Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью (обзор литературы) 19
1.1. Хроническая сердечная недостаточность, традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений 19
1.2. Нетрадиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью 37
1.3. Современные алгоритмы оценки прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью 57
1.4. Возможности улучшения прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью 59
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Клиническая характеристика больных 69
2.2. Дизайн исследования 71
2.3. Методы исследования 73
2.3.1. Общеклиническое обследование больных 73
2.3.2. Методы выявления нетрадиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений 77
2.4. Методы статистической обработки материала 87
Глава 3. Традиционные факторы риска развития сердечно сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 91
3.1. Роль традиционных факторов риска в развитии сердечно сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
3.2 Пороговые значения классических факторов риска, влияющие на развитие сердечно-сосудистых осложнений, у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 102
Глава 4. Нетрадиционные факторы сердечно-сосудистого риска у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 124
4.1. Вазорегулирующая функция эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 124
4.2. Антитромбогенная (антикоагулянтная и фибринолитическая) активность сосудистой стенки, фактор Виллебранда у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 128
4.3. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 133
4.4. Жесткость артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 136
4.5. Вариабельность ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 148
Глава 5. Независимые предикторы развития сердечно сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 157
5.1 Оценка классических факторов риска в развитии сердечнососудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 157
5.2 Оценка нетрадиционных факторов риска в развитии сердечнососудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 171
5.3 Проверка работоспособности многофакторной модели, развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 175
Глава 6. Динамика клинического состояния и сердечно сосудистые осложнения при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 182
6.1 Приверженность терапии больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза групп активного и стандартного ведения в течение трех лет наблюдения 182
6.2 Клиническое состояние больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза групп активного и стандартного ведения в течение трех лет наблюдения 188
6.3 Сердечно-сосудистые осложнения, развившиеся у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза групп активного и стандартного ведения в течение трех лет наблюдения... 197
Глава 7. Особенности сосудистого ремоделирования, вариабельности ритма сердца и качество жизни при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 202
7.1 Вазорегулирующая функция эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при различном ведении в течение трех лет наблюдения 202
7.2 Антитромбогенная активность эндотелия, фактор Виллебранда при различном динамическом наблюдении больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 204
7.3 Толщина интима-медиа сонных артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при различном ведении в течение трех лет наблюдения
7.4 Особенности изменений жесткости артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при различном ведении в течение трех лет наблюдения 209
7.5 Вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при различном ведении в течение трех лет наблюдения 211
7.6 Качество жизни и факторы, его определяющие, у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при различном ведении в течение трех лет наблюдения
Заключение 225
Выводы 257
Практические рекомендации 260
Список литературы 2
- Современные алгоритмы оценки прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью
- Методы выявления нетрадиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений
- Пороговые значения классических факторов риска, влияющие на развитие сердечно-сосудистых осложнений, у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
- Жесткость артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
Современные алгоритмы оценки прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства стран мира. По данным эпидемиологических исследований, ХСН в мире страдают более 22 млн. человек, а число госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и смертность неуклонно возрастают [179, 180, 211, 212, 259, 273, 409].
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН, стало известно, что в Российской Федерации распространенность в популяции ХСН 1-1V функционального класса (ФК) составила 7% случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II-1V ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III—IV ФК) достигает 2,1%) случаев (2,4 млн. человек) [19, 36, 76, 81, 82]. Годовая смертность от ХСН достоверно выше, чем в популяции (отношение шансов - 10,3). Среди пациентов с ХСН I-IV ФК средняя годовая смертность составляет 6% [6]. При этом однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% даже в условиях лечения в специализированном стационаре, то есть за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН [27, 282, 366]. Декомпенсация ХСН является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары [166]. В Российской Федерации среди всех больных, госпитализированных в стационары с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХСН (по Фрамингемским критериям) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов [12,14J. Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) у мужчин [96, 438]. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%). Более 65% больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития, и достоверных тендерных различий в этой возрастной группе не обнаружено [64, 65, 66].
