Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Психосоциальные факторы в развитии ИБС 13
1.2. Качество жизни больных ИБС 18
1.3. Особенности психологического статуса больных ИБС, перенесших операции по реваскуляризации миокарда 22
1.4. Психологическая реабилитации больных ИБС 25
1.5. Влияние физических тренировок на исходы ИБС 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, при направлении на реабилитацию 33
2.2. Методики исследования 44
2.2.1. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы 44
2.2.2. Биохимические методы исследования 45
2.2.3. Методы объективной оценки психологического статуса больных 46
2.2.4. Комплексная программа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда 52
2.2.5. Статистические методы анализа 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений 59
3.1. Качество жизни пациентов ИБС при поступлении на реабилитацию 59
3.2. Психологический статус больных ИБС до реабилитации 67
3.3. Показатели тревожности пациентов ИБС при поступлении на реабилитацию 75
3.4. Показатели теста САН у больных ИБС до реабилитации 79
3.5. Характеристика типов отношения к болезни у больных ИБС 81
ГЛАВА 4. Ближайшие исходы у больных ибс после проведенной реабилитации 86
4.1. Показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС после проведенной реабилитации 86
4.2. Динамика качества жизни у больных ИБС в процессе реабилитации 88
4.3. Динамика уровня тревожности у больных ИБС после проведенной реабилитации 93
4.4. Динамика показателей теста САН у больных ИБС в процессе реабилитации 96
4.5. Психологический профиль больных ИБС после реабилитации 99
4.6. Динамика отношения к болезни у больных ИБС после реабилитации .104
4.7. Применение психофармакотерапии у больных ИБС с тревожно-
депрессивными расстройствами 105
ГЛАВА 5. Проспективное наблюдение за больными ИБС, прошедшими комплексную реабилитацию в санатории 109
5.1. Изменения модифицируемых факторов риска у больных ИБС в процессе реабилитации 109
5.1.1. Динамика массы тела у больных ИБС 109
5.1.2. Частота курения в процессе реабилитации 110
5.1.3. Оценка гипотензивного эффекта в процессе реабилитации больных ИБС 111
5.1.4. Динамика липидного профиля у больных ИБС 113
5.2. Исходы ИБС по данным проспективного наблюдения в течение года 116
5.2.1. Характер медикаментозной терапии у больных ИБС через год после реабилитации 117
5.2.2. Показатели эхокардиографического исследования у больных ИБС за годичный период наблюдения 118
5.2.3. Показатели толерантности к физической нагрузке у больных ИБС по данным велоэргометрии в динамике через 12 месяцев 121
5.3. Динамика психологического статуса, качества жизни, уровня тревожности у больных ИБС за годичный период наблюдения.. 125
5.3.1. Динамика показателей качества жизни у больных ИБС за 12 месяцев наблюдения 125
5.3.2. Динамика показателей теста САН у больных ИБС за 12 месяцев наблюдения 126
5.3.3. Уровень тревожности пациентов ИБС через 12 месяцев наблюдения 127
5.3.4. Психологический статус больных ИБС в динамике через 12 месяцев после реабилитации 129
5.3.5. Динамика теста ЛОБИ у больных ИБС через год проспективного наблюдения 133
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 135
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
- Особенности психологического статуса больных ИБС, перенесших операции по реваскуляризации миокарда
- Комплексная программа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда
- Показатели тревожности пациентов ИБС при поступлении на реабилитацию
- Динамика уровня тревожности у больных ИБС после проведенной реабилитации
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медико-социальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ. и др., 2002). Интегральным показателем состояния физического и психического здоровья является динамика качества жизни (КЖ) больных в процессе лечения (Yun K.L., Sintek C.F.et al., 1999; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002). Для каждого больного важны не только показатели физического состояния. Первостепенное значение имеет также ощущение жизненного благополучия как в физическом, так в психическом и социальном аспектах (Петрова М.М., 2000; Fava G.A, Sonino N., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001). Оценка качества жизни особенно важна в постинфарктном периоде, поскольку определяет активность больного и тем самым позволяет определить эффективность проводимой терапии и реабилитации. К приоритетным и эффективным методам лечения ИБС, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относятся операции по реваскуляризацин миокарда - аортокоронарное шунтирование (АКШ), чрезкожная транслюминальная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий. Несмотря на улучшение соматического состояния после операций по реваскуляризацин миокарда (повышение толерантности к физической нагрузке, исчезновение или уменьшение приступов стенокардии), около 50% больных, работавших до операции, не возвращаются к трудовой деятельности (Staat P., Cucherat М., et al. 1999; Замотаев Ю.