Введение к работе
Актуальность проблемы. С медицинской точки зрения, всю историю человечества можно разделить на эпохи, отличительными чертами которых являлись «главные» заболевания, часто определявшие направления развития, а порой и судьбы целых народов и государств Какой же «основной диагноз» будет поставлен первой половине XXI века'' Безусловно, ведущими претендентами на этот «титул» являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Наиболее частой причиной развития ХСН является потеря критического количества кардиомиоцитов вследствие ишемического повреждения миокарда ИБС, что, в свою очередь, приводит к необратимому нарушению функции сердца (Бокерия Л А и соавт , 2001, Cleland J et al, 1999) До 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (Kannel W et al 1991)
Достигнутый предел в эксплуатации современных методов лечения болезней сердца и сосудов вновь вернул к жизни давнюю мечту кардиологов — создание регенеративной терапии Ключевую роль в этом направлении должны играть так называемые стволовые клетки (Беленков Ю Н и соавт, 2003, Бокерия Л А, 2003) Использование стволовых клеток — это новое направление медицины, которое потенциально способно перевернуть традиционное представление о возможностях лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы
Наиболее изученным источником стволовых клеток человека является
костный мозг Стволовые клетки костного мозга (СККМ) обладают важными
преимуществами возможностью аутологичного использования,
мультипотентностью, дифференцируясь в условиях m vitro и in vivo в
различные клетки мезенхимального происхождения (фибробласты, хондроциты, а также кардиомиоциты) Полагают, что регенерация органов, содержащих клетки и ткани мезенхимального происхождения, имеет общий биологический механизм (Шумаков В И , 2003)
На сегодняшний день получены значимые результаты фундаментальных и прикладных исследований, адаптированных для восстановительной и заместительной терапии Однако большая часть из них касается применения стволовых клеток в терапии ИБС, включая пациентов с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда) и ишемией нижних конечностей В то же время, практически отсутствуют данные о возможности трансплантации аутологичных клеток для лечения сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца При этом, как стимуляция ангиогенеза и иеомиогенеза, так и плейотроппые эффекты клеточной терапии позволяют предполагать благоприятный эффект от их трансплантации в данной тяжелой категории больных
В связи с этим, целью исследования явилось изучение возможностей использования аутологичных стволовых клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС Задачи исследования:
-
Определить показания к применению мононуклеарных клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС
-
Изучить динамику перфузии и сократительной способности миокарда под влиянием терапии мононуклеарными клетками костного мозга
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования стволовых клеток в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС
Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д м н, проф, член-корр РАМН Ю И Бузиашвили), отделении
рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - д м н , проф член-корр РАМН Б Г Алекян), отделении рентгенохирургических и физиологических методов исследования и лечения с апробацией новейших технологий (руководитель - к м н. Н А Чигогидзе)
Научная новизна исследования: В диссертации подведены первые итоги по оценке возможности, безопасности, эффективности и дальнейшей целесообразности лечения аутологичными стволовыми клетками костного мозга (мононуклеарная фракция) в одной из наиболее тяжелых категорий больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью
Подобных исследований в отечественной литературе не представлено Зарубежный опыт ограничивается небольшим количеством публикаций, посвященных этому вопросу
Практическая значимость: На основании полученных результатов показано, что забор клеточного материала и сама процедура трансплантации аутологичных стволовых клеток костного мозга (интракоронарный доступ) являются безопасными и хорошо переносимыми методами
Несомненным практическим достижением данной работы можно считать научно доказанный положительный клинический эффект интракоронарного введения стволовых клеток костного мозга в тяжелой категории больных, заключающийся как в уменьшении проявлений стенокардии, так и в регрессе признаков сердечной недостаточности через год после клеточной терапии Позитивная динамика в субъективных ощущениях пациентов подтверждается целым спектром параметров неинвазивного обследования улучшение общей сократительной способности миокарда (при ЭхоКГ в покое), повышение толерантности к физической нагрузке (при стресс-ЭхоКГ с тредмил-тестом), изменение качественного соотношения зон асинергии миокарда за счет появления новых жизнеспособных участков (при стресс-ЭхоКГ с добутамином), улучшение сегментарной систолической
функции ЛЖ (при тканевом доплер-ЭхоКГ исследовании), а так же повышение перфузии миокарда (при контрастной ЭхоКГ)
Положения, выносимые на защиту: Показаниями к применению мононуклеарных клеток костного мозга являются сердечная недостаточность высоко функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии при отсутствии возможности хирургического лечения, наличие больших зон постинфарктного кардиосклероза
Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга является безопасной и хорошо переносимой процедурой в группе больных ИБС и сердечной недостаточностью в виду отсутствия осложнений при заборе костного мозга и введения клеточного материала
Клеточная терапия аутологичными стволовыми клетками костного мозга является высокоэффективным методом лечения в неоперабельной группе пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью Положительный клинический результат заключается в переходе в более благоприятный функциональный класс стенокардии и в уменьшении симптомов сердечной недостаточности через год после клеточной терапии. При этом в группе пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства, эффект клеточной терапии выражен меньше
Терапия мононуклеарными клетками костного мозга приводит к улучшению перфузии миокарда в регионе клеточной терапии по данным контрастной ЭхоКГ, при этом увеличение перфузии происходит независимо от проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях Также отмечается улучшение сегментарной сократительной функции миокарда по данным тканевой доплер-ЭхоКГ в зонах клеточной терапии, выражающееся в повышении максимальной систолической скорости
Реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Их можно рекомендовать к
использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах, специализированных отделениях многопрофильных больниц РФ
Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на объединенной научной конференции НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 15 июня 2006)
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 110 иностранных источников Работа содержит 18 таблиц, 21 диаграмму и рисунков
