение 3 лет при проведении физических тренировок у пациентов, перенесших ИМ. Однако эти исследования проводились до начала широкого применения тромболитической терапии (ТЛТ), чрескожных коронарных вмешательств (4KB), использования ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и агрессивной гиполипидемической терапии, в них включали преимущественно пациентов низкого риска, с неосложненным течением ИМ, без проявлений сердечной недостаточности. Реабилитационные мероприятия в исследованиях, проведенных в течение последних 10 лет, в соответствии с требованиями современных клинических руководств [44] предусматривают комплексный подход к коррекции модифицируемых факторов риска и не ограничиваются
8 контролируемыми физическими тренировками. В связи с этим вопросы, связанные с реабилитацией пациентов, перенесших сердечно-сосудистые катастрофы, в частности, инфаркт миокарда, привлекают особое внимание.
В Областной больнице восстановительного лечения «Озеро Чусовское» с 2001 года осуществляется медицинская помощь больным, перенесшим ИМ, по программе ранней кардиологической реабилитации, в соответствии с приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России от 14.09.2001 г. № 190/355.
Лечение пациентов этой категории представляет собой актуальную проблему, поскольку практически отсутствуют данные об особенностях ранней кардиологической реабилитации у пациентов, подвергшихся 4KB в остром периоде ИМ и у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ, по влиянию ранней реабилитации на переносимость физических нагрузок, показатели и функцию ЛЖ. Кроме того, отсутствуют стандарты, определяющие требования к оказанию медицинской помощи, нормативная документация по контролю за качеством проведения кардиологической реабилитации. Выяснение этих вопросов может способствовать повышению эффективности мер по вторичной профилактике ИБС.
Цель работы. Оценить эффективность, безопасность и особенности ранней кардиологической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от тактики лечения и наличия осложнений в остром периоде. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели выделены конкретные задачи:
1. Изучить особенности, динамику толерантности к физической нагрузке
у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в процессе ранней
кардиологической реабилитации, и её зависимость от тактики лечения
и осложнений в остром периоде заболевания.
2. Изучить влияние программы кардиологической реабилитации на
структуру и функцию левого желудочка по данным
9 эхокардиографического исследования у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от тактики и осложнений в остром периоде. 3. Оценить безопасность ранней кардиологической реабилитации у больных с осложненным течением острого периода инфаркта миокарда. Научная новизна. Впервые изучена эффективность и безопасность ранней кардиологической реабилитации у больных ИМ в зависимости от его течения и тактики лечения в остром периоде.
Установлено, что ранняя кардиологическая реабилитация у больных ИМ в равной степени эффективна, безопасна, приводит к достоверному повышению толерантности к физической нагрузке и увеличению числа пациентов с прогностически благоприятными значениями максимально переносимой нагрузки при проведении тредмил-теста, как при неосложненном, так и при осложненном течении острого периода инфаркта миокарда.
У пациентов, подвергшихся в остром периоде инфаркта миокарда чрескожному коронарному вмешательству на инфаркт-связанной артерии, при проведении кардиологической реабилитации выявлено более выраженное увеличение толерантности к физической нагрузке по сравнению с пациентами, леченными консервативно.
Выявлено значимое улучшение диастолической функции левого желудочка с уменьшением числа пациентов с прогностически неблагоприятными вариантами наполнения левого желудочка при проведении кардиологической реабилитации у больных ИМ. Этот эффект был более выраженным у пациентов, которым в остром периоде ИМ было проведено 4KB.
Практическая ценность. Установлена возможность безопасного проведения ранней кардиологической реабилитации у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ.
Ранняя кардиологическая реабилитация у пациентов, подвергшихся 4KB в остром периоде инфаркта миокарда, способствует более выраженному
10 повышению толерантности к физической нагрузке, в сравнении с пациентами, леченными консервативно, и обеспечивает более полную реализацию потенциальных преимуществ 4KB.
Ранняя кардиологическая реабилитация способствует улучшению диастолической функций левого желудочка у больных с исходным ее нарушением. Этот эффект выражен в большей степени у больных, подвергшихся 4KB в остром периоде ИМ.
Данные результаты определяют возможность улучшения прогноза и повышения качества жизни у различных категорий пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Положения, выносимые на защиту.