Н., Косов В.А. и др., 2001). В большинстве случаев это связано с изменениями психологического статуса больных и наличием социальных проблем (Wu A.W., Cagney К.А., 1996; Замотаев Ю.Н., 2000). Психологические расстройства увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и ухудшают прогноз (Белялов Ф.И., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Фолков Б., 2007; Погосова Г.В., 2007). Несмотря на многочисленность исследований по качеству жизни больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), недостаточно изучены критерии эффективности реабилитационных мероприятий (Аронов Д.М. и др., 2004; Петрова М.М., 2007). До настоящего времени недостаточно изучены тактика лечебных мероприятий и индивидуализация реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризацин миокарда, несмотря на ее социальную и медицинскую значимость (Goodman J.M., et al., 1999; Бородина Л.М., 2000). Изучение указанных аспектов этой проблемы представляется важным для оптимизации системы реабилитации больных, в частности, для адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений, а также снижения стойкой и временной утраты трудоспособности.
Цель исследования: изучить динамику психоэмоциональных и тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС на санаторном этапе реабилитации и оценить влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни, уровень тревожности, тип отношения к болезни и толерантность к физической нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризацин миокарда, в отдаленном постинфарктном периоде.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику качества жизни, уровня тревожности, отношение к болезни и психологические особенности личности у больных ИБС, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, после реабилитации.
-
Исследовать динамику клинических, лабораторных, функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, прошедших комплексную санаторную реабилитацию.
-
Оценить влияние реабилитации (с включением физических тренировок и психотерапии) на качество жизни, уровень тревожности и психологические особенности личности больных, перенесших ИМ я операции по реваскуляризации миокарда.
4. Разработать и обосновать комплекс мероприятий по вторичной
профилактике ИБС для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
и операции по реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
Впервые проведена оценка влияния комплексной программы реабилитации на санаторном этапе (с включением физических тренировок и психотерапии) на качество жизни, уровень тревожности и толерантность к физической нагрузке больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда.
Показана зависимость показателей качества жизни от уровня реактивной и личностной тревожности, психологических особенностей личности и типа отношения к болезни в отдаленном постинфарктном периоде. Выявлена взаимосвязь высокого уровня реактивной тревожности и психологических особенностей личности как факторов, обуславливающих снижение качества жизни больных ИБС на этапе санаторной реабилитации.
Разработаны рекомендации для индивидуального подхода к реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда, с целью повышения качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Высокий уровень тревожности у больных ИБС, приводящий к снижению качества жизни, ухудшению самочувствия, активности и настроения, сочетается с анозогнозическям, эргопатическим, тревожным и ипохондрическим типами отношения к болезни.
2. Применение комплексной программы реабилитации у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни, снижение уровня реактивной и личностной тревожности в постинфарктном периоде, способствует формированию адекватной психологической реадаптации, повышению толерантности к физической нагрузке.
Практическая значимость исследования
Установленные в исследовании закономерности динамики качества
жизни, уровня тревожности и психологических особенностей личности, типа
отношения к болезни, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и
операции по реваскуляризации миокарда, могут быть использованы для
организации реабилитационных мероприятий. Сравнительное исследование основных показателей качества жизни пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, позволяет осуществлять планирование реабилитационных мероприятий в зависимости от выявленных прогностически значимых факторов, таких, как уровень тревожности, тип отношения к болезни, психологические особенности личности, показатели ВЭМ (толерантность к физической нагрузке) и ЭхоКГ (фракция выброса), показатели метаболизма липндов.