В результате 10-летнего наблюдения за популяцией обнаружено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой заболеваемости ХСН мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС [338, 347]. Можно предполагать, что продолжительность жизни больных ХСН несколько увеличивается за счет увеличения числа пациентов, которые принимают основные лекарственные средства для лечения ХСН [345, 354, 370, 371]. На популяционном уровне появление более тяжелого ФК ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каждые 10 лет.
Основными этиологическими причинами развития ХСН в Европе и Российской Феерации являются АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев) [95]. Комбинация ИБС и АГ встречается у половины больных ХСН. Самой частой причиной ХСН у стационарных больных в возрасте до 60 лет является перенесенный инфаркт миокарда, который ассоциируется с нарушением систолической функции левого желудочка [193]. В старших возрастных группах (более 60 лет) в основе развития ХСН наряду с ИБС важнейшее значение приобретает АГ и гипертоническое сердце, связанные в первую очередь с развитием диастолических нарушений, чему способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное образование фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной ХСН и также в старших возрастных группах является сахарный диабет 2 типа, который вместе с АГ определяет все возрастающее число пациентов с ХСН и сохранной систолической функцией [36, 76, 82]. При этом среди женщин встречаемость ХСН с сохранной систолической функцией достигает 68% [75].
В настоящее время активно изучается роль генетических факторов в развитии и прогрессировании ХСН. Результаты современных исследований подтверждают гипотезу о возможном взаимном влиянии на прогноз ХСН генетических особенностей и фенотипических признаков у больных ХСН.
Полиморфизм гена ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (инсерция-1; делеция-D) - один из наиболее изучаемых среди генов, обуславливающих состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). При наличии в гене АПФ вставки (1-аллель) наблюдается сниженная активность АПФ в крови и в тканях, а при отсутствии вставки (D-аллель) -активность фермента повышена [346]. Так в рамках национального исследования ГЕНОМ-ХСН (Влияние ГЕНетических особенностей пациентов, получающих ОптиМальную терапию ХСН, на выживаемость) был проведен анализ 5-летней выживаемости 158 пациентов с систолической ХСН 1I-1V ФК ишемической этиологии в зависимости от генотипа АПФ [33]. Установлено, что DD-генотип АПФ был ассоциирован с более ранней манифестацией симптомов сердечной недостаточности. При этом не выявлено взаимосвязи DD-генотипа с наличием АГ или риском инфаркта миокарда, а также со структурно-функциональными особенностями сердца. Пациенты с DD-генотипом по сравнению с носителями П-генотипа характеризовались большей распространенностью сахарного диабета (р 0,001) и гиперурикемией (р=0,005), при этом встречаемость инсультов у них была меньше. Носительство D-аллели ассоциировалось с меньшей 5-летней выживаемостью у больных систолической ХСН ишемической этиологии, получающих активное наблюдение в амбулаторных условиях, при этом такие факторы, как более молодой возраст, более низкий ФК ХСН и меньшая ЧСС утрачивали свое положительное влияние на прогноз.
Дальнейшее изучение ассоциации генов, ответственных за активацию основных компонентов нейрогуморальной регуляции у больных ХСН, позволит определить возможности индивидуальной терапии при наличии генетических девиаций, относящихся к не корригируемым факторам риска.
