Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 13
1.1 Влияние физических тренировок на организм больного с инфарктом миокарда 14
1.2 Применение физических тренировок в лечении больных инфарктом миокарда 19
1.3 Современные подходы к разработке и проведению программ физических тренировок больных инфарктом миокарда и их индивидуализация 23
1.4 Применение бегущей дорожки (тредмил) в физической реабилитации больных инфарктом миокарда 28
1.5 Качество жизни как критерий эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика обследуемых больных инфарктом миокарда... 37
2.2 Методы исследования функционального состояния больных ... 44
2.3 Методика оценки качества жизни 52
Глава 3. Программа длительных физических тренировок на тредмиле в сочетании с естественной ходьбой больных с инфарктом миокарда на амбулаторном этапе реабилитации 55
3.1 Обоснование выбора вида двигательной активности для физических тренировок больных инфарктом миокарда 55
3.2 Этап контролируемых тренировок 56
3.3 Этап «домашних» физических тренировок
Глава 4. Влияние различных длительных программ физической реабилитации на функциональные и структурные показатели сердечно - сосудистой системы больных инфарктом миокарда 69
4.1 Динамика толерантности к физической нагрузке 69
4.2 Динамика причин прекращения нагрузочных тестов 72
4.3 Динамика прогностического индекса Университета Дюка 83
4.4 Динамика структурно-геометрических и функциональных характеристик сердца 91
4.5 Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики 97
Глава 5. Влияние различных длительных программ физической реабилитации на качество жизни и медико-социальные показатели здоровья больных инфарктом миокарда 103
5.1 Динамика тяжести стенокардии напряжения 104
5.2 Динамика показателя качества жизни 112
5.3 Динамика медико-социальных показателей здоровья 120
Заключение. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Применение бегущей дорожки (тредмил) в физической реабилитации больных инфарктом миокарда
- Методы исследования функционального состояния больных
- Этап контролируемых тренировок
- Динамика прогностического индекса Университета Дюка
Применение бегущей дорожки (тредмил) в физической реабилитации больных инфарктом миокарда
Влияние физической активности на поддержание и укрепление здоровья человека известно с древности. Снижение двигательной активности - гипокинезия - рассматривается в настоящее время как важнейший фактор риска многих заболеваний (B.C. Лобзин и др., 1979; Е.А. Коваленко, Н.Н. Гуровский, 1980; Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1984; В.К. Бальсевич, В.А. Запорожанов, 1987; О.Ю. Атьков, B.C. Бедненко, 1989; Powell et al.,1989). Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что ограничение подвижности вызывает неблагоприятные изменения во всех органах и системах организма человека. В то же время, убедительно доказано, что регулярные физические нагрузки - эффективное средство профилактики и лечения заболеваний коронарных артерий, гипертонической болезни, атеросклероза, ожирения, тревожных депрессивных состояний, стрессорных повреждений и многих других патологических состояний (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988; Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988; К.П. Левченко, 1990; Л.С. Ульяновский, 1990; Relation...,1980; Cooper, 1982; Dalantyne, 1983; Metabolic..., 1983; Edvards, 1984; Scharm, Hanson, 1985; Briazgounov, 1988; Krauss,1989). В настоящее время мы не знаем более физиологического метода стимуляции различных систем человеческого организма и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, чем мышечная активность (B.C. Лобзин и др., 1979).
Оздоровительная эффективность физических нагрузок на некоторое время отвлекла исследователей от хорошо известного из практики неблагоприятного воздействия на организм чрезмерного мышечного утомления. Адаптация к высокоинтенсивным и продолжительным физическим нагрузкам может иметь чрезвычайно высокую "цену", что выражается в прямом "изнашивании" функциональной системы, на которую падает нагрузка, и в состоянии отрицательной перекрестной адаптации - нарушении функциональных систем и адаптивных реакций, не связанных непосредственно с физической нагрузкой (Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988). Высокоинтенсивные нагрузки могут вызвать прямое повреждение структур сердца (Ф.З. Меерсон, 1978). Существует некоторый оптимальный уровень физической активности, который оказывает максимально благоприятный эффект. Следовательно, основным направлением использования физических нагрузок является их оптимизация. Что же понимается в настоящее время под оптимальной физической активностью? Прежде всего, оптимальная нагрузка индивидуальна и должна иметь такой уровень, который способен дать максимальный оздоровительный эффект (А.Г. Сухарев и др., 1988).