Проведение ранней кардиологической реабилитации в равной степени эффективно и безопасно как у больных с неосложненным, так и с осложненным течением инфаркта миокарда.
Благоприятное влияние кардиологической реабилитации на толерантность к физической нагрузке более выражено у пациентов, подвергшихся инвазивному лечению в остром периоде.
Проведение ранней кардиологической реабилитации приводит к уменьшению распространенности прогностически неблагоприятных вариантов диастолической дисфункции левого желудочка.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений Областной восстновительного лечения «Озеро Чусовское», медицинского объединения «Новая больница». Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 7 апреля 2008 г. (Протокол № 01/08). Основные положения работы доложены и обсуждены на VI Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), IX Международной конференции «Высокие
11 технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе», посвященной 70-летию санатория «Янган-Тау».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 наименований работ, в том числе 16 — отечественных авторов и 147 — иностранных. Работа включает 14 таблиц и 5 рисунков.
ИБС как одна из основных причин утраты трудоспособности и смерти
Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти и преждевременной утраты трудоспособности в большинстве европейских стран, в том числе и в России [7,146]. В США одна треть всех смертей у лиц трудоспособного возраста (от 35 до 65 лет) обусловлена коронарным атеросклерозом, составляя более 1 млн. в год [1]. В Свердловской области показатели заболеваемости ИБС и инфарктом миокарда после некоторого снижения с 1999 по 2003 год вновь приобрели тенденцию к росту [10,11,12]. На динамику этих показателей может влиять увеличение среднего возраста населения, рост распространенности факторов риска ИБС, повышение качества диагностики заболевания, особенности социально-экономической ситуации. Увеличение частоты повторного ИМ обусловлено преимущественно несовершенством организации и технологий системы вторичной профилактики ИБС, в том числе, реабилитационных мероприятий. В Свердловской области в период с 1999 по 2004 год доля повторного ИМ составляла 14,9-20,9% [10,11,12], а по данным Екатеринбургского кардиологического научно-практического центра, за шестилетний период, в среднем - 29,9%. [5,15]. В этих же исследованиях приводятся настораживающие результаты об увеличении доли повторного инфаркта среди всех острых инфарктов до 35% и по отношению к первичному острому ИМ до 55%. Повторный ИМ в 30% случаев регистрировался у мужчин в возрасте до 60 лет. Следует учитывать, что повторные коронарные события имеют худший прогноз по сравнению с первичным ИМ. Летальность при повторном ИМ в период 1999-2004 гг. в Свердловской области составляла от 15 до 18%) [10,11,12].
В структуре причин инвалидности в Свердловской области болезни системы кровообращения занимают ведущее место, составляя 43%, при этом показатель первичной инвалидности по сердечно-сосудистым заболеваниям не снижается, а по ИМ продолжает расти [10,11,12]. Такая ситуация наблюдается при увеличении объёмов оказания специализированной медицинской помощи кардиологическим больным, как на этапе неотложной помощи, так и на специализированном госпитальном этапе. Соответственно развивается высокотехнологичная специализированная медицинская помощь на этих этапах и повышается её качество. Наблюдается парадокс, состоящий в том, что при увеличении эффективности и качества специализированной кардиологической помощи доля повторного ИМ не снижается, как и инвалидность после первичного инфаркта. Это обстоятельство также отражает несовершенство системы медицинской реабилитации. При этом увеличение доли лиц трудоспособного возраста среди больных ИМ и улучшение результатов госпитального этапа лечения этих пациентов делают проблему их возвращения к труду чрезвычайно важной. В этих условиях возрастает значение специализированного госпитального этапа медицинской реабилитации (долечивания) и мероприятий, направленных на улучшение результатов восстановительного лечения.
Организация долечивания больных, перенесших острый ИМ, переводимых непосредственно из кардиологических (инфарктных) отделений для медицинской реабилитации (долечивания) - новое направление в здравоохранении РФ и требует постоянного совершенствования.
Все вопросы, связанные с реабилитацией пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, актуальны и находятся в зоне особого внимания. Реабилитация в кардиологии была определена ВОЗ (1993 г.), как система мер, необходимая как для благоприятного воздействия на причину заболевания, так и для максимальной адаптации пациента к условиям физической, ментальной и социальной активности, создающая у него ощущение уверенности в собственных силах и возможности сохранить или восстановить свой жизненный статус в социуме. Реабилитацию не следует считать самостоятельным видом лечения, однако она должна интегрироваться в общую схему терапии, являться одним из неотъемлемых ее компонентов [117].
