![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/b/3374/197204.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/d/3961/197204/450/1.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/d/3961/197204/450/2.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/d/3961/197204/450/3.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/d/3961/197204/450/4.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
![Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/d/3961/197204/450/5.png "Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности 9
1.2. Современная модель регенерации миокарда человека 12
1.3. Роль заместительной клеточной терапии при заболеваниях сердца 16
1.4. Общие вопросы терапии стволовыми клетками в кардиологии 30
1.5 Трансплантация стволовых клеток в миокард: клинический опыт 35
Глава II Материалы и методы исследования 46
2.1. Клиническая характеристика пациентов 46
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Электрокардиографические методы 53
2.2.2. Холтеровское мониторирование 53
2.2.3. Проба с физической нагрузкой на тредмиле 54
2.2.4. Эхо-кардиография 54
2.2.5. ОФЭКТ миокарда ЛЖ с 99тТс-тетрофосмином физической нагрузкой 56
2.2.6. Позитронная эмиссионная томография 60
2.2.7. Селективная коронароангиография 61
2.2.8. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей 63
2.2.9. Лабораторные методы исследования 64
2.2.10. Методология исследования качества жизни 64
2.3. Метод выделения и получения клеток-предшественников CD 133+ 66
2.4. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 69
Глава III Результаты исследования 71
3.1. Результаты оценки перфузии миокарда ЛЖ с помощью однофотоннои эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99тТс-тетрофосмином . 78
3.2. Оценка перфузии в зависимости от способа введения аутологичных клеток-предшественников CD 133+ 91
3.3. Оценка качества жизни пациентов 99
3.4. Клинические примеры использования аутологичных клеток-предшественников CD 133+ 102
Обсуждение 113
Заключение 126
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Указатель литературы 132
- Эпидемиология хронической сердечной недостаточности
- Современная модель регенерации миокарда человека
- Клиническая характеристика пациентов
- Результаты оценки перфузии миокарда ЛЖ с помощью однофотоннои эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99тТс-тетрофосмином
Введение к работе
Последние десятилетия XX века ознаменовались бурным развитием молекулярной медицины, обусловившим прогресс во многих областях медицинской науки. Развитие биотехнологии, молекулярной и клеточной биологии позволило использовать клеточный материал в качестве средства для лечения многих заболеваний. Так уже сейчас клеточная терапия успешно используется для лечения сахарного диабета, различных форм печёночной недостаточности, при болезни Паркинсона, для лечения миодистофиии Дюшена. Между тем возможности клеточных технологий в кардиологии остаются малоизученными и нереализованными [28,29].
Отсутствие регенераторной способности миокарда у взрослых млекопитающих давно стало общепризнанным фактом: кардиомиоциты не пролиферируют, замещение дефекта сердечной мышцы происходит без их участия, в основном за счёт пролиферации клеток стромы - фибробластов [23,24,78]. Однако опубликованные недавно данные показали наличие митотических веретён в кардиомиоцитах после повреждения миокарда. Остаётся непонятным, происходит ли в этих клетках только репликация ДНК и деление ядра (кариокинез) или же они действительно делятся (цитокинез). Редкость обнаружения делящихся кардиомиоцитов в сердце вызывает сомнение, что этот механизм играет большую роль в in situ пролиферации кардиомиоцитов и репарации сердечной мышцы. Действительно при хронической сердечной недостаточности и после ОИМ репарация миокарда происходит в основном за счёт гипертрофии кардиомиоцитов, чем за счёт их деления [38,42]. При остром инфаркте миокарда происходит некроз ткани миокарда с замещением этого участка соединительной тканью, приводящий к необратимому нарушению функции сердца и в конечном итоге к сердечной недостаточности [10,114].
По данным мировой литературы, главной причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) является ИБС - 70%, клапанные пороки сердца - 15%, кардиомиопатии - 8%, другие причины - около 7% [3,4,8,13,14]. Крупноочаговый инфаркт миокарда, вызывающий нарушение локальной сократимости, с последующим снижением общей сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ является наиболее частой причиной ХСН [18,19,32,57,80].
В настоящее время ХСН остается основной проблемой кардиологии, а в связи с прогрессивным увеличением количества больных с ХСН во всех странах мира, в том числе в России, - и важной общегосударственной проблемой. Несмотря на успехи консервативной терапии в лечении ХСН и оперативных методов лечения, таких как коронарное шунтирование, кардиомиопластика, трансплантация сердца, механическая поддержка (внутриаортальная баллонная контрпульсация, обход желудочков, искусственное сердце), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация прогноз этой категории больных остаётся неблагоприятным [1,2,8, 11, 16].