Наибольшее практическое применение в настоящее время имеет представление об оптимальной физической активности, как области устойчивых состояний, расположенной между минимальным и максимальным уровнями двигательной активности и обеспечивающей тренирующий эффект (К.М. Смирнов, С.Л. Фаустов, 1981; А.А. Виру и др., 1988; А.Г. Сухарев и др., 1988; А.И. Шабанов, 1989). Согласно этому подходу оптимальна такая физическая деятельность, которая дает тренирующий эффект, увеличивает физическую работоспособность (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1984; А.А. Виру и др., 1988), оказывает максимальное стимулирующее влияние на какой-либо орган, систему и функцию (СБ. Назаров, Л.С. Горожанин, 1988) или дает наибольший клинический эффект (Влияние...,1980).
Интерес к ФТ и повышению двигательной активности в реабилитации кардиологических больных не случаен. В последние годы получены доказательства того, что адекватный уровень двигательной активности обеспечивает снижение риска развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний.
Какие же физиологические процессы происходят в организме больного ИМ под влиянием ФТ?
При регулярной физической активности снижается масса тела, уменьшаются запасы жировых депо, изменяется тип распределения жира. Метаболизм жировой ткани сдвигается в сторону повышения липолитической активности, чувствительности тканей к гормонам, снижению реэстерификации НЭЖК (European Atherosclerosis...,1987; Groop et al., 1992). В условиях физической нагрузки симпатическая стимуляция рецепторов способствует дополнительному выбросу свободных жирных кислот из липоцитов, мобилизируется окисление, рециркуляция свободных жирных кислот, которые в покое в основном расходуются на синтез триглицеридов, фосфолипидов, холестерина (З.Г. Бондарева, Э.А. Отева, 1989; В.А. Дудаев и соавт., 1989). При физических нагрузках достоверно снижается содержание триглицеридов, общего холестерина, повышается холестерин ЛПВП, снижается соотношение холестерин/ фосфолипиды в мембранах эритроцитов (В.А. Люсов, И.В. Дюков, 1995; В.А. Дудаев и соавт., 1989; А.И. Ильиных, 1996; Masironi,Denolin, 1985). Как результат - происходит снижение риска развития атеросклеротического поражения сосудов.
Методы исследования функционального состояния больных
Уровень КЖ у больных ИМ исследовался с помощью объективной стандартизованной методики «качество жизни» (Гладков А.Г., Зайцев В.П. и др., 1982). Понятие качество жизни широко используется в социальных группах и означает оценку человеком своего физического и социального благополучия. Сердечно - сосудистые заболевания приводят к снижению качества жизни больных, степень которого определяется представлениями о тяжести своего заболевания и о его последствиях. Больных с инфарктом миокарда угнетают ограничения в трудовой деятельности, понижение социального статуса, заработка, ограничения в половой активности. Все это приводит к потере самоутверждения. Снижение качества жизни усугубляется чувством зависимости от родственников, друзей, проявляющих излишнюю опеку (D.F. Cella, А.Е. Bonomi, 1997).
Анкета направлена на оценку отношения больного к следующим изменениям в жизни (реальным или возможным), связанных с ИМ: необходимость ограничения трудовой деятельности, понижение заработной платы и в должности, ограничение физического труда, умственной работы, изменение взаимоотношений с родственниками, друзьями, сослуживцами, уменьшение контактов с ними, необходимость ограничений в проведении досуга, занятиях физической культурой, ведении домашнего хозяйства, питании, половой жизни, запрета на курение. Степень снижения КЖ определяется числом факторов, вызывающих у больного отрицательное настроение, а таюке их интенсивностью (L. Valenti, L. Lim, R.F. Heller et al., 1996; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002).
В ходе анкетного опроса больному предлагалось выразить свое отношение к каждому из указанных в анкете последствий заболеваний, выбрав одну из следующих альтернатив: 1 - очень переживаю, 2 - мне это неприятно, 3 - отношусь безразлично, 4 - рад этому. Каждой альтернативе приписывался определенный балл: -2,-1, 0, +1 соответственно. Сумма этих баллов по всем разделам (суммарный показатель качества жизни) анкеты позволял судить о степени снижения качества жизни в целом. У здоровых данный показатель выше -3,5 баллов.