Наличие большого количества факторов риска приводит к более раннему развитию этиологических причин ХСН, что становится базисом для более раннего формирования сердечной недостаточности в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни в последующие десятилетия [19]. Возраст, пол, генетика - необратимые (не модифицируемые) факторы риска представляют собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования СН, однако возможности терапевтического воздействия в настоящее время на эти параметры ограничены. Профилактика, выявление и устранение обратимых (модифицируемых) факторов являются важнейшими диагностическими и лечебными задачами. Выявление факторов, способствующих у больных ХСН снижению продолжительности жизни или учащению госпитализаций, позволяет корректировать стратегию терапии. Идентификация больных с низкой вероятностью выживания помогает клиницистам решить вопрос о тех или иных терапевтических вмешательствах, выбрать паллиативное ведение в случае неблагоприятного краткосрочного прогноза. И наоборот, пациенты с более оптимистичными прогностическими показателями могут быть кандидатами для более «агрессивной» терапевтической тактики, такой как имплантация кардиовертера-дефибрилятора, искусственного левого желудочка (ЛЖ) и так далее [99, 110, 321]. В настоящее время связь ФК ХСН с выживаемостью больных признают
практически все исследователи. Очевидно, и не требует доказательств тот факт, что чем тяжелее декомпенсация и выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Так, при «мягкой» (I-II ФК) сердечной недостаточности годичная смертность составляет 5-10%, а среди пациентов с выраженными симптомами заболевания этот показатель возрастает до 30-40% [174]. Тем не менее линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости 1964 больных ИБС с симптомами и без признаков декомпенсации ХСН, проведенного R. Califf и соавт. [156], показали, что только терминальные стадии (IV ФК ХСН) играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение 3 лет). В то время как при II и III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38 и 42% соответственно. Таким образом, самостоятельное отрицательное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые, терминальные стадии ХСН. Какие существуют предпосылки для формирования ФК ХСН как мощного предиктора выживаемости? Вероятнее всего, ФК ХСН является наиболее интегральным показателем декомпенсации (тяжести ХСН), аккумулируя в себе все остальные параметры, характеризующие клинические, гемодинамические, нейрогуморальные аспекты функционирования декомпенсированного сердца, что и реализуется в прогностической мощности этого показателя.
Методы выявления нетрадиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Депрессия является независимым фактором риска, повышающим смертность и частоту госпитализаций при ХСН. Депрессия негативно сказывается не только на прогнозе ХСН, но и на ее клиническом течении.
Для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии «Hospital Anxiety and Depression Scale» (HADS), разработаная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 году [446]. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов.
Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении тревоги и депрессии. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и отражают преимущественно психологические проявления тревоги. Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства.
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 под шкалы: «тревога» (нечетные пункты - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты - 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).
Оценку под шкал тревоги и депрессии проводили в соответствие со следующими градациями: 0-7 - норма (отсутствие симптомов тревоги и депрессии), 8-10 - субклинически выраженная тревога и депрессия, 11 и выше - клинически выраженная тревога и депрессия. Исследование показателей качества жизни Оценка качества жизни (КЖ) у пациентов с ХСН имеет большое значение для определения прогноза и эффективности лечебных мероприятий. Исследование показателей КЖ проводилось по специально разработанному протоколу, одобренному Этическим комитетом и соответствующему стандартам международной методологии исследований качества жизни, с использованием Миннесотского опросника «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» (MLHFQ), который считается «золотым стандартом» для «болезнь-специфических» опросников при ХСН. Разработанный Т. Rector, J. Cohn в 1987 г. опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ) содержит 21 вопрос [377]. Ответы на эти вопросы позволяют , определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает: во-первых, физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); во-вторых, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (место в семье и участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); в-третьих, положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью и над собой, страх за будущее и безысходность).
В итоге может быть набрана сумма баллов от 0 (невероятное, абсолютно лучшее качество жизни) до 105 (невероятное, катастрофически низкое качество жизни). При анализе результатов следует помнить, что большая величина набранных баллов свидетельствует о более низком уровне качестве жизни, и наоборот, меньшая - о более высоком качестве жизни. 2.4 Методы статистической обработки материала
При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики, характер распределения данных оценивался графическим методом и с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Характер распределения считали нормальным при значении р 0,05. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. Для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Me [10%; 90%], где Me - медиана, 10 и 90 - перцентиль соответственно. В случаях, когда распределение существенно отличалось от нормального, анализу предшествовала логарифмическая трансформация данных, что позволило в ряде случаев применить методы параметрической статистики.
