Введение к работе
Актуальность темы
Широкая распространенность, тяжесть последствий, существенно нарушающих качество жизни, а также высокая летальность обуславливают медико-социальную значимость проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) (WHO, 2008; Рекомендации ВНОК, 2009; Нац. доклад, под ред. Бокерия Л.А., Оганова Р.Г., 2010). Важно подчеркнуть, что одни из самых высоких показателей смертности и заболеваемости по причине ИБС отмечены в Российской Федерации по сравнению с другими странами мира (WHO, 2008). Динамика показателей смертности и заболеваемости ИБС за несколько лет демонстрирует тенденцию к увеличению (Бойцов С.А. и соавт., 2010; Бокерия Л.А. и соавт., 2010), причем прогнозируется их неуклонный рост (. et al., 2011).
В последнее время прослеживается отчетливая тенденция к росту числа хирургических методов лечения ИБС, первое место среди которых занимают интервенционные способы (Бокерия Л.А. и соавт., 2010). В связи с этим важным является анализ долгосрочного прогноза после восстановления интракоронарного кровотока.
Анализ данных литературы свидетельствует о широком варьировании доли больных с рецидивом стенокардии после реваскуляризации миокарда (Арутюнов Э.В. и соавт., 2006; Мироненко С.П. и соавт., 2006; Yap C.H. et al., 2009). Большой разброс статистических данных зависит, в первую очередь, от исходного клинического состояния пациентов и количества факторов риска (ФР), способствующих прогрессированию ИБС после выполнения операции по восстановлению интракоронарного кровотока.
Принятая концепция кардио-ренальных взаимоотношений (Ronco С. et al., 2008), подразумевающая единство взаимно усугубляющих патогенетических механизмов кардиальной и ренальной патологии, в настоящее время является предпосылкой для поиска почечных маркеров у больных ИБС, определяющих тяжесть повреждения, возможность прогнозирования сердечно-сосудистого риска и эффективность принятых мер лечения. Тем более, что показательными являются статистические данные, указывающие на рост смертности по причине декомпенсации кардиальной патологии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (Herzog C. A. et al., 2008; Hage F. G. et al., 2009; Guidelines on myoc. revasc., 2010) и присоединение почечной дисфункции у больных ИБС (Lopes N. H. et al., 2009; Barbosa R. R. et al., 2011). Современные системы прогнозирования сердечно-сосудистого риска при ИБС, используемые в нашей стране, основаны на анализе традиционных ФР. Мониторинг почечных ФР у больных ИБС с целью прогнозирования сердечно-сосудистого риска и прогрессирования коронарного атеросклероза после реваскуляризации миокарда в нашей стране не проводится. Подтверждением достоверности приведенных данных является отсутствие указаний на выявление и контроль маркеров почечной дисфункции среди ФР прогрессирования и развития атеросклероза в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) и диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2009). В настоящее время не сформулированы подходы к хирургическому лечению больных ИБС с учетом наличия у них кардио-ренального синдрома.
Всесторонний комплексный анализ исследуемых ФР позволит оптимизировать ведение больных ИБС с показаниями к восстановлению интракоронарного кровотока и прогнозировать эффективность хирургического лечения.
Цель исследования
Оптимизация прогнозирования и медикаментозная коррекция сердечно-сосудистого риска у больных после реваскуляризации миокарда с учетом комплексной оценки кардио-ренальных взаимоотношений.
Задачи исследования
Задачами исследования являлось:
-
Исследование распространенности традиционных и почечных ФР в группе больных ИБС, подвергшихся коронарной реваскуляризации и проведение сравнительного анализа факториального окружения до и через 6 месяцев после оперативного вмешательства.
-
Изучение влияния традиционных и почечных ФР (микроальбуминурии (МАУ), 2-микроглобулинурии, а также скорости клубочковой фильтрации (СКФ), плазменных концентраций креатинина и мочевины) на риск развития коронарных событий после реваскуляризации миокарда, а также прогрессирование коронарного атеросклероза.