С помощью данной методики проводилась оценка причин снижения КЖ у больных ИМ. Дискриминантную способность и высокую степень валидности методики КЖ по данным параметрам подтверждает работа Кабанова М.М., Вассермана Л.Ю., Виленского Б.С. и др., 1995.
Пациенты ежедневно отмечали в своих дневниках число приступов стенокардии и дополнительный прием короткодействующих нитратов в ходе исследования.
Для расчета медико-социальных показателей использовались амбулаторные карты больных, с помощью которых оценивались следующие параметры: первичный выход на инвалидность, сроки временной нетрудоспособности в течение года наблюдения, частота и продолжительность повторных госпитализаций в связи с обострением ИБС.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программ EXCEL 7,0 и БИОСТАТ (Издательский дом «Практика», 1999). Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка среднего арифметического (т). Достоверность различий изучаемых показателей в группах оценивалась методами вариационной статистики: при нормальном распределении показателей по критерию Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони, при отсутствии нормального распределения для оценки различия между показателями в одной группе на разных контрольных сроках - непараметрический критерий Вилкоксона, для оценки различий между показателями различных групп - критерии Манна-Уитни. Достоверными считали изменения, при которых вероятность ошибки (р) была меньше 0,05. Проводился также корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Рассчитывался коэффициент относительного риска осложнений. Доверительный интервал для относительного риска осложнений вычислялся (по методу Katz) с использованием ГШП Statistica 6.0.
Этап контролируемых тренировок
Выявление больных с повышенной степенью риска является одним из важнейших аспектов реабилитации больных ИМ для определения долгосрочного прогноза ИБС.
Прогностическое значение нагрузочных проб изучалось различными авторами (Лупанов В. П., 1981, Гасилин В. С, 1987, Сумароков А. Б., 1998, Beller G. A. et al., 1987, Ellested М. Н., 1996). Как уже было отмечено, наиболее важными показателями нагрузочного теста, имеющими прогностическое значение, являются ПН, величина ЧСС и ДП на высоте нагрузки, появление ишемических изменений на ЭКГ. Исследования показали, что прогностическая ценность нагрузочного теста может быть увеличена, если анализировать при интерпретации теста несколько факторов (Berman J. L. et al., 1978, Cohn K. et al., 1979, Hollenberg M. et al., 1980, Fisher L. D. et al., 1981, Kansal S. et al., 1983, Yamada H. et al., 1997, Laupacis A. et al, 1997, Swets J. A. et al., 2000). В прогностическом индексе Университета Дюка (Duke University Medical School) для стратификации больных по степени риска использовались не только результаты нагрузочных проб, но и наличие факторов риска, клинические данные пациентов (Raxwal V. et al., 2001). Это позволило получить дополнительную информацию о возможном прогнозе течения ИБС у больных и определить тактику их ведения (в том числе необходимость оперативного лечения).
Выявлено (DeBusk R.F. et al., 1986, Oldridge N.B, et al., 1988, European Cooperative Study ..., 1989, O Connor G.T. et al, 1989, Brown G. et al, 1990, Dixhoorn et al., 1990, Ornish D. et al., 1990, p-Blocker Heart Attack ..., 1991, Gattiker H. et al., 1992, Lewis H.D. et al., 1993), что на степень риска развития и прогрессирования ИБС влияли различные вмешательства и жизненные привычки (рис. 10). Поэтому пациенты могли «перемещаться» по континууму расслоения риска.
Переменные, влияющие на степень риска у больного В нашем исследовании были изучены возможности использования прогностического ИД для определения влияния различных программ физической реабилитации на прогноз у больных ИМ. ИД (только для мужчин) рассчитывался следующим образом (Raxwal V. et al., 2001): (б х код максимальной ЧСС) + (5 х код депрессии сегмента ST) + (4 х код возраста) + код стенокардии + код гиперхолестеринемии + код диабета + код стенокардии во время ТЭМ.