Для обработки непрерывных данных с нормальным типом распределения использовались параметрические методы: для сравнения двух независимых величин - t-тест для независимых группировок, для сравнения результатов первоначального и повторного обследования пациентов - парный t-тест или дисперсионный анализ с использованием теста ANOVA при сравнении трех и более независимых величин. При характере распределения данных, отличном от нормального, использовались непараметрические статистические методы: при сравнении двух независимых величин ранговый U-критерий Манна-Уитни. трех и более - Краскелла-Уоллиса. Для оценки взаимосвязи между показателями использовался корреляционный анализ (с расчетом как параметрического - Пирсона, так и непараметрических - Спирмена, Кендалла, гамма - коэффициентов корреляции). Коэффициент корреляции считали значимым при р 0,05 [29, 86]. Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе. Для их сравнения применялся анализ таблиц сопряженности с применением критерия % с поправкой на непрерывность.
Для выявления предикторов неблагоприятного исхода заболевания использовался метод нелинейного регрессионного анализа, а именно логистическая регрессия с расчетом ОР, 95% границы ДИ и значения критерия статистической значимости. Логистическая регрессия - это разновидность множественной регрессии, общее назначение которой состоит в анализе связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной. Бинарная логистическая регрессия, как следует из названия, применяется в случае, когда зависимая переменная является бинарной (т.е. может принимать только два значения). Иными словами с помощью логистической регрессии можно оценить вероятность того, что событие наступит для конкретного пациента. Результатом бинарной логистической регрессии является построение уравнения вида:
Пороговые значения классических факторов риска, влияющие на развитие сердечно-сосудистых осложнений, у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
Курили 170 (52,3%) пациентов. Оценку курения проводили по величине индекса курения, рассчитываемого как количество выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12. Индекс курения составил 220,8. Количественное выражение анамнеза курения рассчитывали как произведение количества выкуриваемых в день пачек сигарет на продолжительность курения в годах. Этот показатель составил 27,3 пачки/лет.
Длительность проявлений ХСН составила 2 [0,5; 8] года. ФК ХСН у обследуемых были следующие: I ФК - у 45 (13,8%), II ФК - у 84 (25,8%), III ФК - у 127 (39,1%), IV ФК - у 69 (21,2%) пациентов. Таким образом, выраженные симптомы заболевания наблюдались у 196 (60,3%) обследуемых, годичная смертность среди этой категории пациентов составляет 30-40%, увеличиваясь до 80% в течение 3-х лет у больных с IV ФК ХСН [156, 174].
Дистанция 6 мин. теста составила 300 [100; 500] м. У половины обследуемых дистанция 6 мин. теста была менее 300 м, что соответствует неблагоприятному прогнозу [166, 408].
ИМТ представляет собой независимый фактор риска ССО, определенных как частота коронарных событий, смертей по причине ИБС, случаев развития и прогрессирования ХСН. Среди обследуемых имелась кахексия у 3 (0,9%), нормальный вес у 38 (11,7%), ожирение I степени у 124 (38,1%), ожирение ПА степени у 107 (32,9%), ожирение ИБ степени у 36 (11,1%) и ожирение III степени у 17 (5,2%) больных. Следовательно, почти каждый второй пациент (49,2%о) имел ИМТ более 30 кг/м , что является фактором риска развития ССО.
Медиана ЧСС - 70 [60; 88] уд/мин. ЧСС более 70 уд/мин - фактор неблагоприятного прогноза [224, 409]. Медиана систолического и диастолического АД составила 120 [110; 150] и 80 [80; 90] мм рт. ст..
