Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 7
ВВЕДЕНИЕ 10
Глава 1. ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
НА ФОРМИРОВАНИЕ И/ИЛИ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 18
1.1. Причины формирования и/или прогрессирования сердечной
недостаточности у больных ишемической болезнью сердца
после прямой реваскуляризации миокарда
и/или аневризмэктомии 18
1.1.1. Эффективность аортокоронарного шунтирования
в профилактике и лечении сердечной недостаточности
у больных ишемической болезнью сердца высокой
степени риска 18
Дооперационные факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности 22
Интраоперационные факторы, влияющие
на возникновение и прогрессирование сердечной
недостаточности 31
1.1.2. Влияние аневризмэктомии на формирование
и прогрессирование сердечной недостаточности
у больных ишемической болезнью сердца 39
1.1.3. Влияние эндоваскулярной реваскуляризации миокарда
(стентирование коронарных артерий) на формирование
и прогрессирование сердечной недостаточности
у больных ишемической болезнью сердца 45
1.2. Нейрогенные механизмы регуляции кровообращения у больных
ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью . 53
Вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Влияние хирургических и терапевтических методов лечения 53
Кардиопульмональный барорефлекс у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Влияние хирургических
и терапевтических методов лечения ., 59
Нейрогуморальные модуляторы в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью . 64
(З-Адреноблокаторы в лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью 67
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных ишемической болезнью сердца
с сердечной недостаточностью 73
1.3.3. Антагонисты рецепторов I типа к ангиотензину II
в лечении больных ишемической болезнью сердца
с сердечной недостаточностью 78
. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 81
Оценка сократительной способности миокарда 81
Эхокардиография 81
Вентрикулография 83
Суточное мониторирование электрокардиограммы 83
Анализ вариабельности ритма сердца спектральными
и неспектральными методами 85
Исследование параметров периферической гемодинамики в сосудах верхней трети предплечья методом окклюзионной
плетизмографии 86
Определение вазомоторного компонента
кардиопульмонального барорефлекса 88
Определение показателей почечной гемодинамики 89
2.7. Определение показателей центральной гемодинамики
методом радиокардиографии 90
Коронарография 91
Шунтография 92
2.10. Определение жизнеспособности миокарда в ходе
позитронной эмиссионной томографии с пС-бутиратом
натрия и с 18Р-фтордезоксиглюкозой 92
2.11. Статистическая обработка полученных результатов 94
Глава 3. ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА И НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
(ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) 95
3.1. Динамика структурно-функциональных показателей
сердечно-сосудистой системы у больных ишемической
болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования 95
3.1.1. Клинические исходы аортокоронарного шунтирования
(1,5,10 лет наблюдения) 95
3.1.2. Влияние аортокоронарного шунтирования на течение
сердечной недостаточности у больных ишемической
болезнью сердца высокой степени риска
(1 год наблюдения) 103
Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследования больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование 103
Динамика показателей вариабельности ритма сердца и кардиопульмонального барорефлекса
у больных ишемической болезнью сердца —*
после аортокоронарного шунтирования 110
3.2. Влияние длительной терапии различными фармакологическими
препаратами на структурно-функциональные показатели
и нейрогенные механизмы регуляции кровообращения
у больных ишемической болезнью сердца с сердечной
недостаточностью 114
Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии каптоприлом 115
Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии периндоприлом ., 121
Клиническая характеристика и результаты специальных методов исследований больных ишемической болезнью сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности на фоне терапии лозартаном 127
3.3. Заключение 133
Глава 4. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБ
НОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
СЕРДЦА С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПЕРЕНЕСШИХ
ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА 141
Глава 5. ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ АНЕВРИЗМЭКТОМИИ И НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОГО
КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 4 153
5.1. Динамика структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца
после аневризмэктомии 153
5.1.1. Результаты анализа дооперационного периода больных
ишемической болезнью сердца, перенесших
аневризмэктомию 153
Результаты анализа интраоперационного периода больных ишемической болезнью сердца, перенесших аневризмэктомию 160
Результаты анализа отдаленных последствий аневризм-эктомии у больных ишемической болезнью сердца 163
5.2. Динамика структурно-функциональных показателей
сердечно-сосудистой системы у больных ишемической
болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого
желудочка, получавших консервативную терапию . 174
5.2.1. Влияние длительной терапии карведилолом на клинику,
показатели гемодинамики и нейрогенные механизмы
регуляции кровообращения у больных ишемической
болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого
желудочка 183
5.3. Заключение 198
Глава 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА (СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ)
В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА 206
Динамика структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца через 1 год после стентирования коронарных артерий .. 206
Динамика вариабельности сердечного ритма и чувствительности кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца через 1 год после стентирования коронарных артерий 214
Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 219
ВЫВОДЫ 243
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 246
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 247
-7-СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЛПВП
ЛПНП
ПИАЛЖ
ПМЖВЛКА
РААС
УОЛЖ
лучевая артерия
левый желудочек
левая коронарная артерия
левое предсердие
липопротеиды высокой плотности
липопротеиды низкой плотности
межжелудочковая перегородка
низкочастотный компонент
огибающая ветвь (левой коронарной артерии)
общее периферическое сопротивление
объемная скорость кровотока
объем циркулирующей крови
объем циркулирующей плазмы
постинфарктная аневризма левого желудочка
правая коронарная артерия
передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
прямая реваскуляризация миокарда
позитронная эмиссионная томография
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
радиофармпрепарат
систолическое артериальное давление
сахарный диабет
сердечный индекс
скорость клубочковой фильтрации
синдром малого выброса
сердечная недостаточность
трехсосудистое поражение
ударный индекс
ударный объем левого желудочка
фракция выброса
функциональный класс
фракция укорочения
хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКК - экстракорпоральное кровообращение
ЭПК - эффективный почечный кровоток
ЭПП - эффективный почечный плазмоток
ЭхоКГ - эхокардиография
F-ФДГ - 18Р-фтордезоксиглюкоза
Введение к работе
Одной из центральных проблем современной кардиологии является профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН), осложняющей течение большинства заболеваний сердца и приводящей к значительному ухудшению прогноза как трудоспособности, так и жизни пациентов. Наиболее частой причиной возникновения СН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая приводит к снижению его насосной функции за счет нарушения сократимости миокарда как вследствие гипоперфузии, так и в результате очагового и диффузного кардиосклероза, формирования аневризмы левого желудочка (АЛЖ) [Baireymerr C.N. et al., 1997; Braunwald E. et al., 2000; Fang Z.Y. et al, 2002].