Все это послужило мощным стимулом к совершенствованию существующих и поиску принципиально новых, доступных и эффективных методов коррекции функциональной несостоятельности миокарда.
Трансплантация донорских клеток является новой терапевтической стратегией, позволяющей расширить возможности лечения сердечной недостаточности [5,37,49]. По данным литературы, трансплантация различных видов донорских клеток (эмбриональные стволовые клетки, скелетные миобласты, стволовые клетки костного мозга и др.) способствует улучшению функционального состояния пораженного миокарда, что само по себе или в сочетании с хирургической реваскуляризацией миокарда может явиться альтернативным методом лечения больных, страдающих тяжелой формой сердечной недостаточности [15,24,26,35,36,46,70,84,90,106,110,124,131,164].
При этом полагают, что восстановление функции миокарда может быть достигнуто путём увеличения количества сократительных клеточных элементов в миокарде и/или путём повышения функционального резерва кардиомиоцитов реципиента за счет стимуляции в них процессов внутриклеточной регенерации [25,55,68,133,163].
В настоящее время возможности клеточной терапии путем трансплантации клеток различных фенотипов в миокард интенсивно изучаются. Не имея стойкой теории механизма ремоделирующего действия трансплантированных клеток, предполагается, что клеточная терапия может решить следующие проблемы: 1- предупреждение развития постинфарктной аневризмы; 2 - замедление процессов ремоделирования ЛЖ; 3 - ограничение очага некроза; 4 - улучшение диастолических свойств миокарда; 5 -улучшение сократительной функции сердца; 6 - улучшение перфузии миокарда [48].
Таким образом, несмотря на то, что в области клеточной терапии остается немало спорных вопросов, большинством исследователей данная методика рассматривается как альтернатива трансплантации органов и представляется весьма перспективным в лечении сердечной недостаточности.
Учитывая все сказанное выше, целью нашего исследования явилось оценить результаты использования клеточных технологий (аутологичных клеток-предшественников CD 133+) при лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью различной этиологии.
В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи исследования:
Оценить безопасность использования клеточных технологий (CD 133+) в комплексном лечении больных со сниженной сократительной способностью миокарда по данным клинико-инструментальных методов иссследований.
Определить наиболее эффективные пути введения клеточного материала (интракоронарно, интрамиокардиально) у больных с сердечной недостаточностью по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда. 3. Разработать критерии отбора больных для применения клеточной терапии (аутологичных клеток-предшественников CD 133+).
Научная новизна и практическая значимость:
Клеточная терапия является перспективным и многообещающим методом лечения больных с тяжелыми формами сердечной недостаточности. Описанные в литературе опыты экспериментального и клинического применения клеточных технологий, позволяют надеяться на то, что скоро они могут занять достойное место в лечении данной категории пациентов наряду с другими методами лечения, а так же в сочетании с ними.
Работа является одним из первых в нашей стране исследованием, в котором изучены вопросы безопасности и перспективности использования клеточных технологий (аутологичных клеток-предшественников CD 133+) в комплексном лечении больных с недостаточной сократительной способностью миокарда по данным клинико-инструментальных методов исследований. Результаты, полученные в ходе исследований, позволили определить наиболее эффективные пути введения клеточного материала (интракоронарно, непосредственно в миокард) и сформулировать критерии отбора больных для применения данного метода лечения.
Эпидемиология хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушения нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической и диастолической кардиальной дисфункции [8,81].
Последнее десятилетие ознаменовалось не только кардинальными изменениями во взглядах на патогенез и лечение ХСН, но также проведением целого ряда крупномасштабных многоцентровых эпидемиологических исследований. Данные американских и европейских эпидемиологических исследований CONSENSUS, TRASE, RADIANCE, а также результаты национального проспективного исследования «Эпоха - ХСН» однозначно свидетельствуют о том, что сердечная недостаточность до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы и является одной из главных проблем здравоохранения всех экономически развитых стран [4,16,18,72].
Согласно результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленных диагнозов ХСН составила 2,5 - 2,7 на 1000 всех обращений в год. По результатам национального эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн. новых ее случаев [19]. При ХСН I функционального класса (ФК) ежегодная смертность составляет 1 - 12%, при ФКII - 20%, при ФК III - 40%, при ФК IV-66%.
Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в отличие от таковых при многих других видах сердечно-сосудистой патологии заболеваемость и распространенность ХСН ежегодно возрастает, увеличивается доля прогностически неблагоприятных больных ХСН ишемической этиологии. Ежегодно число вновь диагностируемых случаев СН среди лиц в возрасте 35-65 лет составляет 3 случая на 1000, а в группе 65 лет и старше - 10 на 1000 [3,19].
ХСН развивается чаще у мужчин, чем у женщин, и находится в прямой зависимости от уровня АД [32,80]. Среди лиц старше 60 лет, особенно мужского пола, не страдающих ИБС с приступами стенокардии и считающих себя здоровыми, при специальном инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузочных проб в 11,5% случаев выявляют начальную стадию ХСН [81, 107].
Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризует высокий уровень инвалидизации и смертности [18,108]. От всех случаев ХСН независимо от причины и ФК ежегодно умирают 10% больных; 5-летняя смертность составляет 62% у мужчин и 43% - у женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы, рак толстой кишки). Среднее время жизни составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин [32,141,142].
Продолжительность периода от начала заболевания до появления первых клинических признаков ХСН зависит от ряда причин, в том числе от сочетания нескольких заболеваний, образа жизни больного, присоединения интеркуррентных заболеваний [16]. От момента возникновения органического заболевания сердца до появления первых признаков ХСН проходят годы и десятилетия, иногда ХСН развивается довольно быстро.
«Вклад» различных нозологии в структуру заболеваемости ХСН значительно отличается в зависимости от типа исследования [57]. В популяционных работах самой частой причиной ХСН признается артериальная гипертония (АГ). Так, например, по данным Фремингемского исследования (1971-1993 г.г.), АГ в «чистом» виде или в комбинации с ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин [4,72]. В то же время при исследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении, основной причиной декомпенсации является ИБС и некоронарогенные поражения миокарда (дилатационная кардиомиопатия - ДКМП, миокардиты) [107].
По данным исследования G.Sutton и соавт. [141], выполненного в госпитале Северо-Западного округа Лондона, на долю ИБС приходится 41% всех случаев ХСН, на долю кардиомиопатий - 37%, на пороки сердца - 9%, а на гипертонию 6%.
Несмотря на такой разброс данных, полученных в популяции и в стационаре, очевидно, что ишемическая болезнь сердца в настоящее время является основной причиной ХСН и встречается у 40-60% декомпенсированных пациентов [107].
Современная модель регенерации миокарда человека
Проблема регенерации сердечной мышцы много лет вызывает дискуссии ученых и медиков. С развитием науки о стволовых клетках возникли новые споры относительно наличия стволовых клеток сердца. Как известно, в скелетной мускулатуре имеется популяция сателлитных клеток; эти клетки обладают свойствами стволовости, пролиферируя и дифференцируясь в скелетные миоциты. Подобных клеток в сердце млекопитающих найдено не было [21].
Если клетки миокарда не способны к регенерации из-за отсутствия популяции клеток-предшественников, то каким же образом сердце десятилетиями выполняет свою сократительную функцию? Две текущие гипотезы, каждая из которых имеет экспериментальные подтверждения, могут дать ответ на поставленный вопрос: /. Присутствие стволовых клеток сердца
То есть наличие в миокарде клеток, которые все-таки могут вступать в клеточный цикл уже во взрослом организме. Однако остаётся неясным, какие именно клетки делятся и что считать стволовыми клетками сердца (СКС). Стволовые клетки сердца обнаруженные в миокарде [41,115,153] представляет собой популяцию быстро растущих и делящихся клеток, замещающих взрослые миоциты и происходящих от более примитивных предшественников.
Проблемные вопросы регенерации сердца в свое время изучала научная группа Полежаева Л.В. [1965г.]. Исследователи обнаружили в сердцах крыс клетки миобластоидной морфологии, которые появлялись после повреждения миокарда и лечения его с помощью различных биологически активных веществ. Этим клеткам приписывалась важная роль в регенерации миокарда, и в наше время их нарекли бы взрослыми региональными стволовыми клетками сердца [22]. Однако работы Полежаева не были подтверждены в других лабораториях.