Программы кардиологической реабилитации стали разрабатываться с 1960-х годов, при этом основное внимание уделялось контролируемым физическим тренировкам [89,160]. В настоящее время неотъемлемой частью процесса реабилитации стали меры по модификации образа жизни (отказ от курения, здоровое питание, рациональная физическая активность), активная коррекция факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена) и профилактическая медикаментозная терапия [14,71]. У пациентов после перенесенного ИМ, особенно на ранних этапах реабилитации, удельный вес лечебных мероприятий довольно высок, что дает возможность определить реабилитацию на этих этапах, как восстановительное лечение.
Основные задачи на решение которых направлен комплексный реабилитационный процесс включают: 1) закрепление успехов предыдущего этапа лечения; 2) адаптация к физическим нагрузкам и увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшить проявления ишемии миокарда; 3) раннее, эффективное и осознанное выполнение программы вторичной профилактики ИБС с целью предотвращения развития осложнений и повторных катастроф и отработка долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации; 4) восстановление трудоспособности и возвращение к профессиональному труду; 5) улучшение психологического статуса пациента; 6) повышение качества жизни пациента [14].
Механизмы благоприятного воздействия физических тренировок на толерантность к физической нагрузке
Согласно результатам, полученным R.S. Taylor et al. [116] при изучении «вклада» различных механизмов в общий эффект реабилитационных программ у пациентов с ИБС, благоприятное влияние этих программ на выживаемость лишь наполовину можно объяснить воздействием на такие факторы риска, как курение, уровень ОХС и АД. Другая часть эффекта, по мнению авторов, связана с непосредственным влиянием реабилитационных мероприятий, в том числе физических тренировок, на функционирование сердечно-сосудистой системы, интегральным показателем которого является величина выполняемой физической нагрузки.
Прогностическое значение различных показателей нагрузочной пробы, характеризующих физическую работоспособность, хорошо изучено. В.П. Лупанов и соавт. [8] при 5-летнем наблюдении отметили различия выживаемости пациентов с ИБС при высоких (более 125 Вт), средних (75-100 Вт) и низких (25-50 Вт) значениях мощности пороговой нагрузки: соответственно 98%, 87,9% и 79,1%, р 0,004. Обратная зависимость между максимальным потреблением кислорода при проведении нагрузочной пробы и риском смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смерти в течение 5 лет была выявлена L. Vanhees et al. у 528 пациентов после перенесенного ИМ или операции АКШ [136]. Значение максимального потребления кислорода как предиктора сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин подтверждается результатами, полученными Т. Kavanagh et al. [124] при длительном (от 4 до 29 лет) наблюдении за 12 169 пациентами с ИБС, большинство из которых перенесли ИМ. В сравнении с низкими значениями показателя (менее 15 мл/кг/мин.) уровень 15-22 мл/кг/мин. ассоциировался со снижением риска смерти от всех причин на 34%, сердечно-сосудистой смерти -на 38%), а высокий уровень (более 22 мл/кг/мин.) — соответственно на 55%) и 61%. Увеличение максимального потребления кислорода при проведении физических тренировок в течение 3 месяцев на 1% ассоциируется со снижением сердечно-сосудистой смертности в течение последующих 5 лет на 2% [137]. В обычной клинической практике, когда возможность непосредственного определения пикового потребления кислорода отсутствует, для оценки толерантности к нагрузке используется его расчетный метаболический эквивалент (МЕТ). В исследовании P. Feuerstadt et al. [79] величина МЕТ через 12 недель после начала амбулаторной программы кардиологической реабилитации была достоверным предиктором выживаемости пациентов после перенесенного ИМ в течение 4,5 лет.