Предложенный алгоритм психологического обследования больных ИБС на этапе реабилитации определяет превентивный подход к комплексной реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, обеспечивает повышение качества жизни больных, восстановление профессиональной деятельности и социального функционирования. Внедрение результатов исследования
Полученные данные о клинико-функциональных и психологических особенностях, динамике психологических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, терапевтической тактике в рамках комплексной реабилитации внедрены в практическую деятельность в кардиологическом санатории «Енисей», санатории «Учум», в краевой клинической больнице г. Красноярска; используются в педагогическом процессе на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии и кафедре адаптивной физической культуры и безопасности жизнедеятельности Красноярского государственного педагогического университета им. В.П. Астафьева; в краевом врачебно-физкультурном диспансере при подготовке и усовершенствовании специалистов по лечебной физкультуре. Изданы «Методические рекомендации по реабилитации больных, перенесших ИМ и операции по реваскуляризации миокарда, на санаторном этапе», «Теоретические и методические аспекты адаптивной физической культуры в комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца». «Рекомендации пациенту, перенесшему операцию аортокоронарного шунтирования» и рекомендации пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда, «Выздоравливающее сердце» вручаются больным ИБС при выписке из стационара или санатория.
Апробация материалов диссертации Результаты исследований представлены в материалах Первого Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2003); Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2004); на стендовом докладе «Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда с последующим кардиоинвазивным вмешательством» на ІХ-й Краевой кардиологической конференции «Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: лечение, профилактика, реабилитация» (санаторий «Красноярское Загорье», 2004); в сборнике материалов П-й Региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе», (г. Красноярск, 2004); в сборнике
материалов Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа (г. Томску 2005); в материалах Российского Национального Конгресса кардиологов (г. Москва, 2005); в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний сердечнососудистой системы» (г. Кызыл, 2005); в сборнике материалов Всероссийской научной конференции «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (г. Красноярск, 2005); в докладе на краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (г. Красноярск, 2006); в сборнике материалов Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (г. Красноярск, 2006); в сборнике материалов Сибирского конгресса «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (г. Красноярск, 2006); докладом на Ш региональной научно-практической конференции (с международным участием) «Физкультурно-оздоровительное движение. Спорт. Состояние и перспективы развития в современном обществе» (г. Красноярск, 2006); докладом «Физическая реабилитация больных ИБС в условиях санатория «Енисей»» па Красноярском городском форуме -2007 (Красноярск, 2007); на проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии Красноярской государственной медицинской академии имени профессора В.Ф. Войно-Ясеиецкого от 18 апреля 2008 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора: курация всех пациентов, включенных а исследование, с проведением психологического, функционального обследования, проведение занятий в «Школе для больных ИБС», динамическое наблюдение за пациентами в течение года, статистическая обработка полученных результатов.
Структура и объем диссертации Диссертационное исследование изложено на 185 страницах печатного текста и состоит из введения, пяти глав, включающих литературно-аналитический обзор, характеристику материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, состоящего из 188 первоисточников (95 отечественных и 93 иностранных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 38 рисунками. Материалы и методы исследования
Особенности психологического статуса больных ИБС, перенесших операции по реваскуляризации миокарда
Показано; что депрессия повышает риск смерти после АКШ: Так, через 3-48 месяцев (в среднем через 25 месяцев) после АКШ смертность среди пациентов с пред- и послеоперационными депрессивными расстройствами составляет 12,5% [102]. В то время как у больных с теми же характеристиками объемом оперативного вмешательстваі но без депрессивных расстройств, тот же показатель составляет 2,2% [41,49].
В работе Ракова А.Л. с соавт. (1998) было выявлено, что . у 106 больных, перенесших операцию АКШ, у 80% имели место различные невротические реакции, не выходящие за пределы адекватного реагирования. Чаще всего і выявлялись, астеноневротические(40%), кардибфобические (25%), ипохондрические (17%), депрессивные . (10%), .истерические (7%), анозогнозические реакции (2-3%). По данным теста СМОЛ получено повышение по 1,2,3 и 7 шкалам. Авторы заключаются; что у большинства больных на госпитальном этапе реабилитации, несмотряна возросший уровень физической . работоспособности, сохраняются различные невротические расстройства, спровоцированные болезнью и операцией, связанные с необходимостью осознания произошедших изменений и адаптацией к новым жизненным условиям [80];
Работа Ардашева В.Н с соавт. (1998) показала зависимость психологического статуса больных после операции АКІІІІ от класса сердечной недостаточности. Так, у больных с I ФК, добивавшихся в процессе лечения значительного восстановления физического состояния, наблюдалась стойкая психологическая адаптация, выражающаяся в нормальных показателях уровня реактивной тревожности, по данным теста Спилбергера-Ханина, и качества жизни, исследованного с помощью методики «Качества жизни». У больных со II ФК были выявлены показатели на грани нормы, что объясняется» авторами напряжением компенсаторных механизмов адаптации. У больных с III ФК, с низкой толерантностью к физической нагрузке, по мнению авторов, механизмы психологической адаптации приводят к развитию хронического эмоционального стресса, подтверждением которого является повышенный уровень реактивной тревожности [4].