Анемия так же признана независимым фактором риска ССС у больных ХСН [275]. Однако нет единогласия относительно влияния анемии на краткосрочный и долгосрочный прогноз у пациентов с ХСН. Среднее значение гемоглобина у пациентов составило 145,7±16,1 г/л. Анемия определена у 35 (10,8% ) мужчин и 9 (2,8% ) женщин, т.е. у 44 (13,6%) обследуемых. У всех больных анемия была легкого течения (уровень гемоглобина не ниже 9 г/дл). В настоящее время доказано, что имеется зависимость между уровнем ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП в сыворотке крови и смертностью от ИБС [444]. Средние значения показателей липидного спектра в группе пациентов с ХСН, перенесших инфаркт миокарда, составили: ОХ 5,34±1,31 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,14±0,59 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,51±0,91 ммоль/л, триглицеридов 1,44±0,57 ммоль/л, индекса атерогенности 4,66±1,21. Дислипопротеидемия имелась у 166 (51,0% ) больных.
Снижение СКФ и повышение концентрации креатинина сыворотки у больных ХСН являются независимыми предикторами ССС [316]. В группе обследуемых среднее значение СКФ составило 83,6±19,9 мл/мин/ 1,73м". СКФ более 90 мл/мин/1,73м установлена у 112 (34,5%) больных, 60-89 мл/мин/1,73м2 (И стадия ХБП) - у 199 (61,2%), 30-59 мл/мин/1,73м2 (III стадия ХБП) - у 13 (4,0%)), пациенты с IV и V стадией в исследование не включались. Таким образом, снижение СКФ наблюдалось у 212 (65,2%) больных ХСН.
У больных с ХСН бессимптомная гиперурикемия является независимым предиктором смертности [184]. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно порогового значения мочевой кислоты, имеющего неблагоприятный прогноз. Мочевая кислота определена у 261 больного. Средний уровень мочевой кислоты у обследуемых пациентов 272,5±99,7 мкмоль/л. Повышение уровня мочевой кислоты выявлено у 20 (7,7%) мужчин и 8 (3,1%) женщин, т.е. у 28 (10,8%) больных ХСН.
Уровень ВчСРБ несет прогностическое значение и дополняет данные о традиционных факторах риска развития течения ИБС и ХСН [411]. Уровень ВчСРБ установлен у 261 пациента. Медиана ВчСРБ у больных ХСН составила 1,5 [0,7; 15] мг/л. ВчСРБ 1 мг/л (низкий риск развития ССО) установлен у 112 (42,9%) пациентов, ВчСРБ 1-3 мг/л (средний риск) - у 71 (27,2%) обследуемых, ВчСРБ 3 мг/л (высокий риск) - у 78 (29,9%) больных. Содержание МНП и NT-проМНП (NT-proBNP) в крови относится к потенциально корректируемым ФР у больных ХСН, определяющим риск ССО. Известно, СРБ характеризует тяжесть клинического состояния, a NT-proBNP -степень декомпенсации кровообращения [324]. Медиана NT-proBNP у больных ХСН составила 120 [89; 380] пг/мл.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНГТГ) является независимым прогностическим фактором смерти у больных с ХСН в течение года [130], ее влияние на долгосрочный прогноз остается неоднозначным. При сниженной ФВ ЛЖ БЛПНГ встречается чаще, чем при сохранной функции ЛЖ [252]. Среди обследуемых пациентов с ХСН БЛНПГ имелась у 43 (13,2%) больных. У 25 (7,7%) больных с ФВ ЛЖ 40% и у 19 (5,8%) пациентов с ФВ ЛЖ 40% регистрировалась БЛНПГ.
ФВ ЛЖ является одним из основных ФР ССО у больных ХСН. Однако дифференциация лиц с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ, прогноз в зависимости от ФВ ЛЖ по-прежнему дискутируются в литературе. У обследуемых больных ХСН ФВ ЛЖ составила 39,2±8,4%. ФВ ЛЖ 40% регистрировалась у 163 (50,2%) больных, 40-45% у 100 (30,8%) пациентов, 45-50% у 62 (19,0%) обследуемых. В обследуемой выборке больных ХСН доля пациентов с ФВ ЛЖ 40%) составила 50,2%, а с ФВ ЛЖ 40% - 49,8%.