Осень 2003 года ознаменовалась сразу несколькими свидетельствами существования стволовых клеток сердца во взрослом организме. СКС были идентифицированы по поверхностным антигенам C-kit у крыс [41] и Sca-1 мышей [115]. В работе Laugwitz et al. было показано присутствие стволовых (isl-l+) клеток в постнатальном сердце крыс, мышей и человека [87]. Эта группа показала, что isl-l+ клетки представляют собой аутентичную эндогенную популяцию предшественников (кардиобластов), которые демонстрируют высокую способность к дифференцировке в клетки с фенотипом кардиомиоцитов, со стабильной экспрессией маркеров и отсутствием слияния. Регенерация повреждённого миокарда за счёт СКС совсем недавно была изучена и у собак [98].
В работе группы итальянских ученых под руководством Anvresa Р. детально изучена популяция стволовых клеток, присутсвующих в миокарде человека и обеспечивающих его регенерацию после инфаркта [38].
Был проанализирован аутопсийный материал 20-ти человеческих сердец после острого инфаркта миокарда, трансплантации сердца, хронической ишемической кардиомиопатии и 12 контрольных сердец. СКС идентифицировали по экспресии c-kit, MDR-1, Sca-1-like epitope, кроме того эти клетки были негативны по факторам транскрипции и структурным белкам кардиомиоцитов, не экспрессировали гемопоэтичекие эндотелиальные маркеры. Исследователи попытались определить способность СКС к делению и дифференцировке в кардиомиоциты, гладкие миоциты, эндотелий. Кроме того, изучали старение и апоптоз этих клеток, их локализацию и влияние на регенерацию миокарда и ангиогенез.
Повышенное количество СКС было достоверно зафиксировано при остром и хроническом инфарктах по сравнению с контролем (с 1,5% в контроле до 28 % в случае острого инфаркта). Количество СКС при остром инфаркте было выше, чем при хронической ишемии, с максимальной концентрацией клеток в пограничной зоне. Активность теломеразы и митотический индекс увеличивались пропорционально количеству СКС.
Таким образом, ученые заключили, что во взрослом сердце присутствует пул СКС, активирующийся в ответ на ишемию ткани. Потеря функционально значимых СКС при хронических ишемических кардиомиопатиях может лежать в основе прогрессивного "изнашивания" миокарда и его гибели. При ишемическом повреждении происходит довольно стремительная апоптотическая гибель СКС. Вместе с тем эти клетки не способны мигрировать в зону инфаркта. Показано, что СКС имеют определенную локализацию во взрослом ишемизированном сердце, а именно в периинфарктной зоне или достаточно близко от этой области - именно там они могут делиться и дифференцироваться, ремоделируя поврежденный миокард. Однако до сих пор, остаётся неясным, насколько функционально компетентны терминально дифференцированные клетки миокарда, происходящие из СКС [38].
Подобное исследование было проведено в 2003 году, в биоптатах сердец пожилых людей (относительно здоровых, с гипертрофией миокарда, а также больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией) также были найдены C-kit+ клетки [78]. Таким образом, несколько независимых лабораторий описывают различные стволовые популяции сердца взрослого организма млекопитающих. II. Хоуминг циркулирующих предшественников Хоуминг - способность клеток к миграции в "нужное место" - "родной" орган и ткань (в свою стволовую нишу) или в область повреждения. Безусловно, миграционная способность клеток обусловлена биохимическими сигналами, исходящими из "нужной" области, системой рецепции клетки и способностью к хемотаксису. В недавних исследованиях была показана высокая миграционная способность стволовых клеток костного мозга в область повреждения [43]. Такие работы были выполнены на моделях трансплантации меченых клеток костного мозга при повреждениях миокарда, головного мозга, печени и лёгких.
В ряде работ, изучающих эффекты трансплантации костного мозга и ортотопической трансплантации сердца реципиентам мужчинам от доноров женского пола, указывалось на способность циркулирующих в крови реципиента СК костного мозга дифференцироваться in vivo в клетки миокарда [112, 120]. При этом у мужчин - реципиентов в пересаженном им донорском (женском) сердце обнаруживалось 0,35+0,07% кардиомиоцитов с Y-позитивной хромосомой. Число кардиомиоцитов с ядром содержащим Y-хромосому в донорском сердце увеличивалось прогрессивно с ростом индекса острого отторжения трансплантированного сердца. Авторы полагают, что источником появления в миокарде новых кардиомиоцитов являются циркулирующие в крови реципиента стволовые клетки костного мозга, которые, попав в соответствующее микроокружение под воздействием пока еще не полностью выясненных факторов, дифференцируются в кардиомиоциты.