Исследование, проведенное Замотаевым Ю.Н с соавт. (1997, 2001), выявило изменения в психологическом статусе и качестве жизни больных, перенесших операцию АКШ, находящихся в зависимости от толерантности к физической нагрузке. Более высокие показатели по шкалам 1,2,3 и 7, по данным теста СМОЛ, выявлялись у больных с низкими показателями качества жизни [19,37,38].
Работа A. Perski с соавторами (1998), включавшая изучение психологического статуса до и после операции АКШ у 171 пациента, показала, что, несмотря на отличные результаты оперативного вмешательства, у пациентов отмечался высокий уровень эмоционального истощения (тревоги, депрессии и усталости), как до оперативного вмешательства, так и через год после него. Наличие эмоционального истощения у пациентов до операции, по мнению авторов, значительно увеличивает вероятность возникновения кардиологических событий (16%), по сравнению с пациентами, не имеющими нарушений в психологическом статусе (5%) [153].
В работе Borowicz L. С соавторами (2002) выявлено, что депрессия в большей степени влияет на возобновление стенокардии у больных, перенесших АКШ. Среди факторов, ассоциирующихся с возобновлением стенокардии, были: депрессия, измеренная до операции, через месяц, через год, 5 лет; мужской пол; курение до операции; ЧТКА или цереброваскулярное событие в анамнезе. Результат анализа вышеперечисленных факторов показал, что наличие депрессии через месяц после АКШ является наиболее важным индикатором кардиологической заболеваемости в последующие 5 лет [102].
В аналогичной работе других авторов (Burg М.М. с соавторами, 2003), выявлено, что депрессия являлась независимым предиктором повторных госпитализаций в кардиологическое отделение, длительно сохраняющегося послеоперационного болевого синдрома, невозвращения к прежней активности в течение 6 месяцев после операции АКШ [155].
По материалам обзора Иванова СВ. (2005) психическая патология в предоперационном периоде АКШ, может быть объединена в две группы расстройств: невротические реакции и соматогенные депрессии. Спектр аффективной патологии в послеоперационном периоде включает соматогенные, соматогенно спровоцированные эндогенные депрессии и дистимии. Выраженность депрессивных состояний в послеоперационном периоде АКШ варьирует от легкой гипотимии до тяжелых аффективных расстройств [40]. В работе Глущенко Т.Э. (2007) выявлено, что в предоперационный и ранний восстановительный периоды после операции отмечаются увеличение частоты невротических, связанных со стрессом, расстройств. Отмечено, что высокий уровень личностной тревожности сопряжен с высокой частотой невротических и депрессивных расстройств в анамнезе у больных ИБС, с развитием депрессивного эпизода в предоперационный и ранний , послеоперационный периоды. Проведение психотерапии в рамках реабилитационной программы с пациентами на этапе ожидания операции и после операции АКШ способствует редукции тревожных и депрессивных расстройств, установлению комплайенса с лечащим врачом и повышению приверженности больных к коррекции факторов риска ИБС [29].
Одной из работ, посвященных изучению психологического статуса 303 пациентов до ЧТКА и спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства, было исследование V.S. Helgesson, Fritz H.L. (1999). Результаты исследования показали, что пациенты, уверенные в себе и в будущем, настроенные на выздоровление, имели меньший риск возникновения неблагоприятных-кардиологических событий (т.е. прогрессирования заболевания, возникновения ИМ, необходимости проведения повторной ЧТКА или операции АКШ) после впервые проведенной ЧТКА [135]. Ряд авторов выявили также положительное влияние повышения качества жизни и восстановления психологического статуса на улучшение функционального статуса, уменьшение кардиологической симптоматики и количество психологических расстройств после успешной ангиопластики [116,153,161,175].