При проведении анализа результатов тредмил-теста в исследовании DANAMI-2 [154], в котором пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST рандомизировались для немедленной ТЛТ на месте или транспортировки в другой стационар для проведения первичного 4KB, увеличение максимальной нагрузки на 1 МЕТ ассоциировалось со снижением смертности на 27% и сочетанного риска смерти и повторного ИМ на 20% в течение последующего года. Низкие значения показателя переносимости физической нагрузки (менее 6 МЕТ) имели неблагоприятное прогностическое значение: отмечалось трехкратное повышение риска смерти и повторного инфаркта в сравнении с пациентами, имевшими более высокие показатели (более 8 МЕТ). В то же время, выявление депрессии сегмента ST при проведении нагрузочного теста не было маркером неблагоприятного прогноза.
Прогностическое значение показателя «двойного произведения» (Дії) продемонстрировано М. Villella et al. при наблюдении 6296 пациентов с перенесенным РЕМ, потребовавшим проведения ТЛТ, включенных в исследование GISSI-2. Через 6 месяцев смертность составила 0,8% в группе с высоким ДП (более 217) и 2% при более низких значениях ДП [134].
Улучшение показателей физической работоспособности при проведении реабилитационных мероприятий, включающих физические тренировки, продемонстрировано в ряде исследований. Д.М. Аронов и соавт. [16] в рандомизированном исследовании эффективности амбулаторных физических тренировок у пациентов, перенесших острые коронарные события или АКШ, выявили достоверное увеличение физической работоспособности и двойного произведения через 6 месяцев и через год. При анализе базы данных Ассоциации Сердечно-Сосудистой и Легочной Реабилитации штата Массачусетс у пациентов с ИБС разного возраста с разной исходной толерантностью к нагрузке при проведении 10-недельной реабилитационной программы было отмечено значимое улучшение физической работоспособности [37]. Наиболее выраженное улучшение было выявлено при наименьших исходных значениях физической работоспособности.
Динамика показателей толерантности к физической нагрузке на фоне программы кардиологической реабилитации
Результаты проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле, проведенных при переводе и после завершения программы реабилитации, представлены в таблице 3.1.
Как следует из таблицы 3.1, появление признаков болевой или безболевой ишемии миокарда при проведении первой нагрузочной пробы было отмечено у пациентов (14,5%), субмаксимальная ЧСС была достигнута у 65 пациентов (85,5%). При повторном проведении нагрузочной пробы число пациентов, у которых были отмечены признаки ишемии миокарда, несколько увеличилось (до 13 человек, 17Д% ), однако динамика была недостоверной. Частота достижения субмаксимальной ЧСС достоверно не изменилась и составила 82,9%.
Время нагрузки при проведении первой нагрузочной пробы составило в среднем 398,33±106,08 с. После завершения лечения продолжительность нагрузки увеличилась в среднем на 43±99,75 с (10,8% от исходной, р 0,0001) и составила 441,34±105,60 с.
При проведении первой нагрузочной пробы показатель физической работоспособности составил в среднем 8,64±2,84 МЕТ. У большей части пациентов (60 человек, 79%) величина пороговой нагрузки исходно превышала 6 МЕТ. По окончании лечения отмечено достоверное увеличение физической работоспособности в среднем на 1,12±2,09 МЕТ (13% от исходной, р 0,0001) до 9,77±2,96 МЕТ. Число пациентов, у которых величина пороговой нагрузки превышала 6 МЕТ, после завершения лечения увеличилось до 67 человек (88,16% от всей группы).
Таким образом, проведение ранней кардиологической реабилитации сопровождалось достоверной положительной динамикой основных показателей, характеризующих толерантность к физической нагрузке, и увеличением числа пациентов с прогностически благоприятными значениями пороговой физической нагрузки при проведении тредмил-теста.
Влияние тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда на толерантность к физической нагрузке при проведении кардиологической реабилитации
В зависимости от тактики лечения ИМ в остром периоде пациенты были разделены на две группы: - консервативного лечения - 39 пациентов, лечение которых в остром периоде ИМ было консервативным; - инвазивного лечения - 37 пациентов, которым в остром периоде ИМ было проведено первичное 4KB на инфаркт-связанной артерии. Сравнительная характеристика групп консервативного и инвазивного лечения представлена в таблице 3.2.