Клиническая характеристика пациентов
В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 22 пациентов: 10 - с ишемической болезнью сердца и 12 с идиопатической дилатационной кардиомиопатией, которым была выполнена трансплантация аутологичных стволовых клеток-предшественников (CD 133+). Среди них было 18 мужчин и 4 женщины. Возраст пациентов колебался от 20 до 72 лет и составил в среднем 49,3 ± 14,5 года.
Диагноз ИБС и идиопатической ДКМП был установлен на основании клинической картины заболевания, анамнеза и данных инструментальных методов исследования. Всем пациентам до операции выполняли рутинное клиническое обследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию, пробу с физической нагрузкой на тредмиле, холтеровское ЭКГ-мониторирование, трансторакальную эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию, а также стандартные лабораторные методы обследования.
Длительность анамнеза ИБС составила 3-11 лет (в среднем 6,1 ± 3,0), анамнез идиопатической ДКМП - от 0,5 до 48 лет. Все больные ИБС перенесли инфаркт миокарда в сроки 2-8 лет до вмешательства и на ЭКГ у них регистрировались рубцовые изменения. У 5 пациентов ИБС имелась постинфарктная аневризма левого желудочка. Стенокардия IV ФК (по классификация канадского общества кардиологов - CCS) имела место у 6 больных с ИБС. У всех пациентов с идиопатической ДКМП была выявлена недостаточность атриовентрикулярных клапанов III-IV ст.
Все пациенты, включённые в исследование были отнесены к III-IV ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
До вмешательства в 15 случаях были выявлены следующие нарушения ритма сердца: пароксизмальная мерцательная аритмия - 8 (36%) больных, постоянная форма фибрилляции предсердий у 3 (14%) пациентов и желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Lown у 7 (31,8%) пациентов, желудочковая тахикардия в анамнезе отмечалась у 3 (13,6%) больных.
Средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка по данным трансторакальной Эхо-КГ составила 37,7 ± 13,7% (колебалась от 17 до 52%) в группе больных ИБС и 28,4 ± 7,2 (колебалась от 20 до 46%) в группе пациентов с идиопатической ДКМП. Среди больных ИБС конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ в среднем составил 173,7+119,5 мл (от 55 до 436 мл), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ составил 262,1±122,7 мл (от 122 до 526 мл). У больных идиопатической ДКМП КСО ЛЖ составлял в среднем 214,1±52,6 мл (от 99 до 289) и КДО ЛЖ - 296,3+56,2 (от 186 до 394 мл). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.
Наличие атеросклероза коронарных артерий документировано данными селективной коронарографии. У больных идиопатической ДКМП гемодинамических стенозов коронарных артерий выявлено не было. Однососудистое поражение выявлено у 1 больного ИБС, двухсосудистое - у 2 пациентов и многососудистое - в 7 случаях. В таблице 3 представлены сведения о локализации и степени тяжести стенозирования коронарных артерий у больных ИБС (п=10).
Всем больным до оперативного лечения проводилась медикаментозная терапия в различных комбинациях и в индивидуально подобранных дозах. Прогрессирующий характер заболевания, низкая толерантность к физической нагрузке на фоне приема значительных доз препаратов, существенно ограничивающая физическую активность пациентов и других осложнений явились показаниями к оперативному вмешательству. Критериями включения в исследование считали: 1. ИБС. ПИКС. Стенокардия напряжения III-IV ФК (по CCS); 2. ХСН III-IV ФК СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA); 3. Наличие ишемизированной зоны с жизнеспособным миокардом по данным ЭХО-КГ, сцинтиграфии миокарда, ПЭТ, признанной нешунтабельной и/или непригодной для транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБАП). 4. Невозможность реваскуляризации зоны инфаркта; 5. Наличие идиопатической ДКМП; 6. Согласие пациента (все пациенты, вошедшие в проводимые исследования подписали информированные согласия). В исследование не включались пациенты: 1. сОИМ; 2. Хронической почечной недостаточностью (креатинином плазмы 2,5 мг/дл), 3. Печеночной недостаточностью (с уровнем АЛТ и ACT в 2 раза превышающих верхнюю границу нормы); 4. Опухолями в анамнезе последних 5 лет, Область введения определялась на основании АКГ, сцинтиграфии, позитронно-эмиссионной томографии, как зона жизнеспособного миокарда с нарушенной перфузией.