В нашей стране в течение последних трех десятилетий операции АКШ, ЧТКА и стентирования коронарных артерий, благодаря прогрессу оперативной техники, постепенно превратились в распространенные хирургические вмешательства при ИБС [13]. В то же время результаты исследований, приведенные в обзоре литературы, свидетельствуют, что у большинства больных, несмотря- на улучшение объективных соматических параметров, отмечается недостаточная положительная динамика качества жизни, низкая возвращаемость к трудовой деятельности. Это обусловлено целым рядом психологических проблем, возникающих у оперированных больных, и недооценкой некоторых аспектов психологической реабилитации [18,22].
Комплексная программа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и операции по реваскуляризации миокарда
Основной задачей санаторного этапа реабилитации больных ИМ является восстановление их физической работоспособности и улучшение психологического статуса. По завершении санаторного лечения больные должны быть подготовлены к возобновлению трудовой деятельности в максимально возможной степени [6,7]. Результаты исследований свидетельствуют, что у значительной части больных острый инфаркт миокарда или операция на сердце является фактором психической дезадаптации, приводящим к развитию невротических расстройств, которые не всегда преодолеваются на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливаются [46].
Для исправления существующего положения необходимо создание такой реабилитационной программы, которая учитывала бы, с одной стороны, весь комплекс биологических, психологических, социальных факторов, участвующих в патогенезе заболевания, с другой - активно вовлекала больного в лечебно-профилактический процесс, направленный на выработку более адекватных форм поведения, совершенствование личностного контроля, изменение самооценки в адекватном направлении, повышение уверенности в себе, социальную активизацию [39]. С учетом вышеизложенных данных нами усовершенствована и апробирована комплексная программа реабилитации больных ИБС после перенесенного ИМ и операций по реваскуляризации миокарда, содержащая методологию процесса лечения, усиления мотивации к лечению, изменения образа жизни больного, организацию тесного сотрудничества между врачом и больным. Одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать обучение пациентов. В последнее время получили развитие такие формы обучения, как Школы. [32,33,65,66]. За основу проведения школы больных нами была взята методика Николаевой Л.Ф. и Зайцева В.П. (1989) «Школа больных инфарктом миокарда и их родственников» [63]. Основными задачами «Школы для больных ИБС» являлись разъяснение больным роли факторов риска в развитии и прогрессировании ИБС; выработка адекватного отношения больного к заболеванию, создание и поддержание мотивации больного на лечение; обучение правильному планированию питания с учетом образа жизни, привычек больного; повышению информированности пациентов о современных методах лечения и профилактики ИБС; информирование больных о механизме важнейших лекарственных средств, применяемых при лечении ИБС и артериальной гипертонии; психологическая адаптация больных. Обсуждались основы рационального питания, самоконтроля уровня АД, поведения в различных ситуациях и оказания помощи при приступе стенокардии, гипертоническом кризе. Тематика занятий: 1) Понятие об ишемической болезни сердца (строение сердца и сосудов, причины, варианты течения ИБС). Значение атеросклероза в формировании болезни. Основные задачи и пути борьбы с ИБС. Основные факторы риска ИБС, их контроль и методы немедикаментозной коррекции. 2) Критерии АГ. Современные представления об уровнях АД в различные возрастные периоды. Правила измерения АД. Гипертонические кризы. Профилактика. Первая помощь. 3) Психологические проблемы и факторы риска и борьба со стрессом. Аутогенная тренировка. Понятие о депрессии. 4) Основы рационального питания больных ИБС. Сбалансированная диета при ИБС как метод профилактики атеросклероза. Питание после ИМ, при гипертонической болезни, сахарном диабете, ожирении. Питание при избыточной массе тела. Питание при гиперхолестеринемии. 5) Физическая активность и дозированные физические тренировки. 6) Основные лекарственные препараты, применяемые при ИБС, их дозы, длительность и частота приема, возможные побочные действия. 7) Стабильное и нестабильное течение ИБС, понятие о прогрессирующей стенокардии и предынфарктном состоянии. Как помочь себе при обострении заболевания и неотложных состояниях. 8) Влияние курения и алкоголя на развитие и течение атеросклероза, ИБС, ГБ. Влияние метеофакторов на обострение ИБС, ГБ. 9) Оперативное лечение ИБС: операции АКШ, ЧТКА и стентирование коронарных артерий. Перед проведением реабилитации проводилось психологическое консультирование. В индивидуальной беседе обсуждались с больным его трудности, давались разъяснения о процессе обследования и лечения, оценивалось поведение; изучались опасения больного, его переживания, давались установки, усиливающие мотивацию на лечение и повышение активности. Результатом индивидуального консультирования являлась психологическая оценка данных анамнеза, болезни, жалоб, позволяющая получить сведения о преморбидных особенностях личности, о широте (степени) осведомленности относительно заболевания, лечения и прогноза, о том, как больной относился к заболеванию в прошлом, всякий ли раз и как быстро обращался за медицинской помощью, какие типы реакций на заболевания для него были наиболее характерны (активное стремление поправиться, подавленность, безразличие, паника и др.); изменились ли взгляды, интересы, потребности в связи с перенесенным заболеванием, операцией. Результаты изучения анамнеза жизни и болезни подкреплялись и дополнялись психологическим тестированием больного.