-
Совершенствование системы прогнозирования сердечно-сосудистого риска в зависимости от особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла.
-
Определение ФР развития МАУ у больных ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда, исследование влияния особенностей поражения коронарного кровотока на риск развития МАУ.
-
Оптимизация тактики медикаментозного ведения пациентов перенесших коронарное вмешательство, с целью коррекции сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС.
Научная новизна и практическая значимость
Новизна полученных результатов исследования состоит в том, что впервые была установлена зависимость сердечно-сосудистого риска после реваскуляризации миокарда от выраженности МАУ, установлен уровень МАУ, сопряженный с ростом вероятности развития рецидива стенокардии. Впервые оценена роль 2-микроглобулинурии как предиктора прогрессирования ИБС. Впервые предложен оригинальный способ оценки скорости эндофитного роста (VЭР) атеросклеротической бляшки (АБ) и оценена ее роль как фактора сердечно-сосудистого риска. На основании полученных результатов составлены одно- и двуфакторные таблицы стратификации сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС, с возможностью их применения в клинической практике.
Выделены традиционные ФР и параметры коронарной бляшки, предрасполагающие к развитию МАУ. Оценены особенности поражения коронарного русла. Показано влияние на сердечно-сосудистый прогноз и прогрессирование ИБС вида атеросклеротически пораженной коронарной артерии (КА), локализации АБ в КА, выраженности стеноза КА, площади (S) КА и S АБ КА с максимальным стенозом, тяжести поражения коронарного русла.
Научная новизна исследования заключается в обосновании включения в систему прогнозирования сердечно-сосудистого риска после реваскуляризации миокарда инструментов оценки почечных ФР, а также особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла с учетом их совокупного влияния с традиционными ФР на прогноз. Разработаны и предложены для применения в клинической практике модели стратификации риска на основании особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла, с учетом характеристик коронарной бляшки, традиционных и почечных ФР. Определены оптимальные подходы к медикаментозной коррекции сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС после реваскуляризации миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При мультифокальном атеросклерозе наблюдается более выраженная почечная дисфункция по сравнению с наличием единичных АБ в КА, в виде снижения фильтрационной функции почек, включая большую распространенность ХПН, повышения частоты встречаемости и уровня МАУ.
-
На основании уравнений логистической регрессии получены модели прогнозирования риска развития коронарных событий, рецидива стенокардии, госпитализаций после реваскуляризации миокарда, наиболее значимыми ФР в которых выступают СКФ, сывороточный креатинин, МАУ, мультифокальный характер поражения коронарного русла, вид КА, высокая степень стеноза КА, площадь АБ и скорость ее эндофитного роста, а также ряд традиционных ФР.
-
Показана степень выраженности снижения сердечно-сосудистого риска и прогрессирования ИБС после реваскуляризации миокарда за счет медикаментозной профилактики, в частности включения в схему медикаментозного лечения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), -адреноблокаторов (-АБ), статинов, диуретиков.
-
Полученные данные факториального окружения коронарного атеросклероза и результаты мониторинга выделенных инструментов сердечно-сосудистого риска до и после реваскуляризации миокарда позволили определить алгоритм прогнозирования коронарного риска после восстановления интракоронарного кровотока с учетом кардио-ренальных взаимоотношений и особенностей атеросклеротического поражения коронарного русла.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 журнальных статьи, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на IV и V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2009); VIII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009), V Научной сессии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), межгородской научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2010), Пленуме Ростовского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции (г.Ростов-на-Дону, 2010), Конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2010), III Съезде нефрологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2010), с получением II места за представление материалов диссертационного исследования, Всероссийском научно-образовательном форуме (Москва, 2011), X Съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2011), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), IX Российская научная конференция с международным участием (Москва, 2011).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в работу кардиологических подразделений Ростовской области, включены в программу обучения врачей-кардиологов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России на последипломном этапе. Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда», с положительным результатом формальной экспертизы (№ 2011115768 от 06.05.2011г.)
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 97 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 228 работы, из них 34 отечественных и 194 зарубежных авторов.