Суммарные коды приведены в таблице 17. Данные об изменениях значений ИД в ходе реабилитации пациентов после ИМ в разных группах представлены в таблицах 18, 19, 20. Анализ полученных результатов показал, что до начала реабилитационных мероприятий межгрупповых, статистически достоверных различий в распределении больных по степеням риска на основании ИД не было. Данные об изменениях значений ИД в ходе реабилитации пациентов после ИМ в разных группах представлены в таблицах 18, 19,20.
Через 4 месяца после ИМ в группе 1 отмечено уменьшение степени риска по ИД у 15 больных (40,5%). Причем, количество пациентов с низким риском (самым благоприятным для прогноза течения ИБС) увеличилось на 24,4% (р=0,029). Больных с высокой степенью риска стало меньше на 13,5%, но эти изменения не были статистически значимыми по сравнению с исходными данными (р 0,05). Количество пациентов со средней степенью риска практически не отличалось от исходного (р 0,05). Таблица 17
Максимальная ЧСС (ТЭМ) Меньше 100 уд/мин = 30 От 100 до 129 уд/мин = 24 От 130 до 159 уд/мин = 18 От 160 до 189 уд/мин = 12 Депрессия ST (ТЭМ) 1-2 мм = 15 2 мм = 25 Возраст 55 лет = 20 от 40 до 55 лет = 12 Стенокардия Типичная боль = 5Атипичная боль = 3Нет боли в грудной клетке = 1 Гиперхолестеринемия (0X05,2 ммол/л) Есть = 5 Диабет Есть = 5 Стенокардия (ТЭМ) Причина прекращения ТЭМ = 5 Имела место = 3 Общий счет Через год после ИМ в группе 1 не только были сохранены достигнутые, положительные изменения (количество больных с низким и средним риском не изменилось), но и удалось в результате реабилитационных мероприятий «переместить» еще 2 больных (5,4%) из категории высокого риска в категорию средней степени риска. В результате появились статистически достоверные различия по данному показателю в сравнении с исходными данными (р=0,041). Таблица 18
В группе 2 во второй контрольный срок, после завершения курса контролируемых ФТ имелась положительная динамика. В ней так же, как и в группе 1, не было увеличения степени риска у больных. Но количество пациентов с низкой степенью риска выросло только на 14,3% (р 0,05). Эти различия не были статистически значимыми, в отличие от результатов в группе 1, где физическая реабилитация проводилась по программе ТТУЕХ. Количество пациентов со средней степенью риска практически не отличалось от исходного, а с высокой уменьшилось на 11,4%(р 0,05).
Через год после ИМ в группе 2 выявлена иная, отрицательная динамика. Уменьшилось количество больных с низкой степенью риска на 20%, а с высокой степенью риска увеличилось на 17,2% по сравнению с данными через 4 месяца после ИМ (р 0,05). Эти изменения свидетельствовали об ухудшении прогноза течения ИБС у больных этой группы.
Динамика прогностического индекса Университета Дюка
В таблице 34 представлены медико-социальные показатели здоровья у больных ИМ в изучаемых реабилитационных группах к концу года наблюдения.
Группа инвалидности была установлена 7 больным (18,9%) в группе 1, 10 больным (28,5%) в группе 2 и 13 пациентам (41,3%) в группе 3. Различия между группами были статистически недостоверными (р 0,05). Так же не было статистически достоверных различий между изучаемыми группами в количестве пациентов, признанных инвалидами III группы (13,5% в группе 1, 14,3% в группе 2 и 12,9% в группе 3, р 0,05). Инвалидами П группы были признаны 2 больных в группе 1 (5,4%), 5 больных (14,3%) в группе 2 и 8 пациентов (22,5%) в группе 3. Различия были статистически достоверными между группами 1 и 3 (р=0,035).
При анализе средней продолжительности временной утраты трудоспособности (ВУТ) в течение года после ИМ было выявлено, что имелись статистически достоверные различия по данному показателю между группами. Так, наименьшей средняя длительность ВУТ была в группе 1 (103,5 + 5,3 дней). В группах 2 и 3 средняя продолжительность ВУТ была 125,3 + 6,8 и 131,5 ± 9,2 дней соответственно и статистически достоверно отличалась от данного показателя в группе 1 (р=0,013 и р=0,008 соответственно). На среднюю длительность пребывания на больничном листе пациентов в группах 2 и 3 оказало влияние не только большая средняя продолжительность последнего непосредственно после ИМ до решения вопроса о трудоспособности, но и более частые, последующие госпитализации больных в этих группах течение года после ИМ. Причем, значимость этих причин была разной в каждой группе.