Показатели тревожности пациентов ИБС при поступлении на реабилитацию
Проанализированы характер течения, глубина поражения и локализация ИМ во взаимосвязи с суммарными показателями уровня тревожности (рис.3.9). Установлено, что при трансмуральном ИМ наблюдаются более высокие показатели тревожности, чем при нетрансмуральном ИМ: личностная тревожность - 46,05 ±0,67 баллов, реактивная тревожность-44,57±0,79 баллов при Q-ИМ; при non-Q ИМ личностная тревожность — 44,51 ±0,84 баллов, реактивная тревожность - 41,91 ±1,04 баллов, но р 0,05. Максимальные показатели тревожности отмечены у больных после операции аортокоронарного шунтирования: личностная тревожность - 48,71 ±1,53 баллов, реактивная тревожность - 46,77±2,02 баллов по сравнению с данными показателями у больных ЧТКА: личностная тревожность - 44,31 ±0,74 баллов, реактивная тревожность - 40,04±1,09 баллов (р 0,05). При рецидивирующем течении ИМ показатели реактивной тревожности - 47,4±0,83 балла -недостоверно превышают таковые при неосложненном течении ИМ 44,4±0,92 балла, но р 0,05; показатели личностной тревожности достоверно не отличаются. Повторный ИМ ассоциируется с более высокими показателями личностной тревожности, чем первичный ИМ - личностная тревожность -47,7±0,13 баллов при повторном инфаркте миокарда и 44,6±1,01 балла при первичном ИМ (р 0,05). в различных возрастных группах - р 0,05(по Манна-Уитни)
Такие осложнения ИМ, как фибрилляция желудочков в остром периоде и постинфарктная стенокардия, вызывают недостоверное повышение уровня тревожности, в отличие от неосложненных форм ИМ. Так, при наличии эпизода фибрилляции желудочков в остром периоде инфаркта миокарда суммарный показатель реактивной тревожности составил 49,56± 0,81 баллов, личностной тревожности 47,63±1,03 баллов против 42,13± 1,16 баллов реактивной и 43,27±0,51 балла личностной тревожности без этого осложнения, р 0,05. Развитие постинфарктной стенокардии также вызывает повышение уровня тревоги: суммарный показатель реактивной - 47,73±1,07 баллов и 45,58±0,95 баллов личностной тревожности, но р 0,05.
Проведен анализ показателей теста тревожности в зависимости от суммарного показателя КЖ (табл.3.5). Для этого все обследованные больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от показателя КЖ.
При анализе групп больных в зависимости от уровня снижения качества жизни, оказалось, что увеличение уровня реактивной и личностной тревожности приводит к уменьшению суммарного показателя КЖ. Так, пациенты без снижения качества жизни имеют низкий уровень реактивной тревожности (28,17±2,43 балла) и средний уровень личностной тревожности (32,92±2,60 балла). Пациенты, у которых было зарегистрировано выраженное снижение качества жизни, демонстрировали на порядок выше уровень тревожности: средний уровень личностной (39,83±4,67 балла) и высокий -реактивной (47,94±4,73 балла) (р 0,001). Таким образом, показатели реактивной и личностной тревожности зависят от возраста пациента, характера течения болезни, наличия осложнений, показателя качества жизни.