Как следует из таблицы 3.2, пациенты двух групп были сопоставимы по основным возрастным, анамнестическим и клиническим характеристикам. Величина фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была достоверно большей в группе инвазивного лечения, чем в группе консервативного лечения (62,5±7,3% и 56,7±9,2% соответственно, р = 0,003). Частота применения клопидогреля была более высокой в группе инвазивного лечения в связи с необходимостью профилактики тромбоза стента после проведенного 4KB (100% против 25,6% в группе консервативного лечения, р 0,0001). Число пациентов с осложненным течением ИМ в группе консервативного лечения было несколько большим, чем в группе инвазивного лечения, однако различия были недостоверными: 35,9% и 27,0% соответственно, р = 0,47.
Динамика показателей эхокардиографии при проведении ранней кардиологической реабилитации больных инфарктом миокарда
Для оценки влияния программы кардиологической реабилитации на структуру и функцию левых камер сердца эхокардиографическое исследование, как при поступлении, так и после окончания курса реабилитации, было проведено у 40 пациентов. Ни в одном случае не было выявлено значимого поражения или дисфункции клапанного аппарата сердца, патологических сообщений между камерами сердца, признаков внутриполостного тромбообразования. Результаты эхокардиографического исследования представлены в таблице 4.1.
Как следует из таблицы 4.1, достоверной динамики объемов левых камер сердца при проведении лечения отмечено не было.
Размер левого предсердия (ЛП) при поступлении составил 3,94±0,25 см. За время проведения лечения показатель достоверно не изменился (р = 0,81) и при повторном исследовании составил 3,93±0,25 см. Объем ЛП при поступлении составил 65,43±13,12 см. У 30 пациентов (75%) объем ЛП превышал 55 мл - нормальное значение этого показателя. После завершения лечения достоверных изменений объема ЛП отмечено не было (р = 0,97). При повторном исследовании он составил 65,40±13,16 мл, у 32 пациентов (80%) объем ЛП превысил 55 мл.
Конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ при поступлении составил 5,27±0,46 см. У 14 пациентов (35%) КДР ЛЖ превышал 5,5 см - нормальное значение этого показателя. Достоверных изменений показателя при проведении курса реабилитации отмечено не было (р = 0,85). При повторном исследовании КДР ЛЖ составил 5,26±0,42 см, у 12 пациентов (30%) значение показателя превысило 5,5 см.
При поступлении конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ составил 3,61±0,47 см. За время проведения программы реабилитации КСР ЛЖ уменьшился на 0,12±0,46 см (3,32% от исходного), однако динамика была недостоверной (р = 0,104). При повторном исследовании КСР ЛЖ составил 3,49±0,54 см.
Фракция выброса (ФВ) ЛЖ при поступлении составила 58,88±6,64%. При проведении лечения ФВ ЛЖ увеличилась достоверно на 3,14±7,48% пункта (5,33% от исходной, р = 0,011). При повторном исследовании ФВ ЛЖ составила 62,02±8,06%. Как до начала лечения, так и после его завершения величина ФВ ЛЖ у всех 40 пациентов превышала 40%.
При переводе нормальные параметры релаксации ЛЖ определялись у 14 пациентов (35%), нарушение диастолической функции ЛЖ - у 26 (65%). После завершения лечения число пациентов с нормальной диастолической функцией ЛЖ достоверно увеличилось до 20 человек (50%), р = 0,031). Замедление релаксации ЛЖ исходно было выявлено у 14 пациентов (30%). После завершения курса реабилитации было отмечено достоверное увеличение числа больных с нарушенной релаксацией до 45% (18 человек, р = 0,031). Псевдонормализация митрального потока или рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ исходно определялись у 14 пациентов (35%). После завершения реабилитации число пациентов с такими типами диастолической дисфункции ЛЖ достоверно уменьшилось (2 человека, 5% от группы, р 0,0001).
Поскольку прогностическое значение разных типов диастолической дисфункции ЛЖ неодинаково, важное значение имеет не только полная нормализация расслабления ЛЖ, но и изменение степени ее нарушения в зависимости от исходного состояния. Результаты анализа изменений диастолической функции ЛЖ у пациентов с разными вариантами релаксации ЛЖ по данным исходного эхокардиографического исследования представлены в таблице 4.2
Как следует из таблицы 4.2, у 10 из 14 пациентов с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ не было выявлено ухудшения расслабления ЛЖ по окончании лечения, однако в 4 случаях определялись критерии замедленной релаксации. Более выраженных нарушений диастолической функции ЛЖ при повторном исследовании у этих пациентов отмечено не было.