К моменту выписки с больничного листа после ИМ средняя продолжительность ВУТ в группе 2 хотя и была больше, чем в группе 1 (99,2 ± 4,5 дней и 106,6 ± 5,7 дней соответственно), но статистически достоверных различий не было (р 0,05). Статистически достоверные различия по средней длительности ВУТ к концу года наблюдения мелсду группами 1 и 2 появились в связи более частыми, последующими госпитализациями в группе 2 (4,3 ±1,9 дней в группе 1 и 19,7 ± 6,8 дней в группе 2, р=0,029).
В группе 3 значительно большая средняя продоллштельность ВУТ, чем в группе 1, была обусловлена как более поздним решением вопроса о трудоспособности (99,2 ± 4,5 дней в группе 1 и 113,2 ± 5,9 дней в группе 3, р 0,05), так и более частыми госпитализациями и, соответственно, большим количеством дней ВУТ в связи с повторными госпитализациями (4,3 ±1,9 дней в группе 1 и 18,3 ± 6,4 дней в группе 3, р=0,027).
Так же для оценки эффективности различных программ физической реабилитации больных ИМ нами использовались медицинские показатели, представленные в таблице 2. Нами был рассчитан ОРО в группах 1 и 2 по отношению к группе сравнения, а так же ОРО в группе 1 по отношению к группе 2. Отношение шансов рассчитывалось по формуле: Шанс для группы вмешательства ош= Шанс для группы контроля Нами был рассчитан ОШ в группах 1 и 2 по отношению к группе сравнения, а так же ОШ в группе 1 по отношению к группе 2.
Стенокардия (увеличение ФК) 1 4 5 АР 0,108 0,4 0,483 ОРО (95 % ДИ)по сравнению с группой 3по сравнению с группой 2 0,223 (0,082; 0,606)0,271 (0,101; 0,741) 0,767 (0,434;0,738) ОШ (95% ДИ)по отношению к группе 3по отношению к группе 2 0,129 (0,035; 0,473)0,182 (0,049; 0,662) 0,711 (0,258; 1,958) 124 Как видно из таблицы 35, у больных в группе 1 повторных ИМ не было. В группе 2 повторные ИМ были зарегистрированы у 2 больных (8,6%) и у 3 пациентов (9,6%) в группе сравнения. Различия между группами не были статистически достоверными (р 0,05). Нестабильная стенокардия была зарегистрирована у 3 пациентов (8,1%) в группе 1. В группе 2 прогрессировать стенокардии было отмечено у 6 больных (17,1%), а в группе 3 у 5 пациентов (22,5%). Межгрупповых статистически достоверных различий не было (р 0,05).
В итоге через год после ИМ обострения ИБС были зарегистрированы в группе 1 у 10,8% пациентов (4 больных из 37), в группе 2 у 40% пациентов (14 больных из 35) и в группе 3 у 48,4% больных (15 пациентов из 31). Таким образом, ОРО был статистически достоверно снижен в группе 1 по отношению к группе 3 (95% ДИ 0,082 - 0,606) и к группе 2 (95% ДИ 0,101 -0,741). ОШ было статистически достоверно выше в группах 2 и 3 по отношению к группе 1 (95% ДИ 0,035 - 0,473 и 0,049 - 0,662 соответственно).
Таким образом, только применение программы длительной физической реабилитации с использованием ТТ в сочетании с ЕХ приводило к статистически достоверному уменьшению длительности ВУТ и увеличению числа больных ИМ, вернувшихся к трудовой деятельности. Частота обострений ИБС и, соответственно, число регоспитализаций были статистически достоверно меньше у больных, с которыми физическая реабилитация проводилась по разработанной нами программе ТТ/ЕХ. Ухудшение течения ИБС возникало с практически одинаковой частотой у больных, с которыми реабилитация проводилась по программе ВТ/EX, и у пациентов в группе сравнения. Это привело к статистически достоверному уменьшению ОРО и СОРО только в группе 1.