Минимальные показатели самочувствия по тесту САН наблюдались у пациентов после АКШ - 48,94±2,27 баллов, максимальные показатели по шкале самочувствия отмечены у больных после ЧТКА и стентирования -53,29±1,16 баллов (табл. 3.6). Наименьшие показатели по шкале активности также отмечены у пациентов после АКШ - 46,52±2,7 баллов по сравнению с пациентами после ЧТКА и стентирования коронарных артерий - 51,0±1,3 баллов. Показатели шкалы настроения были одинаковыми при различных формах ИБС и находились в пределах 52-54 баллов (р 0,05).
При нормальных показателях качества жизни (от +2 до 0 баллов) наблюдаются максимальные показатели по шкале самочувствие - 55,33±1,55 баллов по сравнению с пациентами со значительным снижением КЖ 48,63±1,18 баллов по шкале самочувствие. р 0,05 (табл. 3.7). Показатели активности и настроения были максимальными при незначительном снижении КЖ - 53,42±1,6 баллов по шкале активность и 56,21± 1,27 баллов по шкале настроение и значимо меньшими эти показатели были при значительном снижении КЖ: 46,52±1,03 баллов по шкале активность и 50,81±1,24 баллов по шкале настроение (р 0,05). При незначительном уровне личностной тревожности — от 31 до 45 баллов - наблюдаются наиболее высокие показатели по шкалам самочувствия (52,63±0,72 баллов), активности (49,45±0,93 баллов), и настроения (54,55±0,79 баллов) теста САН, р 0,05. Низкие показатели самочувствия (47,84±0,97 баллов), активности (47,54±1,14 баллов) и настроения (52,36±0,97 баллов) отмечены у пациентов ИБС с высоким уровнем личностной тревожности -более 46 баллов по сравнению с данными показателями у больных ИБС при низком уровне тревожности - до 30 баллов (р 0,05).
Аналогичная ситуация наблюдается у больных ИБС с различными значениями реактивной тревожности: низкому уровню реактивной тревожности соответствуют высокие показатели самочувствия (52,79±0,65 баллов), активности (49,69±0,86 баллов) и настроения (55,02±0,71 баллов). Низкие показатели самочувствия (49,35±1,04 балла), активности (46,63±1,24 баллов) и настроения (51,60±1,12 баллов) отмечены у больных с высоким (более 46 баллов), уровнем ситуативной тревожности, р 0,05. Таким образом, показатели шкал теста САН у больных ИБС зависят от возраста пациентов, показателей качества жизни, личностной и ситуативной тревожности.
Динамика уровня тревожности у больных ИБС после проведенной реабилитации
Проанализирована динамика уровня тревожности больных ИБС после проведенной реабилитации в санатории. Расценивая реактивную тревожность как реакцию на стрессовую ситуацию, можно с большой степенью достоверности отметить уменьшение её интенсивности у больных, перенесших ИМ, которые проходили комплексные программы реабилитации с включением психотерапии и физических тренировок. В нашем исследовании отмечено снижение средних значений реактивной и личностной тревоги во всех исследуемых группах. Достоверное снижение реактивной (ситуационной) тревожности отмечено в группах ИМ: на 3,94±0,09 балла снижение тревожности в группе Q-ИМ и на 3,42±0,05 в группе non-Q-ИМ (р 0,05). На 4,36±0,07 баллов снизилась реактивная тревожность у больных АКШ; на 2,32±0,03 балла - у пациентов после ЧТКА, но разница недостоверна (рис.4.3). Рядом авторов (James В., 1969; Березин Ф. Б., 1988) тревожность рассматривается как маркер нарушения гомеостаза на психофизиологическом уровне. При этом уменьшение интенсивности тревоги свидетельствует о достаточности и адекватности реализуемых форм поведения и о восстановлении ранее нарушенной адаптации. Таким образом, по изменению уровня реактивной тревожности можно судить о величине психического дистресса и его динамике, эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Личностная тревожность является более устойчивой личностной чертой и характеризует способность личности воспринимать большее или меньшее количество ситуаций как потенциальную опасность. Выявлено достоверное снижение личностной тревожности у больных ИМ после реабилитации: на 4,41±0,06 балла у больных Q-ИМ и на 3,56±0,04 балла в группе non-Q-ИМ (р 0,05). Средние значения личностной тревожности пациентов после ИМ представлены на рисунке 4.4.