В последнее десятилетие заслуженное признание получили хирургические методы лечения больных ИБС, убедительно доказана их эффективность и благоприятное влияние не только на качество, но и на продолжительность жизни больных, обратную динамику структурно-функциональных изменений сердца [Седов В.М. и соавт., 2002; Halon D. et al., 2000; Chen J., et al., 2000; Gershlick A.H., 2001; Bolooki H. et al., 2003; van Brussel B.L. et al., 2003].
Еще 10-15 лет назад при необходимости реваскуляризации миокарда в арсенале кардиохирургов была одна операция - аортокоронарное шунтирование (АКШ). В последние годы в клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда, что значительно расширило возможности по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным. Наибольшее распространение в настоящее время получили операции коронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики (БКА).
Несмотря на многочисленные проспективные исследования за больными после оперативной реваскуляризации миокарда, проведенные в различных клиниках с целью определения универсальных факторов прогнозирования исхода операции, даже сегодня по многим вопросам существуют разногласия.
К бесспорным преимуществам БКА относятся: малая травматичность, отсутствие анестезиологического пособия, возможность активизации пациента в ранние сроки после вмешательства [Halon D. et al., 2000; Johansen О. et al., 2001; Padilla A.J. et al., 2001; Li C. et al, 2002; Henderson R.A. et al., 2003]. Одной из проблем коронарной ангиопластики является формирование ресте-ноза коронарных артерий после успешного вмешательства [Hannan Е. et al., 1999; Espinola-Klein С. et al., 2000; Gershlick A.H., 2001; Johansen O. et al., 2001; Moliterno D.J. et al., 2003]. Решением проблемы формирования ресте-ноза, отчасти, является внедрение в практику эндоваскулярного протезирования (стентирования) коронарных артерий, значительно улучшающего ближайший и отдаленный прогноз у оперированных больных [Lauritsen A.M. et al., 2000; Li С. et al., 2002; Lowe H.C. et al., 2002].
В большинстве исследований, направленных на изучение эффектов хирургического лечения ИБС в качестве конечных точек анализируются смертность пациентов, частота возникновения возвратной стенокардии, необходимость в повторных реваскуляризациях. Лишь в единичных наблюдениях рассматривается эффективность хирургического лечения ИБС в профилактике возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности у больных высокой степени риска в различные сроки после восстановления кровообращения в дисфункционирующем миокарде. Результаты этих исследований противоречивы [Macdonald P.S. et al., 1999; Nicolini К et al., 1999; Mickle-borough L. et al., 2000; Miller W.L. et al., 2002].
Особого внимания заслуживают больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), осложненный формированием АЛЖ, что встречается у 4-15% больных [Marks С. et al., 1986; Muhlberger V. et al, 1988; Magovern G.J. et al., 1989].
До настоящего времени остается не до конца ясно, как влияет аневриз-мэктомия (АЭ) на гемодинамику, структурно-функциональные показатели миокарда, темпы прогрессирования сердечной недостаточности.
Около 20 лет исследования патофизиологии СН и ее лечения сосредоточены на роли нейрогуморальной активации и ее блокаде. Тем не менее ма-
лоизученным и потому представляющим интерес остается вопрос о прогностической значимости изменений нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада в формирование и прогрессирование СН у больных ИБС после АКШ, аневризмэктомии и эндоваскулярных вмешательств. В этой связи большое значение отводится изучению барорефлекторных механизмов регуляции кровообращения и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).
Представляет интерес изучение динамики ВРС и величины кардио-пульмонального барорефлекса (КПБР), взаимосвязь этих показателей с функциональным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, а также после длительного лечения современными фармакологическими препаратами.