Таким образом, встречаемость и выраженность классических факторов риска у обследуемых больных ХСН соответствует данным популяционных исследований и свидетельствует о репрезентативности выборки пациентов с ХСН, госпитализированных в кардиологический стационар.
Для оценки влияния традиционных ФР на течение сердечной недостаточности проанализированы ССО, развившиеся у обследуемых больных ХСН при динамическом трехлетнем наблюдении (табл. 2).
Жесткость артерий у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
При анализе вазорегулирующей, антитромбогенной функции эндотелия, фактора Виллебранда, толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, жесткости магистральных артерий и вариабельности сердечного ритма установлено, что СПВА 12 м/с является прогностически значимым фактором, определяющими развитие декомпенсации ХСН, повторного инфаркта миокарда, летального исхода и общего числа ССО у больных ХСН. Снижение низкочастотного компонента спектра ВСР менее 5,2 In мс влияет на риск развития повторного инфаркта миокарда, декомпенсации ХСН и летального исхода. При проведении многофакторного анализа включение в модель ухудшения ХСН, развития повторного инфаркта миокарда, летального исхода и общего числа ССО переменных (СПВА, LF спектра) происходило только в случае, если добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а 0,14 [37, 38, 60]. Рассмотрим низкочастотный компонент спектра RR-интервалов как независимый предиктор ССО у больных ХСН. Добавление LF компонента спектра ( или 5,2 In мс ) к уже отобранным факторам имело значимость вклада на уровне а 0,14 в модели летального исхода у больных ХСН (табл. 33).
Используя уравнение логистической регрессии (18) и у = 4,464 + 0,211 х ФВ ЛЖ - 0,021 х мочевая кислота - 0,004 х NT-proBNP -1,254 х (LF 5,2 = 1 или 5,2 = 0) можно рассчитать индивидуальный риск развития летального исхода у больного ХСН в течение года.
Таким образом, LF 5,2 In мс - независимый предиктор развития летального исхода у больных ХСН в течение трех лет наблюдения, повышающий максимальный риск летального исхода в 5 раз, по сравнению с LF 5,2 In мс2. Добавление низкочастотного компонента спектра RR-интервалов повышает чувствительность и специфичность модели развитие летального исхода у больных ХСН в течение трех лет и увеличивает процент используемой выборки до 70%. СПВА является самостоятельным прогностическим фактором. При наличие у больных ХСН СПВА 12 м/с увеличивается риск развития ССО в течение года в 2 раза, максимальный риск при этом увеличивается в 4 раза по сравнению с пациентами, имеющими СПВА 12 м/с. СПВА и низкочастотный компонент спектрального анализа ВСР могут являться не только дополнительными факторами риска ССО у больных ХСН, но и использоваться для оценки проводимой терапии.
Проверка работоспособности многофакторной модели - развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
Все модели многофакторного анализа необходимо проверять на работоспособность, т.е. оценивать их устойчивость и эффективность на разных наборах данных.
Одним из эффективных методов оценки модели является оценка работоспособности модели на дополнительной, вновь набранной выборке. Выборка, на которой происходило построение модели, называется обучающей. Другая выборка, на которой оценивается работоспособность модели, называется экзаменационной [20, 86, 38].
В качестве экзаменационной выборки проведено включение в исследование и динамическое трехлетнее наблюдение за 50 пациентами, совпадающими с основной (обучающей) выборкой по критериям включения и исключения, демографическим и клиническим данным, проводимому лечению (табл. 36, 37).
Выявлено, что все предикторы влияют на развитие ССО у больных ХСН экзаменационной группы в течение одного года наблюдения на уровне р 0,10. Критерий Хи-квадрат для проверки адекватности модели равняется 52,04 при 10 степенях свободы (р 0,0000), что свидетельствует об адекватности построенной модели. Процент дисперсии, объясненной моделью, составляет 53%. Эта статистика подобна коэффициенту детерминации для классической линейной регрессии.
