Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая сердечная недостаточность – наиболее частое осложнение всех органических болезней сердца. Она отмечается не менее чем у 1-2% взрослого населения, а у лиц старше 70 лет – у 10-25%. По результатам Фремингемского исследования частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2,7 на 1000 всех обращений в год, а число больных ХСН - 2% от всех госпитализированных в стационары [Cowie M.R., Mosterd A., 1997]. Особо остро эта проблема стоит перед отечественным здравоохранением. Так, по данным российского исследования ЭПОХА-О-ХСН, однолетняя смертность больных ХСН остается по-прежнему высокой, достигая 30% в год [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2003]. Этот уровень лишь немного лучше показателей однолетней смертности 10-летней давности, который отмечался до эпохи ингибиторов АПФ. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [Беленков Ю.Н. 2007].
В последние годы в дополнение к кардиальной, кардиоренальной, гемодинамической и нейрогуморальной концепциям прогрессирования ХСН получила развитие теория иммунной активации. В настоящее время иммунная теория патогенеза ХСН привлекает к себе все большее число сторонников [Насонов Е.Л., Беленков Ю.Н., 1999, Ольбинская Л.И., 2002]. Хорошо известно, что иммунная система организма отвечает не только при инфекционных агрессиях, но реагирует также на любое стрессовое воздействие, в том числе – на ишемию, гемодинамическую перегрузку, интоксикацию, то есть на те воздействия, которые способствуют возникновению и прогрессированию ХСН [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001].
К иммунологическим маркерам, клиническое значение которых в последние годы является предметом наиболее интенсивных исследований в кардиологии, относятся белки острой фазы воспаления - провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-a (TNF-a), интерлейкины 1 и 6 (IL-1 и IL-6). Кроме того, цитокины TNF-a и IL-6 играют важную роль в реализации таких процессов, как гиперкоагуляция крови, развитие гиперлипидемии, нарушение регуляции сосудистого тонуса, формирование эндотелиальной дисфункции, развитие острого коронарного синдрома, развитие отрицательного инотропного эффекта и ремоделирования сердца [Mann D.L. et al., 2002]. Также повышенный уровень TNF-a способствует развитию сердечной кахексии или синдрома растраты (потери) у пациентов с IV ФК ХСН, характеризующегося потерей массы тела и анорексией [Ольбинская Л.И., 2002].
Факт патогенетической взаимосвязи ХСН и повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов в настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнений, а основная дискуссия ведется лишь вокруг вопроса о причинно-следственном характере этой связи. Исследователи последних лет отводят экспрессии провоспалительных цитокинов не подчиненную роль, а ставят ее в ряд первопричин развития и прогрессирования ХСН. Косвенным подтверждением этой теории являются положительные результаты применения препаратов, способных снижать синтез провоспалительных цитокинов и улучшать при этом клиническое течение ХСН. В связи с этим изучается возможность применения препаратов с противовоспалительными свойствами, такими как статины и пентоксифиллин, в лечении ХСН [Сметанина И.Н. и соавт., 2006, Sola S. et al., 2006, Batchelder K. et al., 2005, Gonta A. et al., 2006., Sliwa K. et al., 2004].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что сердечная недостаточность значительно ухудшает качество жизни пациентов, ограничивая их функциональные возможности, в том числе способность справляться с обычными повседневными нагрузками – самообслуживанием, социальными и психоэмоциональными нагрузками, снижает положительное эмоциональное восприятие жизни [Гендлин Г.Е., 2000, Aaronson K.D., 1998].
Однонаправленность полученных результатов в исследованиях последних лет, несмотря на немногочисленность этих работ, позволяют предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных с ХСН при назначении статинов и пентоксифиллина. Однако до настоящего времени механизмы влияния данных препаратов в сочетании с традиционной терапией на клинико-функциональное состояние, параметры внутрисердечной гемодинамики и сократимости миокарда, уровень нейрогормонов и провоспалительных цитокинов у больных ХСН, а также качество жизни этих пациентов остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности за счет использования ингибитора 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктазы симвастатина и ингибитора синтеза фактора некроза опухоли- пентоксифиллина.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническую эффективность симвастатина и пентоксифиллина в комплексном лечении иАПФ, -блокаторами и диуретиками у больных ХСН на стационарном и постгоспитальном этапах лечения.
2. Уточнить влияние 6-месячной терапии симвастатином и пентоксифиллином в сочетании со стандартным лечением на уровень провоспалительных цитокинов (TNF- и IL-6) и высокочувствительного С-реактивного белка у больных ХСН.
3. Определить влияние 6-месячного лечения симвастатином и пентоксифиллином в сочетании со стандартной терапией на уровень нейрогормонов плазмы крови (АII, ЭТ-1) у больных ХСН.
4. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики, сократимости и особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ХСН в процессе 6-месячного лечения симвастатином и пентоксифиллином в сочетании с базисной терапией.
Научная новизна.