Результаты оценки перфузии миокарда ЛЖ с помощью однофотоннои эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 99тТс-тетрофосмином
Для изучения изменения перфузии миокарда оперированных больных, нами был проведен анализ изменения перфузии миокарда у наших пациентов по данным ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином. Все сегменты в обеих группах пациентов были подразделены на 2 подгруппы: леченные (согласно зонам миокарда, в которые были введены аутологичные клетки-предшественники CD 133+), нелеченные. Сначала мы проанализировали средние показатели накопления РФП (%) в каждой группе без разделения их по степени исходного нарушения перфузии.
Леченные сегменты: Как видно из этих таблиц, в леченных сегментах у пациентов у пациентов ИБС отмечается достоверное увеличение накопления РФП (прирост от 10% и более) на нагрузке в поздние сроки после операции (к 1 году). В покое мы не наблюдали достоверных изменений перфузии миокарда в этих зонах. У пациентов ДКМП на нагрузке также наблюдался достоверный прирост перфузии в отдаленном постоперационном периоде (прирост накопления РФП в сроки к 1 году). Изменений перфузии в покое не отмечали.
Результаты исследования нелеченных сегментов показали, что для них характерно отсутствие каких-либо существенных изменений в динамике.
Таким образом, посегментарный анализ показателей накопления РФП по всем сегментам (без разделения на группы в зависимости от исходного накопления РФП) выявил наличие не столь выраженных, но статистически достоверных положительных изменений в леченных сегментах обеих групп больных в плане увеличения накопления РФП при обследовании через год после операции. В нелеченных сегментах накопление РФП либо не изменяется существенно в динамике, либо становится меньше исходного.
Сегментарная оценка перфузии в динамике в зависимости от исходного (дооперационного) состояния миокарда
Для того, чтобы понять в каких именно сегментах происходили изменения и с чем это было связано, следующим этапом мы решили проанализировать сегментарную оценку накопления РФП в зависимости от исходного состояния миокарда. Результаты исследования представлены в таблицах, где сегменты сгруппированы по степени дооперационного нарушения перфузии (0 - 75%, 1 - 51-74%, 2 - 30-50%, 3 - 30%).
Нами были выявлены следующие тенденции в изменении перфузии миокарда: Леченные сегменты. В группе больных ИБС при нагрузке наибольший достоверный прирост накопления РФП наблюдался с 6 месяцев после операции в сегментах с исходно сниженной перфузией (1,2,3 подгруппы) и отсутствовал в сегментах с исходно нормальным накоплением РФП (0 подгруппа). В группе больных с ДКМП при нагрузке отмечено достоверное увеличение накопления РФП в подгруппах со значительным (2,3 подгруппы) исходным снижением накопления. Данная положительная тенденция сохраняется в течение года, приводя к увеличению накопления РФП в миокарде к концу года по сравнению с ранними постоперационными исследованиями. Изменения в 0 подгруппе (с исходно нормальным накоплением РФП) несущественны. Исследования в покое в группе пациентов с ИБС (таблица 11) не выявили достоверных изменений перфузии в течение года по сравнению с исходным уровнем. Однако, в подгруппе с исходно выраженным (3) снижением накопления РФП получено достоверное улучшение постоперационных показателей в сравнении с дооперационными в отдалённом сроке (к 1 году). Результаты исследований в группе больных ДКМП в покое (таблица 11) свидетельствуют о достоверном приросте перфузии в течение года после операции в подгруппах 2,3. Изменения в 0 и 1 подгруппах несущественны и практически не выходят за пределы нормальных.
Таким образом, в результате сегментарной оценки перфузии были выявлены следующие тенденции в динамике накопления РФП:
1. Достоверное улучшение перфузии (увеличение накопления РФП) после операции определяется у больных и ДКМП и ИБС в леченных сегментах с исходно сниженным накоплением (от 74 до 10 % - это 1, 2 и 3-я подгруппы) при нагрузке и в покое.
2. В основном прирост накопления РФП после операции в леченных сегментах с исходно сниженным накоплением отмечается сроки от 6 месяцев до 1 года. Мы склонны объяснять эту тенденцию к улучшению перфузии миокарда в течение года выраженным влиянием неоангиогенеза.
3. Отсутствие существенных изменений у пациентов обеих групп в подгруппе с исходно нормальным накоплением РФП.
4. В нелеченных сегментах у наших пациентов не отмечается никаких достоверных изменений. Цифры накопления РФП в них, в течение года, незначительно колеблются вокруг исходных дооперационных, прироста числа нормокинетичных сегментов не выявляется.