Для установления валидности определенной модели, развитие ССО у больных ХСН в течение трех лет, рассмотрим значимость выявленных независимых предикторов в экзаменационной группе в течение трех лет наблюдения (табл. 39).
Таблица 39 Сводка статистик независимых предикторов ССО у больных ХСН экзаменационной группы в течение трех лет
Установлено, что все предикторы влияют на развитие ССО у больных ХСН экзаменационной группы на уровне р 0,10. Критерий Хи-квадрат для проверки адекватности модели равняется 33,0 при 10 степенях свободы (р 0,0004), что свидетельствует об адекватности построенной модели. Процент дисперсии, объясненной моделью, составляет 52,6%. Эта статистика подобна коэффициенту детерминации для классической линейной регрессии.
Таким образом, рассчитанные модели развития ССО у больных ХСН могут быть использованы в клинической практике для определения индивидуального прогноза пациента с ХСН в течение одного года и трех лет, а так же для контроля за эффективностью проводимой терапии.
При анализе независимых предикторов ССО в течение одного года и трех лет установлено, что факторами риска неблагоприятных событий являются возраст, ИМТ, ЧСС, САД, мочевая кислота, холестерин, NT-proBNP, ВчСРБ, ФВ ЛЖ и приверженность больных к терапии.
Возраст влияет на развитие ССО у больных ХСН на уровне значимости (р 0,10), что допускается статистическим анализом [37, 38, 60]. Отсутствие большего влияния этого классического ФР ССО, вероятно, обусловлено однородностью обследуемой группы, так как 143 (63,5%) пациента в возрасте до 60 лет. Однородность группы по половому признаку, 194 (86,3%) больных -мужчины, возможно, привело к отсутствию влияния такого классического фактора риска, как мужской пол, на развитие ССО.
В нашем исследовании САД 120 мм рт. ст. явилось фактором неблагоприятного прогноза. Низкое АД не позволяет назначить адекватные дозы нейрогормональных модуляторов, что, вероятно, является одним из важных факторов развития ССО.
ЧСС - независимый значимый фактор риска ССО у обследуемых больных ХСН. Медиана ЧСС - 70 [60-88] уд/мин явилась пороговым значением, определяющим риск развития неблагоприятных событий у больных ХСН в течение одного года и трех лет наблюдения. Отсутствие целевых значений ЧСС у каждого второго больного обусловлено как недостаточным приемом 6-блокаторов, так и недостижением рекомендованных доз этих препаратов.
ФВ ЛЖ - независимый значимый фактор риска, оказавший влияние на развитие декомпенсации ХСН, летального исхода и общего числа ССО. Пороговым значением, определяющим риск развития неблагоприятных событий явилась медиана ФВ ЛЖ 40% у обследуемых больных ХСН в течение одного года и трех лет наблюдения. Наличию у каждого второго больного ФВ ЛЖ 40% способствует выраженное ремоделирование сердца, развившееся после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, а так же недостаточная комплаентность пациентов по основным нейрогуморальным модуляторам.
Наиболее значимым фактором риска развития ССО у больных ХСН в настоящее время является ИМТ. В нашем исследовании только 26 (11,6%) пациентов имели нормальную массу тела. У каждого второго (48,9%) пациента ИМТ был более 30 кг/м . Обусловлено, это как инертностью врачей, так и в большей степени пациентов в вопросе по снижению массы своего тела, отсутствием целевых реабилитационных программ и пропаганды здорового образа жизни в средствах массовой информации, а так же трудностью самой проблемы снижения веса и его удержания на должном уровне.
В нашем исследовании повышение уровня мочевой кислоты наблюдалось у 10,7% больных ХСН, у 7,6% мужчин и 3,1% женщин. Гиперурикемия оказывала влияние на развитие ССО у больных ХСН в течение трех лет, всвязи с чем рекомендован более тщательный контроль этого показателя у пациентов с сердечной недостаточностью.