Получены достоверные различия уровня тревожности у больных с высоким и низким уровнем переносимости физических нагрузок. Высокий уровень личностной (44,52±4,08 баллов) и реактивной тревожности (42,53±2,95 баллов) в группе Q-ИМ отмечался у пациентов с низкой ТФН против 37,42±3,12 баллов личностной и 36,59±2,87 баллов реактивной тревожности у больных с высоким уровнем ТФН, р 0,05. Высокие показатели личностной (44,25±3,84 баллов) и реактивной тревожности (41,27±3,01 баллов) были зарегистрированы у больных non-Q-ИМ с низкой переносимостью физических нагрузок, разница достоверна с группой пациентов с высокой ТФН: 35,61±2,94 баллов - личностная тревожность, 35,39±2,63 баллов - реактивная тревожность, р 0,05. В группе АКШ высокая личностная (48,39±3,74 баллов) и реактивная тревожность (46,37±1,75 баллов) также отмечена у пациентов с низкой ТФН против 41,53±3,14 баллов ЛТ и 39,93±2,82 баллов РТ у больных с высокой ТФН, но разница недостоверна (р 0,1). В группе ЧТКА больные с низким уровнем физической толерантности характеризовались более высокими показателями личностной тревожности (39,26±2,86 баллов) против 35,48±2,94 баллов у больных с высокой ТФН, (р 0,1). Таким образом, у пациентов с низким уровнем переносимости физических нагрузок достоверно чаще отмечаются более высокие показатели личностной и реактивной тревожности, а пациенты с высокой ТФН характеризуются низкими показателями личностной и реактивной тревожности, Несмотря на проведенный курс реабилитации и снижение средних значений тревожности, у больных ИБС оставалось умеренное повышение уровня реактивной тревожности во всех группах -37-42 балла. Литературные данные [53,55,61] указывают на более высокий уровень реактивной тревожности у больных в раннем постинфарктном периоде. Степень повышения реактивной тревожности у больных ИМ зависит от того, как оценит сам пациент тяжесть и прогноз своего заболевания, будет или нет считать его неизбежно прогрессирующим, ведущим к повторному инфаркту [53]. Рядом авторов тревожность рассматривается как маркер нарушения гомеостаза на психофизиологическом уровне [12]. При этом уменьшение интенсивности тревоги свидетельствует о достаточности и адекватности реализуемых форм поведения и о восстановлении ранее нарушенной адаптации. Таким образом, по уровню реактивной тревожности можно судить о величине психического дистресса и его динамике, эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Проанализированы показатели теста САН у больных ИБС после проведенной реабилитации (табл. 4.6). Улучшение показателей по шкале «самочувствие» достоверно отмечалось в группе non-Q-ИМ (на 3,26±0,11 баллов); Q-ИМ (на 2,36±0,21 балла) и у больных после ЧТКА - на 3,52±0,09 балла (р 0,05). Наибольшее повышение активности после реабилитации выявлено у больных после АКШ — на 5,95±0,13 балла, но разница недостоверна. Достоверное повышение уровня активности зарегистрировано в группе Q-ИМ - на 5,81±0,15 балла; в группе non-Q-ИМ — на 4,65±0,12 балла и на 4,49±0,09 балла - у пациентов после ЧТКА (р 0,05). Улучшились показатели по шкале «настроение» у исследуемых пациентов - достоверны различия в группе non-Q-ИМ (на 4,42±0,12 баллов) и в группе ЧТКА - на 4,50±0,09 балла (р 0,05).
Исследована зависимость показателей теста САН от уровня качества жизни больных ИБС после проведения реабилитации (табл. 4.7). При анализе групп больных ИБС в зависимости от уровня качества жизни выявлена достоверная корреляция между шкалами теста САН и показателями ЮК. Максимальные показатели самочувствия отмечаются у пациентов без снижения ЮК - 56,71±1,22 балла против 49,94±1,57 балла у больных со значительным снижением КЖ (р 0,05). У пациентов со средним уровнем снижения КЖ по шкале «активность» теста САН средние значения составили 57,60±1,04 балла против 50,32±1,77 баллов в группе со значительным снижением КЖ (р 0,05).