Полученные данные расширяют представления о механизмах развития ХСН с учетом теории иммунного воспаления. Впервые использован новый комплексный подход к оценке выраженности ХСН по клинико-инструментальным данным с учетом концентрации в крови уровня нейрогормонов (АII, ЭТ-1, BNP), провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-6) и высокочувствительного С-реактивного белка.
Впервые проанализировано влияние симвастатина и пентоксифиллина на уровень систолического и диастолического АД у пациентов с сопутствующей АГ, достоверное снижение которого до целевых значений отмечено лишь в группе симвастатина, независимо от степени нарушения функции эндотелия.
Установлено, что дополнительное назначение симвастатина сопровождалось улучшением клинико-функционального состояния больных ХСН независимо от выраженности признаков иммунного воспаления и степени нарушения функции эндотелия. Тогда как при дополнительной терапии пентоксифиллином улучшение клинико-функционального состояния отмечалось лишь у больных с начальными и умеренными проявлениями сердечной недостаточности, без выраженных признаков иммунного воспаления и с сохраненной функцией эндотелия.
При сравнительной оценке пентоксифиллина и симвастатина отмечено положительное влияние последнего на параметры внутрисердечной гемодинамики, в том числе и индекс сферичности, а также снижение индекса массы миокарда левого желудочка у больных сердечной недостаточностью. В то же время лечение пентоксифиллином в сочетании с базисной терапией сопровождалось улучшением этих показателей лишь у пациентов с умеренными проявлениями ХСН.
Кроме того, назначение симвастатина больным как при начальных и умеренных проявлениях сердечной недостаточности, так и при выраженной декомпенсации ХСН способствовало дополнительному существенному улучшению качества жизни. Впервые дана сравнительная оценка влияния симвастатина и пентоксифиллина на индекс качества жизни, который достоверно вырос также лишь в группе симвастатина.
Впервые показано, что симвастатин может быть использован в качестве дополнительного средства в комплексном лечении ХСН как при начальных и умеренных проявлениях сердечной недостаточности, так и при выраженной декомпенсации. Однако назначение пентоксифиллина больным с III-IV ФК ХСН представляется не целесообразным.
Практическая значимость.
На основании проведенного исследования показано, что 6-месячное лечение симвастатином и пентоксифиллином в сочетании с базисной терапией ХСН приводит к достоверному улучшению клинического состояния, значимому снижению функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности, а также увеличению дистанции 6-минутной ходьбы. Комплексная терапия ХСН с учетом общепринятых стандартов, дополнительно включающая симвастатин, позволяет замедлить прогрессирование болезни независимо от выраженности декомпенсации сердечной недостаточности и существенно улучшить качество жизни, тогда как терапия пентоксифиллином показана лишь при начальных или умеренных проявлениях ХСН. Длительная терапия симвастатином у больных хронической сердечной недостаточностью приводит к благоприятным изменениям показателей внутрисердечной гемодинамики за счет улучшения геометрии левого желудочка и его сократимости, а также сопровождается нормализацией показателей ремоделирования.
Определены количественные критерии выраженности признаков иммунного воспаления и степени нарушения функции эндотелия, динамический контроль которых в крови (уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, уровень нейрогормонов – в плазме) у пациентов с ХСН на фоне комплексного лечения может служить дополнительным маркером прогноза заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Длительная терапия симвастатином в сочетании с комплексной терапией ингибиторами АПФ, -блокаторами и диуретиками сопровождается достоверным улучшением клинико-функционального состояния и качества жизни больных ХСН независимо от стадии заболевания.
-
6-месячная комплексная терапия ингибиторами АПФ, -блокаторами, диуретиками и пентоксифиллином сопровождается улучшением клинического состояния и качества жизни лишь у больных ХСН I-II ФК.
-
Дополнительное назначение симвастатина в сочетании с базисной терапией приводит к значительному снижению уровня провоспалительных цитокинов и нейрогормов, что свидетельствует о плейотропном влиянии препарата на выраженность иммунного воспаления и функцию эндотелия у больных ХСН независимо от стадии заболевания.
-
Длительная терапия симвастатином в сочетании с комплексной терапией ингибиторами АПФ, -блокаторами и диуретиками сопровождается снижением линейных и объемных показателей внутрисердечной гемодинамики, а также индекса массы миокарда левого желудочка и уменьшением нагрузки на его стенку.
Личный вклад: самостоятельно был проведен набор 88 больных, включенных в исследование. Лично проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ с последующим анализом, кроме того, проводился 6-минутный тест ходьбы пациентам на всех этапах исследования, а также оценка качества жизни больных, забор образцов плазмы и сыворотки крови для соответствующего анализа с дальнейшим титрованием проб. Лично проводилась статистическая обработка и анализ медицинской информации.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены и используются в отделениях кардиологии и терапии ГКБ №33 им. А.А. Остроумова г. Москвы.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО и госпитальной терапии №1 МГМСУ, а также кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 17 сентября 2007года. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура работы.
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4237/197204.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс] Волковская Ирина Васильевна")