Наибольший интерес в связи с этим представляет изучение эффектов нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ), Р-адреноблокаторов (ББ) и антагонистов I типа рецепторов ангиотензина II (APAI).
Таким образом, анализ результатов хирургического и терапевтического лечения больных ИБС высокой степени риска является чрезвычайно важным как для профилактики, так и для терапии СН.
Все вышеизложенное и послужило основой для выполнения данного исследования.
Цель исследования.
Выявить факторы, влияющие на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности, и оценить эффективность хирургических и терапевтических методов лечения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические исходы, состояние гемодинамики, структурно-функциональные параметры миокарда и вегетативную регуляцию кровообра-
щения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда и/или аневризмэкто-мию.
Изучить прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью при проведении хирургической реваскуляризации миокарда. Определить связь между изменением перфузии миокарда и его вегетативной регуляцией.
Изучить влияние длительной медикаментозной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов к ан-гиотензину II и Р-адреноблокаторами на клинические и гемодинамические параметры, структурно-функциональное состояние сердца и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью.
Проанализировать эффективность реваскуляризации миокарда и/или аневризмэктомии с последующей фармакотерапией в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска в сопоставлении с консервативной терапией.
Выявить факторы, позволяющие прогнозировать возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при хирургических и терапевтических методах лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оперативная реваскуляризация миокарда и/или аневризмэктомия в большей степени, чем консервативная терапия, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска. Наибольший эффект хирургического лечения, как правило, отмечается при исходно более значимом снижении сократительной способности жизнеспособного миокарда и более тяжелой сердечной недостаточности.
Нарушение вегетативной регуляции кровообращения у больных ишемическои болезнью сердца высокой степени риска является ранним показателем прогрессирования сердечной недостаточности и/или низкой эффективности проводимой терапии.
Эффективная реваскуляризация миокарда, в большей степени эндо-васкулярная, приводит к улучшению состояния вегетативной регуляции кровообращения на фоне положительных изменений клинико-гемодинамичес-ких показателей.
На формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемическои болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в более ранние сроки после операции наибольшее влияние оказывают предоперационные и интраоперационные факторы. В отдаленные сроки после операции большее значение приобретают полнота реваскуляризации миокарда и проходимость шунтов.
Медикаментозное лечение больных ишемическои болезнью сердца с сердечной недостаточностью более эффективно при менее выраженных структурно-функциональных изменениях сердца. Терапия антагонистами рецепторов к ангиотензину II при сопоставимом клиническом эффекте с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не способствует восстановлению вегетативной регуляции сердца. Длительная терапия (З-адреноблока-торами не только улучшает клинико-гемодинамические параметры, но и сопровождается восстановлением модулирующей способности автономной нервной системы.
Научная новизна.
Показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда обеспечивает замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемическои болезнью сердца в большей степени, чем только медикаментозная терапия. Установлено, что снижение сократительной способности миокарда может быть устранено восстановлением кровоснабжения ишемизированного
миокарда, при этом условии исходно низкая фракция выброса и высокий функциональный класс сердечной недостаточности перестают быть факторами риска неблагоприятного прогноза.
Доказано, что прямая реваскуляризация миокарда, особенно правой коронарной артерии, приводит к восстановлению чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и улучшению автономного баланса сердца. При этом показано, что наибольшее улучшение вегетативной регуляции обеспечивается при проведении эндоваскулярной реваскуляризации..
Выявлено, что восстановление барорефлекторной регуляции связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма миокарда.
Продемонстрировано, что (3-адреноблокаторы замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. При этом наблюдается улучшение показателей вегетативной регуляции сердца.
Выявлено, что длительная терапия антагонистами рецепторов к ангио-тензину II в сравнении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с сердечной недостаточностью не оказывает положительного влияния на вегетативную регуляцию сердца.
Практическая значимость.
Установлено, что реваскуляризация миокарда является эффективным методом профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что использование внутренней грудной артерии (ВГА) и полная реваскуляризация замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных после оперативного лечения.
У больных с низкой фракцией выброса и тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности обоснована целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования течения сердечной недостаточности
после реваскуляризации. Продемонстрировано, что лечение сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента имеет преимущества по сравнению с антагонистами рецепторов к ангиотензину II, особенно в отношении влияния на вегетативную регуляцию сердца.
Продемонстрировано, что терапия карведилолом улучшает клиническое течение сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности.
Показано, что хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца, в противоположность консервативным, наиболее эффективны в профилактике и лечении сердечной недостаточности при исходно более выраженных нарушениях функции и геометрии сердца.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на 1-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (1996), научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), юбилейной конференции "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции кардиологов, посвященной проблеме внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), на заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (1998), Российской научно-практической конференции "Патогенез и лечение сердечной недостаточности" (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности" (Москва, 2003).
По результатам диссертации опубликовано 37 работ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделения сердечно-сосудистой хирургии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кардиологического консультативно-диагностического центра кафедры факультетской терапии, в лечебный процесс поликлиники №31.
